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In seiner diesjährigen Bundesmitgliederversammlung hat das FORUM FREIHEITLICHE MEDIZIN seine zehn Thesen zur Ausgestaltung des Gesundheitswesens in Deutschland nochmals bekräftigt.

Wie der Bundesvorsitzende Dr. med. S. Z. Ikonomidis, unmittelbar nach der Bundesversammlung erklärt hat ist das F.F.M. nach wie vor der Überzeugung, daß nur ein freiheitliches Gesundheitswesen auch effektiv sein kann. Das F.F.M. legt einen ganz besonderen Akzent auf die Aufklärung und Wiederherstellung der Mündigkeit der Versicherten und auf eine echte Partnerschaft zwischen Therapeut und Kranken. In diesem Zusammenhang betrachtet das F.F.M. das Arzt-Patienten Verhältnis als ein unantastbares Gut. Der Vorsorge mißt das F.F.M. eine sehr große Bedeutung bei, weil die Vorsorge der Vorbeugung von Krankheit und somit auch der damit verbunden Kosten dient. Die Kostenerstattung als Alternative zu dem derzeitigen Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland bleibt ein zentrales Anliegen des F.F.M., weil nur die Kostenerstattung die Versicherten zum Mitdenken, Mitrechnen, Mitkontrollieren und somit zum Sparen bewegen kann. Der weiteren Einmischung des Staates in das Gesundheitswesen des Landes, in welcher Form auch immer, erteilt das F.F.M. eine unmißverständliche Absage. Die Pauschalierung und die Budgetierung der Arzthonorare lehnt das F.F.M. absolut ab, weil sie eine staatliche Einmischung und somit eine Enteignung der Heilberufler bedeutet und die notwendige Transparenz verhindert. Deswegen verlangt das F.F.M. , daß die Rechnung über die Behandlung auf den Tisch muß! Das F.F.M. beansprucht für sich den größten Teil des Erfolges für die bisherige Wahrung des Arztgeheimnisses im Lande nicht zuletzt durch die Annullierung der sog. ICD 10 Liste. In der Erhaltung der Freiberuflichkeit der Ärzte sieht das F.F.M. die beste Garantie für ein gesundes Gesundheitswesen und für die Gesundheitsfürsorge im Lande.

Das F.F.M. bemüht sich derzeit um die Aufklärung weiter Kreise der Bevölkerung durch Veröffentlichungen über die mit dem Gesundheitswesen zusammenhängenden Thematik.

München, den 18.10.1998

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Der Mitos der Ariadne für die Gesundheitspolitiker heißt Privatisierung

Die Nachrichten überschlagen sich wie aus dem Brüsseler NATO-Hauptquartier. Nicht nur gemordet wird auf dieser Welt sondern auch mit einer annähernd ähnlichen High-Tech-Präzision Gesundheit gepflegt, die Lebenserwartung verlängert und die Lebensqualität ve rbessert. Es mag paradox klingen aber es ist wahr. Das, was die Mediziner zu erhalten lernen und sich dabei keine Opfer scheuen dürfen, lernen andere spielend leicht per Knopfdruck en masse zu vernichten! Komische Welt! Wie auch immer, ob MAI oder WAI(Wüte nde-Air-open-rodeo-Spiele zur Endlösung der Serbischen Frage durch die Internationale Staatengemeinschaft!) die Bio-Industrie schließt sich zunehmend zu größeren, immerwährend gewinnbringenderen Konsortien, die medizinisch-pharmakologische und die elektr omedizinische Forschung vermelden alltäglich ihre bahnbrechenden Errungenschaften, wo nicht nur das Klonen des homo sapiens sondern, und vor allem dies, der Eingriff in die Erbmasse zur Abwehr von hereditären Erkrankungen nur noch eine Frage der Zeit und nur noch kurzer Zeit zu sein scheint. Billiarden werden weltweit für die Gesundheit der Menschheit ausgegeben und die Tendenz des Geschäfts ist steigend. Die Europäische Union wächst und gedeiht, nicht zuletzt aufgrund der Abwertung der an der Währungsunio n beteiligten National-Währungen und des daraus resultierten erneuten Exportschubes. Ein wesentliches Förderelement für die EU-Wirtschaft haben die Brüsseler Richter voriges Jahr mit ihrem sensationellen Urteil zum freien Verkehr von Dienstleistungen auch aus dem Gesundheitsmarkt hinzugefügt. Nationale Gängelung darf es nicht mehr geben! Jeder darf sich medizinisch versorgen lassen, in welchem EU-Land er auch will. Ob die Richter des EuGH tatsächlich der Reichweite ihres salomonischen Spruches bewußt gewese n waren? Die Reaktion des damals amtierenden deutschen Gesundheitsministers ließ nicht lange auf sich warten und erinnerte an Struwel-Peter...... Man könnte damals zur Entschuldigung anführen, der Minister wurde überrascht und somit überfordert, so daß er keine besonnene, ruhige und konstruktive Antwort wüßte! Daß ein Jahr später aber eine neu gewählte deutsche Regierung sich weiterhin wie ein verzogenes, ahnungsloses Kleinkind verhält und mit dem gleichen Instrumentarium aller bis dato da gewesenen Regierungen das immer größer und brisanter werdende Problem Gesundheitswesen angeht gibt in Fachkreisen nicht nur sehr zu denken sondern auch jeden Anlaß zu Sorge. Vorschaltgesetz (richtiger Wahlversprecheneinlösungsgesetz) ohne jegliche Mitwirkung der im Gesundheitswesen Beteiligten Ende 1998 verabschiedet und Reform 2000(!) nur in der ministeriellen Küche heiß gekocht nach einer fast verachtenden Art gegenüber den Leistungsanbietern zeugen nur noch von einer Fabrikation des ideologischen Wahnsinns. Kein einziger Beamte im BMG und kein Mitglied der Bundesregierung will auch nur annähern d aus den Erfahrungen der letzten dreißig Jahre lernen. Diese lehren uns eine unmißverständliche Sprache: Ob eine Sozialiberale Koalition unter Willy Brand und später unter Helmut Schmidt oder eine Christlich-Liberale Bundesregierung unter Helmut Kohl, ob ein BMG Ehrenberg, Blüm oder Seehofer, ob die „Reformen“ in Konsens oder nicht vom BT gebilligt worden sind eins steht einwandfrei fest: KEINE REFORM DER LETZTEN DREIßIG JAHRE HAT FRÜCHTE GETRAGEN, so daß immer wieder neue „Reformen“ nötig werden um das gesetzte Klassenziel der Lohnnebenkostenstabilität zu erreichen. Diese Reformen kommen sogar so schnell, daß alle Beteiligten kaum die Zeit haben Ihr Handeln den gesetzlichen Vorgaben anzupassen. Es wäre müßig darüber nachzudenken, was eigentlich alle diese Menschen daran hindert, Zweifel ob der Richtigkeit ihrer Arbeit zu verspühren. Vielleicht sollten sie e ine Antwort darauf doch versuchen.

Wenn die bisherigen „Reformen“ nicht gegriffen haben und die Zeichen in der Szene auf Sturm stehen, so dürfte es die Verantwortlichen doch nicht nur bedenklich stimmen sondern alarmieren. Die Suche nach der Ursache für die Misere auch bei dem Gesetzgeber, so unbequem dies sein mag, ist überfällig. Das einfachste Vorgehen wäre zu prüfen, was alle diese „Reförmchen“ miteinander gemeinsam haben und was unterscheidet sie von Reformen in anderen Branchen des Wirtschaftslebens, welche ja gute Ergebnisse brach ten, denn es ist klar, daß vorwiegend die Gemeinsamkeiten der „Reformen“ für die Mißerfolge schuldig sind.

Die größte Gemeinsamkeit aller in den letzten dreißig Jahren gestarteten Versuche die GKV zu sanieren ist die staatliche Verwaltung der Krankenversicherungsbeiträge in einem zunächst demokratisch anmutenden da angeblich verwalteten Vertragspartnersystem be stehend aus Körperschaften des Öffentlichen Rechtes der Krankenversicherten und der Leistungsanbieter. Ohne in dieses Thema weiter zu vertiefen blicken wir mal auf andere Bereiche des Geschehens im Lande, welche in den letzten Jahren reformiert worden sin d. So hat man trotz massivem Widerstand der Gewerkschaften z.B. die Deutsche Bundespost oder die Deutsche Bundesbahn und weitere staatliche Unternehmungen oder gar das Bankwesen reformiert. Was haben nun alle diese im großen und ganzen gelungenen Reform en gemeinsam? Die wichtigste Gemeinsamkeit ist hier die Überführung der Betriebe von der staatlichen Trägerschaft in den privaten Besitz, also die Privatisierung.

Vor diesem Szenario bleibt den Politikern keine andere Wahl übrig als auch im Gesundheitswesen auf die private Verantwortung zurückzugreifen! Für die Ergebnisse einer solchen Reform werden die Versicherten sehr dankbar sein, weil sie zum ersten Mal zu dem Genuß kommen werden als wirkliche Kunden und Beitragszahler zur Kenntnis genommen zu werden. Diesen Vorschlag wird die Politik nie von der Funktionären hören, denn wer gräbt das eigene Grab aus? Nicht zuletzt deshalb muß die Politik mit diesem Unwesen und diesem Unsystem aufräumen. MUT IST GEFRAGT! Die Wahl lautet INNOVATION ODER MANGELVERWALTUNG! Ich erinnere hier an einem von Herrn Rudolf Dreßler, MdB 1995 in Gummersbach geschilderten gelungenen Beispiel von Privatisierung. Er versicherte uns damals, daß seit dem das Städtische Krankenhaus seines Wahlkreises in Wuppertal privatisiert worden i st nur noch schwarze Zahlen schreibt!

Man braucht nicht die Politik für den Fall zu warnen, daß sie sich noch viel Zeit mit wahren Reformen läßt. Der Preis dafür würde sehr, sehr teuer ausfallen. Eine exorbitante Zunahme der GKV-Defizite und eine noch nicht da gewesene Zunahme der Arbeitslosi gkeit im Gesundheitswesen wären die Folgen. Das Labyrinth würde größer und größer- Demographie und medizinischer Fortschritt wichtigste Gründe dafür- und als Sieger daraus hervorgehen könnte nur die Bundesregierung, wenn sie geschichtlich klug vorginge und das Problem der Marktreguliereung überließe, denn der Mitos der Ariadne heißt hier Privatisierung! Dann könnte der Gesetzgeber mit Recht von einem Jahrhundertwerk sprechen. Daß Hilfsbedürftige unsere Solidarität weiterhin genießen würden bleibt unbestritt en aber ebenfalls unbestritten bliebe, daß Eigenverantwortung und Innovation zu neuen Höhenflüge verholfen werden.

s.z.i.

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Wortmeldung vor der Versammlung des Bündnisses für Gesundheit Bayern am 25.10.2000 in der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns, Fallstraße 34

Lieber Herr Kollege Löffler,

Lieber Herr Kollege Wittek,

Sehr geehrte Damen und Herren,

Man sagt der Teufel steckt im Detail und man muss natürlich über Details sprechen. Dabei darf man sich aber den Blick für den großen Zusammenhang nicht versperren lassen und

dieser ist die Systemfrage!

Ich weiß nicht, ob es ein Fehler oder eine Absicht solche Aktionen ist aber wir schaffen es so auf keinen Fall diesen Zusammenhang zu der Politik rüber zu bringen. Die Erbsenzählerei versperrt den Blick und vergeudet die Kräfte!

Wir alle leben und arbeiten in einem System, welches marode, undemokratisch und nicht kohärent ist. Dies kann ich Ihnen beweisen!

Marode ist das System, weil es zahlungsunfähig ist und es bleibt trotzdem erhalten, weil es uns bestiehlt(mich Quartal für Quartal um 1/3 meiner Arbeit) und betrügt, indem es uns mit einer Betrugswährung bezahlt(ein einmaliger Vorgang nicht nur in Europa sondern überhaupt in der Welt).

Undemokratisch ist das System, weil es eine Disparität der Selbstverwaltung in Kauf nimmt

Und so eine demokratische Selbstverwaltung vortäuscht, die ja keine ist, denn wir Ärzte zwar unsere Selbstverwaltung alle vier Jahre wählen aber die Versicherten wählen sie nicht aufgrund der sog. Friedenswahl-Klausel in der Sozialwahlordnung! Hier in Bayern ist immer noch seit nun mehr zwei Jahren ein Prozess bei dem LSG anhängig, der somit praktisch ad acta gelegt worden ist und welcher von einer Freien Kandidatenliste angestrengt wird, die von dem AOK –Wahlausschuss niedergeschmettert worden ist.

Dieses System ist undemokratisch, weil es die Rechte der Versicherten ad absurdum führt! Die Versicherten , also die Beitragszahler, haben nichts zu entscheiden und nichts zu bestimmen!

Es ist undemokratisch , weil es auch die Grundrechte der Systemtragenden missachtet, in dem es mit Hilfe unserer eigenen Körperschaften, derer Strukturen auf die Ermächtigungsgesetze von 1933 zurückgehen, unterjocht! Es gibt Staatsrechtler im Lande, die hier einen massiven Verstoß gegen Art 9/3 GG erkennen und deshalb sowohl das SGB V wie

Auch das Gebaren der Körperschaften für verfassungswidrig erachten!

Das System ist aber auch nicht kohärent sondern verworren!

Dies liegt im Kompetenzwirrwarr zwischen Bund und Ländern, welcher ja z.B. dazu führt dass die Länder überflüssige Bettenkapazitäten installieren, wofür die in der Zuständigkeit des Bundes agierende GKV aufkommen muss. In einer Veranstaltung der TKK vor Jahren berichtete Herr Sitzmann, vormaliger Vorsitzender des AOK-Bundesverbandes, in Bayern wären 10.000 überflüssige Betten vorhanden. Hochgerechnet auf die Bundesebene macht es einen Betrag von ca. 15 Md p.a. aus, denn Sie alle wissen bestimmt, dass für leerstehende Krhs-Betten 75% des Pflegesatzes von der GKV bezahlt werden(Vorhaltekosten in Anlehnung an ähnliche Regelungen für das Rettungswesen).

Wir dürfen also vor lauten Bäumen den Wald nicht aus dem Blick verlieren und von der Politik verlangen ihre demokratische Schuldigkeit zu machen und manche „heilige Kuh“ zu schlachten bevor es zu spät ist! Solange die Politik dies nicht tut und Privatheit, Öffentlichkeit und Staatlichkeit nicht strikt von einander zu trennen lernt wird sich der Trend zu Rationierung, sozial verträglichen Selektion und Zweiklassenmedizin fortsetzen!

Dr.Ikonomidis

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PRESSEERKLÄRUNG 2000

Die diesjährige Bundesversammlung des F.F.M. e.V. hat am Samstag, den 14.10.2000 in München folgende Resolution verabschiedet.

In einem europäisierten und globalisierten Gesundheitsmarkt kann die hochqualitative medizinische Versorgung der Bevölkerung nur durch tiefe Einschnitte in das bisherige Regelwerk des deutschen Gesundheitswesens sichergestellt werden.

Dem nutzlosen Mosaik der Reformen muss ein mutiger, kräftiger und für viele schmerzlicher Befreiungsschlag folgen, welcher die Rechte des Beitragszahlers wiederherstellt, eine Grundversorgung für ausnahmslos alle Bürger, ob Arbeitnehmer oder nicht und ob arm oder nicht garantiert und die vom Art. 9/3 Grundgesetz in Aussicht gestellten Grundrechte der Heilberufler respektiert.

Das F.F.M. fordert:

1. Der Beitragszahler muss als wahrer Kunde absolut frei seine Gesundheitsbelange wahrnehmen und nur zur Krankenversicherung verpflichtet werden. Er muss in seiner Kontrollfunktion etabliert werden, die Rechnung sehen, selbst prüfen und begleichen!

2. Für die Minderbemittelten muss der Staat, d.h. die Solidargemeinschaft aller Bürger aufkommen.

3. Allerlei Reglementierungen und vor allem die unsinnige Kopplung der Gesamtausgaben im Gesundheitswesen an das Volkseinkommen und die Budgetierung müssen aufgehoben werden.

4. Der Staat muss sich aus dem Gesundheitswesen stufenweise zurücknehmen und der sozialen Marktwirtschaft auch in diesem Bereich des Lebens Freiräume verschaffen, damit wir den internationalen Anschluss nicht verpassen.

5. Die Kompetenzen zwischen Bund und Ländern müssen im Gesundheitssektor neu und so verteilt werden, dass dem Wildwuchs und den Absurditäten der Vergangenheit der Boden entzogen wird(Krankenhausplanung).

6. Das Erkrankungsrisiko der Versicherten darf keinen Tag länger auf den Schultern der Heilberufler lasten sondern dorthin verlagert werden, wo es auch hingehört, nämlich zu den Versicherern.

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Brief an Herrn Dr. Wittek

Sehr geehrter Herr Vorsitzender,

lieber Herr Kollege Wittek,

ich möchte vor der formellen Beendigung unserer Kooperation als Vertreter der Bayerischen Kassenärzte nicht versäumen, Ihnen bei allen Differenzen in der Betrachtungsweise der Dinge und bei allen Unterschieden in der Einschätzung der Situation des GKV- bzw KV- Wesens in Deutschland, meine Bewunderung und meine Hochachtung für Ihre ernste und kompetente Arbeit der vergangenen Jahre ausgesprochen zu haben. Ich habe schon in der Schule gelernt: Fehler machen nur diejenigen nicht, die ja gar nichts tun! Sie haben sehr viel geleistet und damit verbunden auch Fehler gemacht.... Ich natürlich auch..... Wissen Sie noch? Sie hatten einmal aus dem Podium Herrn Kollegen Blum gesagt, wir hätten von einander und aus den Fehlern gelernt! Hoffentlich lernen wir auch in der Zukunft daraus! Dieses Ziel verfolgen meine nachstehenden Zeilen.

Einen Fehler haben Sie am 25.11.2000 mit Ihrer Antwort auf meine Wortmeldung vollzogen. Sie sagten, ich hätte während der Jahre unserer Zusammenarbeit viele Anregungen vorgebracht aber....... wir lebten in einem Rechtsstaat.......! Mich stört Ihr Petitum als solches nicht. Sie können es so oft Sie wollen in den Raum stellen! Denn dies ist offensichtlich Ihre politische Überzeugung. Im unmittelbaren Zusammenhang jedoch mit meinen vielen „Anregungen“ vorgebracht enthält diese Formulierung eine Unterstellung und sie hat mich sehr betroffen gemacht, weil ich der Auffassung bin, daß ich weder verbal noch tatenmäßig in meinem politischen Wirken gegen den Rechtsstaat agiert hätte! Sie haben mir somit eigentlich, wenn man sich das richtig überlegt, einen sehr schweren Vorwurf gemacht und ich darf darüber nicht schweigen. Ich darf hier meine Sensibilität für so wichtige Inhalte, wie z.B. Demokratie, Freiheit, Rechtsstaatlichkeit, wahre Kollegialität, Solidarität u.s.w. nicht unterdrücken, eine Sensibilität, welche im Trubel der meist zur Bewältigung des uns auferlegten Mangels in der Sache sehr kontrovers ausgetragenen Meinungsverschiedenheiten in der VV derart hoffnungslos verloren gegangen ist, daß sich der KVB-Vorstand 1999 sogar eine Anleihe bei unserem Ministerpräsidenten in Form eines Leitantrags an die VV vorgenommen hat. Sie kennen ja den Inhalt dieser Resolution, welcher leider um viele Jahre zu spät formuliert worden ist und welchen das F.F.M. Seit gut zehn Jahren propagiert, denn die Rechte der Kranken und der Heilberufler existierten prinzipiell auch im Jahre 1992...... und auch lange davor! Die Freiheit des Arztes ist auch die Freiheit des Patienten sagte Herr Stoiber am 6.10.1999 anläßlich der KVB-Feier zum 50jährigen Bestehen der KVB. Wir sagen und schreiben seit 10 Jahren von dem Grundrecht des Patienten sich von einem freien Arzt behandeln zu lassen!

Ich möchte Sie diesbezüglich an meine Wortmeldung auf der diesjährigen Veranstaltung des Bündnisses für Gesundheit in Bayern am 25.10.00 erinnern. Erbsenzählerei und Jammerei der gesamten Aktion wurde von mir mutig mit dem begegnet, was eigentlich Sache ist. Sie können sich, wenn Sie wollen, den Mitschnitt von Ihrer Strategie-Abteilung kommen lassen. Sinngemäß habe ich vorgetragen:

Das GKV-System ist marode, es ist einfach pleite, weil es erst durch eine Honorar-Budgetierung, sprich nur durch eine Teilbegleichung der Rechnung am Leben bleibt! Was jedem Schuldner passiert, welcher seine Rechnungen auf Dauer nur zum Teil begleicht, wissen Sie schon. Die Tatsache, daß dieser Zustand auf einen parlamentarischen Beschluß zurückgeht, vermag weder an der Substanz noch an der rechtlichen noch an der praktischen Bedeutung dieses Sachverhaltes etwas zu ändern! Über die Arroganz der Macht, über Populismus und über Machtmißbrauch, nicht nur durch Minister und Bundeskanzler, sondern auch durch Parlamente, brauche ich Ihnen nicht schreiben! Deswegen geben sich alle demokratischen Staaten dieser Welt bei ihrer Gründung zunächst einmal eine rechtliche Meßlatte, das Grundgesetz. Das bundesrepublikanische Grundgesetz kennt bekanntlich nur die Zwangsarbeit als gerichtlich angeordnete Freiheitsentziehung(§ 12, III GG). Von unbezahlter Arbeit ist im GG nicht die Rede. Im Gegenteil besagt das GG „Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden......“(§ 12, II GG)! Ist es etwa etwas anderes als der Sachbestand des § 12, II bei der Kassenärzten der Fall? Ist es nicht ein Zwang zu einer bestimmten Arbeit, weil der Kassenarzt doch keine andere Wahl hat als in dem monopolisierten Arbeitsmarkt zu bleiben? Was soll er denn sonst tun? Man kann es drehen wie man will. Der massive Verfassungsverstoß bleibt und die Schuld derjenigen unter uns KV-Vertretern, welche diese Verfassungswidrigkeit nicht beim Namen nennen, ist groß und unentschuldbar! Nicht vergessen: kein Grundgesetz der Welt läßt zu, daß es per Gesetz ad absurdum geführt wird. Deshalb greift der aus dem § 12, I GG oft zitierte Satz „Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden“ nicht bei der Rechtfertigung der legislativ begangenen massiven Verstößen gegen die Verfassung und deswegen spricht man von der Verfassungskonformität der Gesetze. Gesetze, welche durch eine „Überregelung“ der Berufsausübung das Grundrecht auf einen Beruf etc derart einschränken, daß der ursprünglich erlernte Beruf nur unter Hinnahme von erheblichen ideellen und materiellen Verlusten ausgeübt werden kann sind verfassungswidrig und verstoßen darüber hinaus gegen das geltende Völkerrecht, welches dem Bundesrecht vorgeht! Wenn ein Staat die körperschaftliche Organisation eines Berufstandes erzwingt, um mit Hilfe der ihm gegenüber weisungsgebundenen Körperschaft d. ö. R. die mit § 9, III GG garantierten Rechte des Berufsstandes zu unterlaufen handelt er verfassungswidrig und alle diesbezüglichen Abreden, Maßnahmen et c sind nichtig! Der Staat kann sich nicht auf einen etwaigen verfassungswidrigen Willen einer Standesvertretung berufen und verfassungswidrige Vereinbarungen, Gesetze, Verordnungen, Satzungen von Körperschaften d. ö. R. et c zulassen, denn er hat das GG zu verteidigen(s. Eid der Minister).

Wenn Sie nun behaupten würden, ich agierte damit gegen den Rechtsstaat, weil ich meine und, als deren Vertreter, die Grundrechte meiner niedergelassenen Kollegen einfordere, so begeben Sie sich auf ein sehr gefährliches Terrain! Sie würden nämlich die Existenz dieses Staates gefährden, in dem Sie weitere Grundrechte in Frage stellen, so z.B. das der freien Meinungsäußerung(§ 5 GG) und Sie würden die Erfüllung meiner Pflicht-übrigens Pflicht eines jeden politisch tätigen Menschen im Lande-verhindern, mich bei der Ausübung meines Amtes nur gegenüber meinem Gewissen verantwortlich zu fühlen sowie an der Fortentwicklung der Demokratie und somit des Rechtsstaates in Deutschland weiter zu arbeiten! Noch nicht aber genug. Die deutsche Verfassung verbietet ausdrücklich im § 3, III im Zuge des Vollzuges der Grundrechte auf Gleichheit und Gleichberechtigung jegliche Differenzierung, die auf Geschlecht, Abstammung, Rasse, Sprache, Heimat und Herkunft, Glauben, religiöse und politische Anschauungen zurückgehen. In weitester Interpretation dieses Artikels darf der Staat keinen Berufsstand und keine Person ausnehmen, d.h. keinen Berufsstand ungleich zu den anderen Berufen, nachteilig oder vorteilig behandeln! Mit einfachen Worten: die Benachteiligung der Ärzte, wie sie sich aus dem SGB ergibt ist von der Verfassung nicht gedeckt sondern willkürlich und somit verfassungswidrig! Bei dieser Auffassung weiß ich mich durchaus in guter Gesellschaft und stehe nicht einsam in der Wüste!

Das GKV-System ist äußerst undemokratisch geworden! Auch wenn man Ihnen die Kenntnis dieses Tatbestandes unterstellen dürfte, sei mir trotzdem erlaubt an ein sehr wichtiges Faktum zu erinnern, welches kennzeichnend für die zwischenzeitlich eingetretene Perversion des Demokratieverständnisses ist- Herr Prof. Dr. Scheuch nennt es, nach Max Weber, Versteinerung der Institutionen. Die Institutionen haben es nicht nötig das Ohr dem Souverän zu neigen. Weil der Souverän nicht oft genug und nicht auf allen Entscheidungsebenen sein Souveränitätsrecht ausüben darf! Er darf kaum etwas mitentscheiden! Die Sozialwahl und die somit vorgesehene Paritätische Selbstverwaltung in der GKV finden nicht statt, weil sie einfach nicht gewollt sind. Sie sind als solche unangenehm! Sie haben somit, als Repräsentant der bayerischen Kassenärzte, nicht mit gleichberechtigten Partnern Honorarverhandlungen zu führen sondern mit gleichzeitig mehreren um vieles längeren und mächtigeren Armen des Staates als die KV zu tun! Die jüngsten Beispiele aus Bayern beweisen die Richtigkeit meiner Behauptung! Seit länger als zwei Jahren ist ein einschlägiges mit der Sozialwahl zusammenhängendes Eilverfahren bei dem Landessozialgericht anhängig. Die gebotene Eile ergibt sich schon aus der eigentlichen Sache. Selbst der Bundeswahlleiter hat sich in Anerkennung der Bedeutung dieser Angelegenheit zu diesem Prozeß beiladen lassen! Keiner im Lande der Bayern scheint jedoch das geringste Interesse daran zu haben, einen Gerichtsbeschluß in dieser Sache herbeizuführen. Man kann sich des Eindruckes nicht erwehren, die Fortführung dieses Verfahrens sei unerwünscht!

Ihre Verhandlungspartner stellen sich einfach stur und zahlen nicht. Sie rufen das Schiedsamt an... mit den bekannten Folgen.... Einer meiner aller ersten Anträge in der KVB -VV betraf die Erstattung von Kosten für Injektionen benötigten Einmalartikel.... Die Vertragspartner wehren sich..... meldeten Sie damals vor der VV und was machen denn Sie als KV? Sie tun nichts oder besser gesagt, sie lassen nicht nur zu, daß die Kassen uns weniger Honorar zahlen sondern darüber hinaus, daß sie uns zusätzlich Geld aus der Tasche zur Zahlung der Einmalartikel ziehen! Sie machen alles dafür, um Ihre Kassenärzte bei der Stange zu halten und die ..... Sicherstellung nicht zu gefährden. Welche Sicherstellung eigentlich? Die der Diätenzahlung der Abgeordneten, die der Ministergehälter oder die der Aufwandsentschädigung doppelt so vieler AOK- Vorständler als die AOK-Satzung vorsieht? Denn für die Sicherstellung der Patientenversorgung kommen doch die „eselmäßig dressierten“ Kassenärzte selbstverständlich auf, auch wenn dieser Auftrag der Sicherstellung spätestens seit der Verabschiedung der dreiseitigen Verträge(Kassen-Kassenärzte-Krankenhäuser) nur noch zu einem Drittel bei der KV lastet!

Das System, in wessen Erhaltung Sie so viele, wertvolle Jahre Ihres Lebens investiert haben, ist auch inkohärent, also ein Blödsinn! Es stellt ein Kompetenzen-Wirrwarr dar, welches seinesgleichen sucht, nach dem Motto in trüben Gewässern wird ein leichter Fang gemacht! Ein Beispiel verdeutlicht diesen Unfug: die Krankenhausplanung sei der Länderkompetenz zugeordnet(Staatsvertrag, wie schön). Ergebnis für die GKV? Eine Halde von ca. 200000 leer stehenden Krankenhausbetten bundesweit(geschätzt durch Herrn Sitzmann). Ich wage es nicht diese Kostenrechnung für die GKV aufzustellen.

Ich kann durchaus weitere Bausteine für diesen von uns allen Demokraten gewollten und in Arbeit genommenen Rechtsstaat liefern, welche mich im Laufe meines Werdeganges beschäftigt haben, wie z.B. die Problematik der staatlichen Monopolbildung, die trotz vielen Privatisierungsbemühungen weiterhin nach Belieben betrieben wird. Um ein solches Monopol handelt es sich eigentlich auch bei der GKV. Oder denken Sie bitte an den Machtmißbrauch bei der Ausgestaltung und dem Erlaß der GOÄ per ministerielle Verordnung durch eben den größten Einkäufer von privatärztlichen Leistungen! Für mich gibt es keinen plausiblen Grund dafür, daß meine Rechnungen an staatliche Kostenträger nur den einfachen Satz enthalten dürfen. Für welchen anderen freien Beruf gelten solche Regelungen? Gewährt Ihnen als Arzt unser Staat irgendwelche Rabatte in irgendwelchem Bereich? In einem Land, wo die Existenz mancher Institutionen auf die Ermächtigungsgesetze von 1933 zurückgeht, muß man den Mut und die Sensibilität besitzen in gewissenhafter Pflichterfüllung gegenüber der Geschichte und der Nachkommenschaft den Finger auf die Wunde zu legen und endlich einen Schlußstrich unter die monströse Vergangenheit zu ziehen. Für die Verteidigung auch Ihrer Grundrechte als Arzt kämpfen wir F.F.M. - ler seit 1992 formell und seit den sechziger Jahren informell(Freie-Ärzte-Bewegung)! Abgetan, belächelt, und nicht selten als Illusionisten und Fundis bezeichnet machen wir trotzdem unter größter Anstrengung weiter! Wie ist es mit Ihnen? Für welchen Weg entscheiden Sie an dieser Kreuzung Ihres Lebens? Gott gebe Ihnen Kraft und Erleuchtung.

In Ihrem Wunsch, in einem Rechtsstaat zu leben, gehe ich mit Ihnen konform aber der Illusion, wir lebten in einem solchen, möchte ich nicht verfallen. Meine Vorstellungen von Menschenrechten und vor allem von der Freiheit der Bürger in einer Demokratie hindern mich daran, Rechtsstaatlichkeit hier und heute zu erkennen. Wir sind sehr weit davon entfernt und meine größte Sorge gilt der Mammutisierung der europäischen Institutionen und dem damit verbundenen Verlust des Überblicks für die Verantwortlichen! Das Volk hat ohnehin schon lange den Faden verloren! Es hat Angst vor der BSE-Seuche zu Recht, die meiste Angst dürfte es aber haben vor den Bürokraten und den sie schützenden Politikern! Möge die europäische Menschenrechtscharta nicht von Politikern sondern von den Völkern Europas verabschiedet werden, denn sonst vermag ich keine gute Prognose für das europäische Haus zu wagen.

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen, Ihrer Familie und Ihren MitarbeiterInnen frohe Feiertage, ein segenreiches Neues Jahr 2001 und die Erfüllung aller Ihrer Wünsche.

In kollegialer Verbundenheit

Ihr

P. S.: Von diesem Schreiben erhalten die namentlich darin erwähnten Personen eine Kopie.

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BUNDESVERSAMMLUNG DES F.F.M. e.V. 2001

Am 20.10.2001 hat die alljährliche Bundesversammlung des F.F.M. e.V. im Münchner Intercityhotel stattgefunden.

Während der Vormittagssitzung hörte die Versammlung die Referate der Abgeordneten des DBT Herren Wolfgang Zöller(CDU-CSU-Fraktion im Deutschen BT) und Detlef Parr(F.D.P.- Fraktion im Deutschen BT) zur Gesundheitspolitik ihrer Parteien und diskutierte mit den Abgeordneten.

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Treffen der VBV vom 22. bis 23. März 2002 (Arzt-Patienten-Verhältnis)

Inhalt:

Zukunft des Gesundheitswesens Eckpunkte zur Neustrukturierung des Gesundheitswesens – Reformkonzept der Zahnärzteschaft

Der Patient – Mittelpunkt eines reformierten Gesundheitssystems

Geld, Markt und Gesundheitswesen

Zukunft einer wichtigen Partnerschaft

Partnerschaft und Gesundheit – ein grundlegendes Patientenbedürfnis

Im Zentrum kontroverser Diskussionen: Pharmaindustrie und Gesundheitswesen

Sozialgesetzbuch, EBM, Kassenabrechnung - im Widerspruch zum Grundgesetz? R. Machens

Symposium der Vertragsärztlichen Bundesvereinigung in Berlin, 22. und 23. März 2002 (Zusammenfassung durch Dr. Machens)

Zukunft des Gesundheitswesens

Eckpunkte zur Neustrukturierung des Gesundheitswesens – Reformkonzept der Zahnärzteschaft

Es ist nicht die Aufgabe der Zahnärzteschaft, detaillierte, komplexe Konzepte für ein zeitgemäßes Gesundheitswesen zu entwickeln. Das ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, eine Aufgabe der politischen Parteien im Dialog mit den Fachleuten und Beteiligten. Wir sind allerdings entschieden der Auffassung, dass wir Zahnärzte uns mit der Erfahrung aus unserer Praxis nachhaltig an diesem gesellschaftlichen Dialog beteiligen müssen. Dazu bedarf es klarer Eckpunkte.

Im Folgenden möchte ich erläutern, warum wir inzwischen zu der Auffassung gelangt sind, dass nur ein Neuanfang, ein neustrukturiertes Gesundheitswesen die drängenden Probleme lösen kann:

Die historisch gewachsene GKV des 19. Jh. entspricht nicht den aktuellen Ansprüchen unserer Gesellschaft. Diese muss für einen Kernbereich („große Risiken“) die Pflicht zur Versicherung fordern, um sich vor der Erpressung durch Nicht-Versicherte zu schützen, die zu Lasten der Gesellschaft, ohne eigene Leistung, kostenfreie Behandlung einfordern.

Gleichzeitig haben sich die Erwerbsbiografien grundlegend geändert. Längst kann man nicht mehr davon ausgehen, dass man das ganze Berufsleben in einem Beruf, in einer Form der Berufstätigkeit verbleibt. Die traditionellen Grenzen zwischen „abhängig Beschäftigten“ und Selbstständigen werden immer fließender, der Wechsel immer häufiger. Arbeit wird immer mehr als projektorientiert definiert und damit auch projektbezogen organisiert. Die Kopplung der Krankenversicherung an die Einkünfte aus nichtselbstständiger Arbeit ist deshalb seit langem antiquiert.

Gleiches gilt für die sogenannte paritätische Finanzierung. Sie ist im Kern nichts weiter als der Versuch, alte patriarchalische Vorstellungen aus dem 19. Jh. soweit wie möglich in ein Pflichtversicherungssystem zu übertragen. Uns ist heute klar, dass jeder Euro vom Arbeitnehmer verdient sein muss, dass jeder Arbeitgeber die finanzielle Rentabilität der gesamten Personalkosten zur Voraussetzung für den Erhalt und die Neueinrichtung von Arbeitsplätzen macht. Der Arbeitnehmer hat also entweder sein Gehalt plus Arbeitgeberanteil der Sozialabgaben erwirtschaftet oder sein Arbeitsplatz ist mittelfristig gefährdet. Wenn der Beitrag selbst erwirtschaftet ist, muss er auch ausgezahlt werden. Die aus dieser Konstruktion abgeleitete Einbindung der Arbeitgeber in die sogenannte Selbstverwaltung der gesetzlichen Krankenkassen ist ebenfalls ein Fossil aus der Entstehungsphase der GKV. Ist der Versicherte nicht in der Lage selber seine Interessen in einer Krankenkasse zu vertreten? Es ist sein Geld, das für seine gesundheitliche Absicherung dort eingezahlt wird. Muss der Arbeitgeber heute bei der Verwaltung dieser Finanzen noch mitreden?

Die Gesellschaft ist - und das ist sicher der augenfälligste Aspekt - individualistischer und wohlhabender geworden. Die große Mehrheit der Bevölkerung nimmt sehr vielfältig am Wirtschaftleben teil und trifft verantwortlich Entscheidungen von großer finanzieller Tragweite: Immobiliengeschäfte, Aktienhandel, Autokauf, alternative Formen der Alterssicherung usw.. Pflichtkassen mit einem einheitlichen Leistungskatalog sind deshalb keine zeitgemäße Antwort auf die Notwendigkeit einer Absicherung des Krankheitskostenrisikos.

Lange Jahre haben wir Zahnärzte geglaubt, das Gebäude der GKV könne stabilisiert und zukunftssicher gemacht werden, wenn jeder gleichsam seine Etagenwohnung bedarfsgerecht saniert und modernisiert.

Wir haben inzwischen erkannt, dass unser wegweisender und vom aktuellen Pflichtversicherungssystem unabhängiger Ansatz der Definition von Leistungsgrenzen durch Vertrags- und Wahlleistungen allein diese GKV nicht nachhaltig stabilisieren kann.

Nur eine Totalsanierung oder ein Neubau kann auf Dauer Stabilität versprechen. Die Statik des alten Systems ist grundlegend gestört.

Privatisierung der GKV und obligatorische Krankheitskosten-Versicherung

Welche Vorstellungen hat nun die deutsche Zahnärzteschaft von einem neuen System der Absicherung des Krankheitsrisikos? Unser Eckpunktepapier umfasst:

· Privatisierung der gesetzlichen Krankenversicherung

· Obligatorische Krankheitskosten-Versicherung mit Kostenerstattung für den Kernleistungsbereich für jeden Bürger mit Befreiungsmöglichkeit bei Nachweis entsprechender Absicherung

Wir sind überzeugt, dass eine obligatorische Krankheitskosten-Versicherung, die von im Wettbewerb arbeitenden privatwirtschaftlich organisierten Unternehmen angeboten wird, die Basis eines neuen Gesundheitssystems sein muss.

Um den Anforderungen einer auf Subsidiarität und Solidarität begründeten Pflicht zur Versicherung zu entsprechen, sollen für die obligatorische Krankheitskosten-Versicherung folgende Grundsätze gelten:

· Einkommens- und risikounabhängige Beiträge, einheitlich innerhalb jeder Versicherung

· Härtefallentlastung durch staatliche Beitragszuschüsse und abgestaffelte Selbstbehalte

· Staatliche Familienförderung

· Aufnahme (Kontrahierungs-) zwang

· Kündigungs- (Diskriminierungs-) verbot

· Übertragbarkeit der Altersrückstellung

Definition eines Kernleistungsbereichs

Die obligatorische Krankheitskosten-Versicherung sichert einen Kernleistungsbereich ab.

· Der Kernleistungsbereich enthält die zur Absicherung der sogenannten „großen Risiken“ notwendige medizinische Versorgung.

· Über den Kernleistungsbereich hinausgehende Leistungen können individuell und eigenverantwortlich im Wahlleistungsbereich versichert werden.

Die Zahnärzteschaft nennt zur Ausgestaltung und Definition des Kernleistungsbereichs in der Zahnmedizin folgende Elemente:

1. Der Kernleistungsbereich wird durch versicherungstechnische Grenzen gegenüber dem Wahlleistungsbereich abgegrenzt.

2. Kostenerstattung und Selbstbehalt gelten auch im Kernleistungsbereich.

3. Sachverständigengremium zur Definition des Kernleistungsbereichs.

Wir sind davon überzeugt, dass auf dieser Basis eine am Stand der Wissenschaft und dem Individuum orientierte Zahnmedizin ohne vermeidbare Systemzwänge zu realisieren ist. So wird es möglich sein, unnötige Strukturen abzubauen und die durch die demografische Entwicklung und den wissenschaftlichen Fortschritt aufgeworfenen System- und Finanzierungsfragen zukunftssicher zu beantworten. Der Freie Verband wird sich an der dringend notwendigen Debatte über ein effizientes, transparentes System der solidarischen Krankheitskosten-Absicherung engagiert beteiligen. Die „Eckpunkte zur Neustrukturierung des Gesundheitswesens“ sind sicher keine Utopie, sondern eine Vision, die es zu konkretisieren gilt. Denn vermeintliche Utopien sind oft nur vorzeitige Wahrheiten.

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Der Patient – Mittelpunkt eines reformierten Gesundheitssystems

Ernst Bergemann (Geschäftsführer des Onkologischen Patientenseminar Berlin-Brandenburg e.V.)

Lieber Dr. Treppmann, sehr verehrte Damen und Herren,

in der vergangenen Woche fand in Berlin der 25. Deutsche Krebskongress statt, auf dem wir Krebspatienten im Mittelpunkt standen. Auch die Vertragsärztliche Bundesvereinigung hat uns Patienten auf diesem Symposium in den Mittelpunkt gestellt, wofür wir uns herzlich bedanken. Erlauben Sie mir, dass ich uns kurz vorstelle.

Das Onkologische Patientenseminar Berlin-Brandenburg e. V. (OPS) im Universitätsklinikum der Berliner Charité ist eine Selbsthilfeorganisation Krebs in mehreren Bundesländern. Wir arbeiten nach der Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO), nach der Gesundheit körperliches, mentales und soziales Wohlbefinden ist.

Für das körperliche Wohlbefinden ist in erster Linie die Medizin verantwortlich. Patienten sind in der Regel keine Mediziner und haben ein großes medizinisches Informationsbedürfnis. Seit Gründung des OPS im Jahr 1992 organisierten wir mit der Berliner Charité, der Nord-Ostdeutschen Gesellschaft für Gynäkologische Onkologie (NOGGO) sowie anderen Universitätskliniken und Krankenhäusern mehr als 200 medizinische Informationsveranstaltungen für Patienten und alle an der Krebsbehandlung beteiligten Berufsgruppen.

Unsere wichtigste gesundheitspolitische Aufgabe ist die Vernetzung der Selbsthilfe mit der Medizin. Deshalb haben wir in unseren Vorstand zwei führende Onkologen gewählt. Wir arbeiten nach demselben Konzept wie die Deutsche Krebsgesellschaft, die im Internet unter http://www.krebsgesellschaft.de über ihre Beratungsstellen, unter Broschüren und Patientenratgeber über einzelne Krebserkrankungen, über Diagnostik und Therapie, über Informationen zu klinischen Studien und zum Deutschen Krebsstudienregister oder über Methoden mit unbewiesener Wirksamkeit in der Onkologie informiert. Auch wir richten zur Zeit eine Studieninfothek für Krebspatienten ein und motivieren andere Patienten in Workshops und Seminaren zur Teilnahme an klinischen Studien. Ohne Forschung und Studien ist nach unserer Meinung kein Fortschritt in der Medizin möglich.

2. Doch die WHO definiert Gesundheit nicht nur als körperliches, sondern auch als „mentales Wohlbefinden“. Das lateinische Wort „mens“ bedeutet, ins Deutsche übersetzt, Denkkraft, denkender Geist, Verstand, Mut, Zorn, Leidenschaft. Es beinhaltet also alle die Eigenschaften, die zur Persönlichkeit eines Menschen gehören, sein Fühlen, sein Denken und sein Bewusstsein. Um mentales Wohlbefinden zu entwickeln, veranstalten wir Seminare zum Autogenen - Persönlichkeits - Training (APT).

Das Autonomietraining ist eine Methode zur Anregung der Eigenaktivität, zur Erreichung von Wohlbefinden, Sinnerfüllung sowie innerer und sozialer Sicherheit. Es aktiviert Gesundheitsressourcen und Eigenkompetenz, orientiert sich an epidemiologischen Untersuchungen und aktiviert Potentiale oder Faktoren, die in prospektiven Interventionsstudien zu verbesserter Lebensqualität und längerer Überlebenszeit führen. In Studien konnte gezeigt werden, dass physische Faktoren und medizinische Behandlungsmethoden mit der Selbstregulationsfähigkeit und der inneren Autonomie synergistische Wechselwirkungsbeziehungen aufweisen. (Grossarth-Maticek, R., Systemische Epidemiologie und präventive Verhaltensmedizin chronischer Erkrankungen, de Gruyter 1999, Autonomietraining, de Gruyter 2000).

Die Veranstaltungen zu den verschiedenen Möglichkeiten der Krankheitsverarbeitung und Persönlichkeitsbildung stehen bei uns an zweiter Stelle. Die Zahl liegt seit Gründung im Jahr 1992 mit insgesamt < 200 nur etwas unter den medizinischen Veranstaltungen. Die Persönlichkeit des Patienten hat für uns einen sehr hohen Stellenwert, selbst dann, wenn er medizinisch nicht mehr geheilt werden kann.

Auch Musik, Malerei und Dichtkunst, nutzen wir zur Krankheitsbewältigung. Im vergangenen Jahr fanden im OPS insgesamt 222 Treffen von 10 Selbsthilfegruppen statt, darunter Gruppen zu „Bewegung, Körperwahrnehmung und Meditation mit Musik“, „Bewegung mit Musik“, „Malen und Modellieren“, „Wege zur Entspannung und Energieentwicklung“ sowie „Heilsamer Umgang mit Trauer“. Mit dem Berliner Sinfonie-Orchester (BSO) und dem Konzerthaus am Gendarmenmarkt sowie dem Ernst-Senff-Chor führten wir im Rahmen der weltweiten Konzerte zum Welthospiztag am 14. Oktober 2000 das Oratorium „Der Messias“ von Georg Friedrich Händel auf.

Oft bilden sich unter Patienten echte Freundschaften. Freunde, die nicht mehr geheilt werden können, lassen wir nicht allein. Die Hospizarbeit spielt in unserer Arbeit eine weitere wichtige Rolle. Mit Medizinern schreiben wir ein Buch „Verständnisvoll miteinander leben bis zuletzt. In Seminaren diskutieren wir über Themen wie „Wer die Angst vor dem Tod verliert, hat mehr vom Leben“. Nah-Tod-Erlebnisse, wie sie in „The Lancet“ vom 15. Dezember 2001 auf Seite 2039 beschrieben werden, haben wir selber beobachtet.

Nach unserer Meinung muss Religion noch weitaus mehr sein als das, was wir Menschen bisher daraus gemacht haben.

Vier Bücher dokumentieren unsere Arbeit. Im ersten Buch „Krankheit und Kränkung, Eigenverlag1996 (Bestellungen Geschäftsstelle OPS) beschreibt der Seelsorger und Psychotherapeut Eugen Drewermann die vielfältigen Zusammenhänge zwischen körperlicher Erkrankung und seelischer Kränkung.

Im zweiten Buch „Krebsmedizin 2000 - Perspektiven“, de Gruyter 2000, wird die Krebsmedizin der Zukunft von dem Schirmherren des Onkologischen Patientenseminars Berlin-Brandenburg e. V., Wolfgang Thierse, als „gesamtgesellschaftliche Aufgabe“ definiert. Auf Seite 34 publizierten wir zum Thema „Religion - Medizin und Naturwissenschaft: Gibt es heute noch Gemeinsamkeiten“? und auf Seite 38 über „Der Tod: Lehrmeister und Philosoph“.

Im dritten Buch der Landesarbeitsgemeinschaft Onkologie Brandenburg (LAGO) „Leben bis zuletzt - Finalversorgung von Tumorkranken“, (de Gruyter 2001) berichteten wir auf Seite 82 über unsere Form der Selbsthilfe, wenn einer von uns sterben muss.

Krebspatienten und Ärzte, Politiker (Regine Hildebrandt), Kassen und Psychologen, bemühten sich im vierten Buch „Selbsthilfe Krebs. Wege zur standardisierten Selbsthilfe“, (akademos Wissenschaftsverlag 2001), um Qualitätssicherung in der Selbsthilfe Krebs.

3. Damit sind wir beim letzten Punkt, dem Thema Ihres Kongresses: Gesundheit als soziales Wohlbefinden. Unter http://www.aok.de/bundesverband/index.htm im Internet teilte der AOK-Mediendienst am 13. März mit, dass die GKV im vergangenen Jahr 2001 ein 2,8 Milliarden Euro (5,48 Mrd. Mark) Defizit hatte. Die Arzneimittelausgaben stiegen um mehr als elf Prozent. Deshalb wurde ab dem Jahr 2002 versucht, durch Programme wie „off label use“ oder „aut idem“ die Ausgaben zu senken. Jeder hier im Saal weiß, dass dadurch das soziale Wohlbefinden bei vielen Patienten dramatisch gestört wurde. Doch die Arzneimittelkosten sind es nicht alleine. Der Pastpräsident der Deutschen Krebsgesellschaft, Prof. Dr. Lothar Weißbach schlug an demselben Tag vor, die KVen und Ärztekammern aufzulösen, um den Verwaltungsaufwand zu reduzieren. Wir wissen alle, dass die Bürokratie im Gesundheitswesen sehr viel Zeit und Geld kostet. Kein Wunder, dass für ärmere Patienten weder die Zeit noch das Geld reicht. Wer allerdings reich ist, bekommt sofort einen Termin und ein Privatrezept. Sind wir politisch und gesundheitspolitisch auf dem Weg in eine neue soziale Eiszeit?

Wir reden nicht, wir tun etwas. Wir wollen Integration, nicht Konfrontation, Evolution, nicht Revolution. Allein im Jahr 2001 organisierten wir 51 größere Veranstaltungen und hatten insgesamt mit 222 Treffen von 10 Selbsthilfegruppen mehr als 18.000 Kontakte. Alle diese Aktivitäten haben nur das eine Ziel, die soziale Isolierung von Krebspatienten zu überwinden. Schon jetzt laden wir alle Partner im Gesundheitswesen ein, neue Perspektiven für die Zukunft auf unserem „Bundeskongress Selbsthilfe Krebs“ vom 19. - 20. Oktober im Universitätsklinikum Charité, Campus Virchow - Klinikum, Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin, zu entwickeln.

Nur gemeinsam können wir die Probleme der Zukunft lösen.

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Geld, Markt und Gesundheitswesen

Ein System ruiniert sich selbst – und wie es marktwirtschaftlich saniert werden könnte

I. Der Missstand.

Deutschland leistet sich seit 120 Jahren den Luxus, Gesundheitssystem und Gesundheitsmarkt auf eine recht vertrackte Art zu trennen. Auf Seiten des medizinischen Angebots herrscht überwiegend Markt: Ärzte und Krankenhäuser stehen im Wettbewerb und sind gezwungen, ihren Praxis- und Krankenhausbetrieb betriebswirtschaftlich zu führen und finanzieren; kommunale Krankenhäuser freilich erst demnächst. Auf der Nachfrageseite beim Patienten dominiert dagegen das System: Ausgaben für Gesundheitsfür- und –vorsorge werden nicht in normalem Geld bezahlt, sondern in einem medizinischen Spezialgeld: dem von staatlich lizenzierten Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) ausgegebenem Krankenschein, inzwischen ist er ein elektronisch verwertbarer Chip. Die Patienten erwerben diesen Universalbezugsschein auf medizinischen Service jedweder Art ohne Einzelbeantragung und –abrechnung quasi im Abonnement gegen monatlichen Abzug eines vom Staat festgesetzten GKV-Beitrages von ihrem Arbeitseinkommen, wobei die Hälfte vom Arbeitgeber übernommen wird.

An diesem Zustand haben sich beide Seiten, Patienten wie Therapeuten, gewöhnt. Nur haben sie darüber offenbar vergessen oder verdrängt, was er in Wahrheit bedeutet: eine Entmündigung, wenn nicht Entrechtung. Denn er sperrt vier Fünftel aller bei den GKV pflichtversicherten Deutschen und alle bei den GKV zugelassenen Ärzte und Krankenhäuser aus der Geld- wie Privatrechtsordnung aus. Den Therapievertrag schließen nicht mehr die beiden eigentlichen Kontrahenten, Patient und Arzt bzw. Krankenhaus miteinander ab, sondern beide Seiten mit einem Dritten: der GKV. Diese regelt von außen, was nur die beiden unter vier Augen im Arztzimmer zu verhandeln haben: für den Patienten regelt die Kasse, welche Therapie sie für ihn bezahlt und für den Arzt, welches Honorar er dafür bekommt. Es wird ihm über die Kassenärztliche Vereinigung (KV) ausgezahlt.

Das System hat solange zur Zufriedenheit aller funktioniert, wie es weder Streit über die Bezahlbarkeit von Leistungen noch die Angemessenheit von Honoraren gegeben hat, d.h. solange die Kassen selber gut „bei Kasse“ waren. Seit dies erkennbar nicht mehr der Fall ist – und das ist seit langem so – zeigt es jedoch seine fatale Schwäche: Es bindet die Finanzierung der Volksgesundheit an einen willkürlich abgegrenzten und zudem volkswirtschaftlich irrelevanten Teil des Volkseinkommens, nämlich die Lohnsumme jener Arbeitnehmer, die derzeit jährlich bis zu etwas mehr als 40.000 € verdienen. Weder lässt sich begründen, warum es diese Pflichtversicherungsgrenze gibt und nicht eine andere. Noch fataler ist jedoch, dass man damit just jenes Segment des Volkseinkommens zur Bemessungsgrundlage der GKV-Beiträge und damit zur Finanzierungsgrundlage des Gesamt-Systems gewählt hat, das seit über einem Jahrzehnt kaum noch steigt, real sogar stagniert, während andere Teile desselben Volkseinkommens entweder kräftig expandieren - wie die Gewinne und Kapitaleinkünfte - und andere nicht erfasst werden können, wie die Einnahmen aus sog. Schwarzarbeit. Hinzukommt als politische Sonderhypothek die Hereinnahme einer Bevölkerungsgruppe, die überdurchschnittlich (und schuldlos) unter Arbeitslosigkeit und Minderbezahlung leidet, der ostdeutschen.

Obwohl es offensichtlich ist und kaum großer volkswirtschaftlicher Kenntnisse bedarf, um zu erkennen, worunter das deutsche Gesundheitssystem leidet - an seiner Unterfinanzierung. wegen klar erkennbarer Systemmängel - pfuschen alle Bundesregierungen, jetzige wie frühere, lediglich an dem einen oder anderen „störenden“ Detail des Systems herum, ohne wahrhaben zu wollen, dass es sich um bloße Symptome handelt. Fast ein Jahrzehnt lang versuchten schwarze Reformer wie Blüm oder Seehofer die Gesundheitskosten zu „dämpfen“, obwohl es nicht zu dämpfen gab: Eine alternde Gesellschaft „investiert“ nun mal mehr in die Erhaltung ihrer Gesundheit als eine junge – und warum auch nicht. Und der medizinische Fortschritt auf diesem Wege kostet von Jahr zu Jahr nicht weniger, sondern mehr, denn er muss finanziert werden. Blüms und Seehofers „Reformen“ zielten nicht auf Kostensenkung, sondern Kostenverlagerung: Ärzte und Krankenhäuser sollten billiger arbeiten, notfalls gratis, Patienten auf teure Therapien verzichten, notfalls zuzahlen. Ausgerechnet die Partei Ludwig Erhards schreckte, um diese Ziele zu erreichen, nicht davor zurück, planwirtschaftliche Folterinstrumente einzusetzen, wie Leistungskataloge der GKV, Ausgaben- und Honorarbudgets sowie Rezeptvorschriften für Ärzte.

Seehofers grüne Nachfolgerin im Amt hat diese Rosskuren ebenso rigoros wie inkompetent noch verstärkt. Erst die gegenwärtige rote Gesundheitsministerin hat einige Akzente neu gesetzt. Sie gibt sich liberaler, verweigert sich jedoch ebenfalls einer Reform des Gesundheitswesens an Haupt und Gliedern. Diese ist in ihrer Partei nicht konsensfähig. Denn dort darf an überholten Instrumenten, wie Krankenschein, GKV und Pflichtversicherungsgrenzen, nicht gerüttelt werden!

Dabei liegen Ziel- und Stoßrichtung der nicht mehr aufschiebbaren Reform des deutschen Gesundheitswesens klar zutage: Seine Unterfinanzierung muss beseitigt werden. Das verlangt der öffentlichen Hand weder neue Haushaltsmittel noch der Arbeitswelt höhere GKV-Beiträge ab. Erstere wären mit oder ohne „Brüssel“ nicht aufbringbar, letztere wegen der Lage am Arbeitsmarkt nicht zu verantworten. Deutschlands Gesundheitspolitiker müssen „nur“ zur Kenntnis nehmen: Alle Gesundheitsausgaben könnten problemlos finanziert werden, wenn man das Gesundheitssystem in einen, allerdings „sozialen“ Gesundheitsmarkt verwandelte, denn ein solcher Markt löst seine, zugegeben beträchtlichen Finanzierungsprobleme „geräuschlos“. Was immer er an Nachfrage vorfindet, das finanziert er über Angebot und Preis, sofern dieser Markt gewünscht ist und zugelassen wird. Denn wieviel den Bürgern ihre Gesundheit wert ist, oder ob sie dafür auf andere Ausgaben: die Ferienreise, das Motorboot oder Apartment an der Costa Brava verzichten, das entscheiden sie dann selber und nicht mehr für sie die Medizinalbürokratie mit sachfremd „begründeten“ Vorgaben für Krankenkassenbeiträge, Ärzte- oder Pillenbudgets. Freilich – und das kann nicht oft gesagt werden - bedarf dieser Markt einer sowohl sozialen wie familienfreundlichen Komponente und Rahmengesetzgebung. Sie herzustellen ist die eigentliche Aufgabe moderner, sozialer wie liberaler Gesundheitspolitik!

II. Wie viel Gesundheitssystem und wie viel Gesundheitsmarkt?

Von der Ausnahme zurück zur Regel

Bismarcks Gesundheitssystem war weder als Voll- noch Volksversorgung gedacht. Lediglich ein kleiner Kreis armer Leute sollte im gutsherrlichen Deputatwege versorgt werden. Der Krankenschein war ein Bezugsrecht auf „naturale“ Arztleistungen, an dem sich der Patron mit einem Lohnzuschuss beteiligte. Nur: Während die natürliche Evolution von Groß zu Klein fortschreitet, vom Dinosaurier zur Eidechse, vom Neandertaler zum homo sapiens, folgt die soziale Evolution offenbar dem entgegengesetzten Ziel der Wucherung und Hypertrophie. Was als Ausnahmeregelung gedacht war für Arme und Kleinverdiener, die sich eine Gesundheitsversorgung über den Markt noch nicht leisten konnten, verdrängte und ersetzte mit der Zeit den Markt. Zwar nahm die Zahl der Bedürftigen ständig ab. Die Einkommensgrenzen für die Behandlung „Bedürftiger“ auf Krankenschein wurden jedoch ständig herauf- statt herabgesetzt. GKV wie Leistungserbringern war es recht. Um die neue Kundschaft nicht zu verlieren, beantragten immer mehr Ärzte und Krankenhäuser die Zulassung zur GKV-Abrechnung. Um mit dem GKV-Finanzierungsmonopol auf Augenhöhe verhandeln zu können, gründeten sie ein kollektives Abrechnungsmonopol: die KV. Doch was nützen zwei noch so mächtige Monopole, wenn ihre gemeinsame Finanzierungsgrundlage: das „tributpflichtige“ Lohneinkommen ersatzlos und unwiderruflich wegbricht?

Das erste Mal geschah das vor über 70 Jahren in der Krise der Dreißigerjahre. Auch damals eskalierte die Krise am Arbeitsmarkt zu einer des Gesundheitswesens. Schon damals stellte sich die Frage: Was hat die Volksgesundheit mit der Konjunktur und der Lage am Arbeitsmarkt zu tun? Damals flüchteten die für GKV und KV Verantwortlichen, dem Zeitgeist huldigend, nicht in mehr Markt, sondern in (noch) mehr Staat: in den NS-Staat, der alsbald folgte! Die KV wurden zu Organen „mittelbarer Staatsverwaltung“ mit politischen Lenkungs- und Disziplinierungsaufgaben für die Mitleider und Leistungserbringer aufgewertet. Die medizinischen Leistungserbringer verloren die letzten Reste zivilrechtlicher Vertrags- und Koalitionsfreiheit, darunter das Streikrecht. Dafür „gewannen“ sie als Garanten der öffentlichen Ordnung und Volksgesundheit einen Quasi-Beamtenstatus, freilich ohne Beschäftigungs- und Pensionsgarantie – ein „Privileg“, an dem sie noch immer festhalten, trotz Demokratie und Rechtsstaat, trotz Praxissterben und beruflichem Niedergang. Ihre eigenen Standesvertreter in den KV’ scheinen es so zu wollen!

Man kann es nicht oft genug wiederholen: Wer Krankenschein, GKV-Abrechnung und Einkommensgrenzen der Pflicht-Krankenversicherung für eine Art Gesundheitsparadies auf Erden hält, verzichtet auf elementare, durch Verfassung und Rechtsstaat garantierte Bürger- wie Standesrechte, nämlich auf seine Vertrags-, Therapie- und Unternehmerfreiheit. Denn all dieses ist nur um den Preis der Brechung des Dreifach-Monopols der GKV für Praxiszulassung, -abrechnung und -finanzierung sowie in Sachen Therapiegestaltung und die Aufhebung der gesundheitspolitisch wie volkswirtschaftlich gleichermaßen sinnlosen „Arme-Leute“-Begrenzung der Krankenversicherungspflicht für Jahreseinkommen bis zu rund 40.000 € zu haben. Beide „Säulen“ des deutschen Gesundheitssystems könnten nicht brüchiger und inzwischen auch kontraproduktiver sein. Sie verletzen das Intimverhältnis von Arzt und Patient, in dieses sollte keine Krankenkasse hineinreden dürfen, und das nicht nur aus Gründen des Datenschutzes. Sie rauben dem System sowohl Glaubwürdigkeit wie Effizienz, denn der Arzt darf seinen Patienten immer weniger an moderner, aber teurer Therapie über den Krankenschein verordnen und berechnen. Und sie untergraben das Ansehen und die berufliche Zukunft der Heiler: Der Arztstand verarmt, denn der Krankenschein verliert permanent an realem Wert. Im letzten Jahrzehnt hat er an Kaufkraft deutlich mehr verloren als DM und €! Entsprechend rückläufig war das Realeinkommen der Ärzte, namentlich derjenigen mit eigener Praxis, bei denen immerhin 70 Prozent der Patienten laufend medizinisch versorgt werden. Ältere Ärzte können sich damit abfinden, weil sie bald in Pension gehen oder von Rücklagen zehren können. Die Jüngeren verführt es zu Abrechnungstricks, Mehrfachbehandlungen und anderen Formen zweifelhafter Selbsthilfe; starten sie doch mit Praxisschulden, die ihnen oft nur die Wahl lassen zwischen drohendem Bankrott und eben geschönter Abrechnung. Am übelsten wird den Patienten mitgespielt. Sie bekommen für ihren Allround-Bezugsschein auf medizinischen Vollservice immer weniger ärztliche Betreuung und Medikamentierung. Den oft lebensrettenden Rest müssen Sie aus eigener Tasche draufzahlen!

Wenn nicht die jetzige, so wird die nächste Bundesregierung endlich einsehen müssen, dass dieses Gesundheitssystem weder aufrecht erhalten werden kann, noch so wie bisher zu sanieren ist. Es gibt für das deutsche Gesundheitswesen mit seinen strukturell zunehmenden Auf- und Ausgaben nur eine Rettung und Reform: Seine Überführung in eine wirkliche Soziale Marktwirtschaft, hin zu einem ebenso effizienten wie dynamischen fortschritts- und beschäftigungsintensiven Gesundheitsmarkt.

III. Der Gesundheitsmarkt – Wachstumsmotor wie Beschäftigungsprogramm der Volkswirtschaft. Das Ende der medizinischen „Zwei-Klassen-Gesellschaft“

Die Frage ist: wie und mit welchen Schritten? Der Sozialstaat muss selber sozial sein und bleiben. Ändern sich in der Gesellschaft Alters- und Erwerbsstrukturen dramatisch, kann er weder seine alte Struktur beibehalten noch durch Tradition geheiligte Besitzstände zementieren – noch darf er es. Er muss den Veränderungen seines Umfeldes angepasst werden. Weder in der staatlichen Renten- noch in der Krankenversicherung dürfen die jungen, aktiven und gesunden Teile der Bevölkerung über Gebühr zugunsten der älteren, inaktiven und in aller Regel auch gesundheitlich anfälligeren benachteiligt werden. Das Lebensrecht der Jungen und Aktiven setzt auch dem Sozialausgleich Grenzen. Jedes Wolfsrudel weiß das und geht daher mit seinem Nachwuchs pfleglich um. Denn er sichert das Überleben der Art und damit auch der Alten, Schwachen und Kranken. Im System der Alterssicherung sollen die Jungen künftig durch Anrechnung individueller Ansparleistungen entlastet werden, wenn auch recht zaghaft. Im Gesundheitswesen ist diese Entlastung noch sehr viel zwingender. Und sie lässt sich sehr leichter motivieren und finanzieren, denn hier kann man sozialpolitisch unbesorgter und risikoloser auf die beträchtlichen Vermögensbestände und –reserven der älteren und öfter (und teurer) Kranken zurückgreifen. Ihre Eigenleistungen können (und müssen!) verstärkt werden, denn ihre Vermögen können (anders als bei der Alterssicherung) ja verbraucht werden! Das Erbschaftsvolumen dürfte in Deutschland noch bis zur Mitte des Jahrehunderts in der (jetzigen) Größenordnung von rund 100 Mrd. € (einem Drittel der jährlichen Gesundheitsausgaben) auffallen, wie neuere Berechnungen erweisen.

Vor diesem (Vermögens)Hintergrund bieten sich zwei ebenso einfache wie grundlegende Reformschritte im deutschen Gesundheitswesen an: Die Kranversicherungspflicht muss sowohl privatisiert wie generalisiert werden. Jeder in Deutschland Erwerbstätige muss sich ohne jede Einkommensbegrenzung nach oben krankenversichern, aber bei einer Kasse und zu einem Tarif seiner Wahl.

Die Eckpunkte und Folgen dieser marktwirtschaftlichen Öffnung des deutschen Gesundheitswesens können in den folgenden 7 Punkten zusammengefasst werden:

Die Unterschiede zwischen gesetzlicher und freiwilliger (privater) Krankenversicherung (PKV) bilden sich zwar frei und in Konkurrenz am Markt, aber unterliegen staatlicher Aufsicht. Allein dadurch stellen sich kalkulationsbedingt die Tarife für Junge und (relativ) Gesunde günstiger als für Alte und (öfter oder permanent) Kranke. Der für die Versicherungsaufsicht zuständige Staat setzt jedoch – der Kfz-Haftpflichtversicherung vergleichbare – Mindeststandards fest. Sie lassen den Versicherten die Wahl, im Falle „teurer“ Krankheiten oder Therapien zuzuzahlen oder sich vorbeugend auf Kaskobasis zusätzlich abzusichern. Was dem Deutschen sein liebstes materielles Konsumgut wert ist: das Auto, sollte ihm sein wertvollstes immaterielles Überlebensgut – die Gesundheit – allemal wert sein!
Mit dieser generellen obligatorischen Krankenversicherungspflicht für Arbeitnehmer und Selbständige unbeschadet von Einkommenshöhe und -quelle (einschließlich Gewinn, Kapitaleinkünfte) erweitert sich die volkswirtschaftliche Finanzierungsgrundlage für sämtliche Gesundheitsausgaben von der begrenzten Lohnsumme eines Teils der Arbeitnehmerschaft auf das gesamte Volkseinkommen um schätzungsweise 40 Prozent. Mit den Pflichtversicherungsgrenzen fallen zugleich auch die bisherigen Finanzierungsgrenzen und –engpässe im Gesundheitswesen weg. Die individuellen Beitragssätze zur Krankenversicherung sinken: einmal wegen des stark erweiterten volkswirtschaftlichen Finanzierungs-“pools“ (Bemessungsbasis) und zum anderen wegen des wachsenden Wettbewerbs der privaten und öffentlichen Krankenkassen um ihre Kunden. Das neue System ist effizienter, billiger – und europäischer, denn mit seiner Einführung werden alle europäischen Krankenkassen und –versicherungen am deutschen Gesundheitsmarkt als Anbieter zugelassen. Die GKV verlieren ihr Gebiets- und Kundenmonopol. Der neue Wettbewerb zwingt sie entweder zu großflächigerer Reorganisation und verbessert damit ihren internen Strukturausgleich oder in die Privatisierung, was auch kein Unglück ist; denn ihre öffentliche Funktion und Zuständigkeit erlischt. Insofern teilen die GKV das Schicksal der öffentlich-rechtlichen (Landes)Banken und Sparkassen.
Durch Privatisierung und generelle Versicherungspflicht verwandelt sich das überkommene deutsche Gesundheitssystem in einen freien, wenngleich staatlich überwachten Gesundheitsmarkt – den vermutlich schon bald größten und dynamischsten Dienstleistungsmarkt der Volkswirtschaft, vergleichbar dem der USA – nur deutlich sozialer, da es hierzulande ja keine armen und unversicherten Patienten (US-Anteil 40 Prozent) geben wird. Die gegenwärtige Beschäftigtenzahl der Heil- und Pflegeberufe (von rund 2 Millionen) könnte verdoppelt, wenn nicht verdreifacht werden. Arztpraxen wie Krankenhäuser könnten, statt an Pflegepersonal zu sparen, das längst benötigte Zusatzpersonal einstellen und finanzieren. Die Liberalisierung des Gesundheitsmarktes wäre somit das größte und wirksamste Beschäftigungsprogramm der Nachkriegszeit, ein zweites Beschäftigungswunder mit regionalen Schwerpunkten. Bislang darnieder liegende Heilzentren, Badeorte und –regionen verwandelten sich (wieder) in blühende Landschaften.
Deutschlands „Zwei-Klassen-Medizin“: die Unterteilung in Privat- und Kassenpatienten wird hinfällig: Es gibt nur noch privatversicherte Patienten 1. Klasse. Auch die Zulassung zum „Kassenarzt“ entfällt, denn zwischen Arzt und Krankenkasse gibt es weder Vertrag noch Ansprüche. Die Kasse ist nur noch für „ihren“ Kunden, den Patienten da. Patient und Arzt schließen „ihren“ privaten (und intimen) Heil- und Honorarvertrag. Letzterer wird der Kasse zur Erstattung oder Abtretung an den Arzt oder das Krankenhaus vorgelegt (Kostenerstattung mit je nach Vertrag gestalteter Zuzahlung durch den Patienten).
Die Leistungserbringer: Arzt und / oder Krankenhausbetreiber werden endlich das, was sie sein wollten, aber seit den unseligen 1930er Jahren in Deutschland nicht mehr waren, freie Dienstleistungsanbieter und Unternehmer, die ihren „Betrieb“ (Praxis, Klinik) nach betriebswirtschaftlichen Kriterien führen und auch so finanzieren. Das Honorar für ihre Leistungen bestimmen Markt und Wettbewerb mit den Kollegen, nicht mehr Zahl der Scheine und Honorarsätze der GKV. Den alten KV könnten neue Aufgaben zuwachsen, wie Fortbildung, „brancheninterne“ Leitlinien für eine freilich unverbindliche Gebührenordnung (GO).
Zu den unverzichtbaren sozialen Rahmenbedingungen dieses Modells gehören staatliche Auflagen über die Ausgestaltung der am Markt angebotenen Krankenversicherungspolicen und –tarife. Dazu zählen „Familienfreundlichkeit“ (Mitversicherung erziehender Elternteile und von Kindern) sowie „Sozialtarife“ für Arbeitslose, Sozialhilfeempfänger und einkommensschwache Rentner. Zu diesen Randgruppen der Gesellschaft leistet der Staat entweder Tarifzuschüsse, oder er beschränkt (nach US-Vorbild) das alte System der Krankenscheine auf sie. Dabei wäre zu erwägen, die Ansprüche aus diesen Sozial-Krankenscheinen durch Amts- oder Sozialärzte genehmigen bzw. überprüfen zu lassen, um Missbrauch zu begrenzen.
Den Gewerkschaften wächst in diesem Modell eine neue, wichtige Aufgabe zu: Sie müssen den alten, direkt abgeführten Beitrag der Arbeitgeber zu den Gesundheitskosten ihrer Mitarbeiter in das tarifäre Lohnsystem einarbeiten. Am Grundsatz der Arbeitgebermitbeteiligung bei den Gesundheitskosten ihrer Mitarbeiter darf nicht gerüttelt werden, soll das neue Modell nicht zu einer unbeabsichtigten Lohnsenkung führen bzw. durch eine solche diskreditiert werden. Auch in einem so marktwirtschaftlich reformierten Gesundheitswesen zahlen die Arbeitgeber unverändert ihre Löhne brutto für netto.

Es sind also nur wenige und längst erprobte Prinzipien, die gebraucht werden, um das deutsche Gesundheitswesen gesunden zu lassen und den einschneidenden Veränderungen in der deutschen Gesellschaft sowie in Europa anzupassen. Je eher sie Regierung und Gesetzgeber aufgreifen und anwenden, desto schneller und nachhaltiger lassen sich Probleme lösen, die vielen heute noch als unlösbar erscheinen.

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Für Rückfragen wenden Sie sich bitte direkt an

Dr. med. Roman Machens

Allgemeinarzt – Naturheilverfahren

Pressesprecher der Vertragsärztlichen Bundesvereinigung

Landesvorstandsmitglied der Vertragsärztlichen Vereinigung Bayern

84028 Landshut, Leukstr. 12

Tel. 0871-61444, freecall 0800-MACHENS, während des Symposiums 0171-8002772

FAX 0871-275367

Roman.Machens@handy.net

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Bärbel Keim-Meermann

Bundesvorsitzende

18.3.2002

Abteilung Öffentlichkeitsarbeit

Neugasse 1 a

65817 Eppstein

Tel. 06198/57770

Statement

BdA

Symposium Patient und Arzt

Zukunft einer wichtigen Partnerschaft

22. und 23. März Berlin

Die Arzthelferin als wichtigstes Bindeglied zwischen Patient und Arzt

Jedermann und jedefrau weiß, dass Arzthelferinnen in der Praxis Vertrauenspersonen der PatientInnen sind. Die Patienten suchen das Gespräch mit uns, vertrauen sich uns an. Zum einen, weil wir in der Regel auf der gleichen Hierarchie-Ebene stehen und zum anderen, weil wir die PatientInnensprache sprechen. Allerdings wird die Zeit für diese wichtigen Gespräche immer knapper. Alle Arzthelferinnen fordern mehr Zeit für Patientengespräche.

Arzthelferinnen und Zahnmedizinische Fachangestellte verstehen die PatientInnen als PartnerInnen, uns sehen wir als Dienstleistungserbringerinnen.

Dafür werden Arzthelferinnen 3 Jahre in Berufschule und Praxis qualifiziert. Die jetzige Ausbildungsordnung der Arzthelferin ist über 10 Jahre alt. Natürlich muss sie endlich wieder an die Praxisrealitäten angepasst werden. Wir wollen schon in der Ausbildung mehr Kommunikationskenntnisse vermittelt bekommen, psycho-soziale Kompetenzen erlangen. Und das wollen wir, weil das Praxisteam immer mehr die gesellschaftliche Betreuung von Kranken und Schwachen übernehmen muss. In diesem Sinne nehmen wir schon jetzt die Stelle einer Lotsin ein. Wir wissen welche Selbsthilfegruppe aktiv ist, wir wissen wo ein Altennachmittag oder eine Krabbelgruppe stattfindet.

Wenn wir in die Zukunft schauen, wird klar im System wird es Veränderungen geben. Und um wen dreht es sich, wenn wir die PolitikerInnen hören: Um das Geld, den Arzt, den Patienten und evtl. noch um die Pflegeberufe. Wo bleiben die Arzt- und Zahnarzthelferinnen in den Reformdiskussionen?

Über 500000 Beschäftigte arbeiten in den ärztlichen und zahnärztlichen Praxen und es werden laufend mehr. Unsere Aufgabengebiete sind: Patientenbetreuung, Assistenz bei Diagnostik und Therapie und das Management. Wenn der Patient als Partner ernst genommen wird, die Gesundheitsversorgung ein menschliches Gesicht behalten soll, ist ein erhöhter Personaleinsatz zur Betreuung und Information, aber auch zur Verbesserung der Organisation/ des Managements erforderlich.

Integrierte Versorgung bleibt erfolglos, wenn die Fachberufe nicht in Entscheidungsprozesse eingebunden werden. Wir wissen, dass es Netze gibt, in denen die Arzthelferinnen gar nicht darüber informiert wurden, dass die Praxis sich einem Netz angeschlossen hat, oder aber sie wurde nicht über die Ziele des Netzes informiert. Dokumentation und Management im Hausarztmodell oder bei DMPs sind Aufgaben, die von der Arzthelferin bearbeitet werden müssen. Und für all dies gilt, für diese Veränderungen kann/ muss die Arzthelferin beim Patienten werben um ihn für die Beteiligung zu gewinnen.

Disease-Management-Programme:

Wir haben die Befürchtung, dass auch diese "Erneuerung" zu mehr Bürokratie in den Praxen führt. Das wollen wir vermeiden.

In jedem Fall sehen wir zusätzliche Arbeit auf uns zukommen, die von den jetzigen Mitarbeiterinnen nicht zusätzlich geleistet werden kann.

Unsere Forderung:

Die organisatorischen und verwaltenden Aufgaben müssen mit Beteiligung unserer Fachberufe erarbeitet werden. Hier können Ärzte- und KrankenkassenvertreterInnen allein keine unbürokratischen Verfahren entwickeln. Vielmehr ist hier die Schnittstellenkompetenz der Arzthelferin zu erkennen und zu nutzen.

Arzthelferinnen wollen gerne Versicherte für die Beteiligung an DMP gewinnen. Die Aufklärungsgespräche über die Vor- und Nachteile können wir führen. Aber dazu muss ausreichend Zeit zur Verfügung gestellt werden. Und die vorbereitenden Informationen müssen auch für unsere Berufsgruppen frühzeitig vorliegen.

Die Mitarbeiterinnenstunden müssen erhöht werden. So können die Ärzte sich auf ihre medizinische Kompetenz konzentrieren und die Modelle erfolgreich werden.

Fortbildungsverpflichtung

Auch hier wird von Arzthelferinnen nicht gesprochen. Die Patienten wissen, dass Arzthelferinnen im Rahmen der Diagnostik und der Therapie selbständig am Patienten tätig werden.

Unsere Forderung:

Wir wollen eine Fortbildungsverpflichtung auch für Arzthelferinnen und Zahnmedizinische Fachangestellte. Alle Fortbildungsmaßnahmen müssen qualitätsgesichert sein. Ebenso ist abzusichern, dass allein qualifizierte Mitarbeiterinnen Arbeiten am Patient übernehmen. Wir wissen, dass dies heute häufig umgangen wird, z. B. im Bereich des ambulanten Operierens oder der zahnärztlichen Prophylaxe.

Arzthelferinnen brauchen Aufstiegsmöglichkeiten. Besonders im Management, das die Wirtschaftlichkeit der Praxis und die Kommunikationsprozesse verbessert, können diese entstehen.

Das Vertrauen der Patienten in die Arzthelferin muss im Rahmen von Präventionsangeboten genutzt werden, wo wir ein weiteres neuen Aufgabenfeld sehen.

Abschließend lässt sich sagen, um den Patienten als Partner zu akzeptieren, muss auch Partnerschaft im Praxisteam herrschen. Und da gibt es noch viel zu tun.

Arzt- und Zahnarzthelferinnen wollen nicht länger allein vom Wissen des individuellen Chefs und seinem Portemonnaie abhängig sein. Deshalb werden wir weiterhin dafür eintreten direkte Zuweisungen für die Gehälter der Mitarbeiterinnen bei den Budgetverhandlungen zu erreichen. So ist es möglich, dass Arzthelferinnen und Zahnmedizinische Fachangestellte aus dem Niedriglohnsektor herauskommen.

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Partnerschaft und Gesundheit – ein grundlegendes Patientenbedürfnis

„Meinen Sie, Ihre Mutter würde ewig leben....“

So, meine verehrten Damen und Herren, war die lakonisch Bemerkung einer Krankenschwester über meine Sorge, als meine Mutter vor einer schweren Herzoperation stand, - dies geschehen vor einem Monat in einer bundesdeutschen Klinik.

Diese Bemerkung wird sicherlich eine Ausnahme bedeuten..!

Aber wo stehen wir Patienten eigentlich, - als Menschen, als Kranke, als Hilfesuchende, in diesem sich drehenden Rad der Medizin einer modernen Technik, in diesem sich drehenden Rad der Patientenversorgung?

„Gehe nie zum Arzt, wenn Du nicht weißt, was Dir fehlt,“ bemerkte der Komponist Igor Strawinsky. Heute würde er vielleicht noch hinzufügen: „In welcher Kasse bist, wie bist Du versichert? Na, dann kannst Du vielleicht noch Hilfe bekommen!“

Patient und Arzt, ein aufregendes Thema unserer Zeit. Haben unsere Ärzte noch Zeit, uns Patienten nicht nur anzuhören, sondern auch noch zuzuhören? Das kostet Zeit, - ist aber oft ein sensibler Gang zu den Ursachen unserer Schmerzen. Können und dürfen wir dem Arzt unseres Vertrauens die Zeit stehlen, wissen wir überhaupt, was dieser Vorgang im Behandlungszimmer des Arztes uns kostet?

Ja, wir denken, alles ist mit unseren Kassenbeiträgen gedeckt. Wir hören aus der Politik und von Seiten der Ärzte über diverse „Engpässe“, aber wer versteht schon diese Sprache. Gerade auf diesem Gebiet des Gesundheitsdenken erscheint mir die Sprache „wie ein Gewölke, an dem jede Phantasie ein anderes Gebilde erblickt.“ (Jean Paul).

Ich denke, es ist höchste Zeit, dass Patient und Arzt in ein Gespräch kommen, jetzt, da es um das Geld und um die Gesundheit geht, - oder kann ich noch sagen: um die Gesundheit und um das Geld? Wo ist der Stellenwert?

Das gemeinsame Thema ist nicht nur die Krankheit des Patienten, das Thema lautet vielmehr: wie ist die Leistung des Arztes zu bezahlen? Schlagworte für das ungeübte Patientenohr: Sparzwänge, Kostensenkung, Einschränkung des Budgets, „Aut-idem-Regelung“....

Sollen wir Patienten möglichst immer zu Beginn eines Quartales kommen, da hat unser Hausarzt (falls wir noch einen haben) etwas mehr „Luft“ für seine Verschreibungen? Verschreibt er uns das Medikament, welches uns schon lange Zeit auf dem Wege der Gesundung wirkungsvoll begleitet? Und nicht einen ähnlichen Wirkstoff, den uns der Apotheker heraussucht, kostengünstig. Kostengünstig für wen? Um welchen Preis?

Wir Patienten erfahren also jetzt, wenn wir mit dem Arzt sprechen, was unsere Krankheit kostet. Erfahren vielleicht auch, dass die Schmerzen nicht mehr im vollen Umfang behandelt werden können. Eingeschränkte Therapiesicherheit, Begrenzung teurer und neuer besonders wirksamer Medikamente. Der Arzt muss sein Budget einhalten.

Und der Patient, er, der immer seine Beiträge gezahlt und sich auch noch zusätzlich versichert hat, jedenfalls in den meisten Fällen...?? Wo steht er?

Was wissen wir schon von den Einschränkungen des Budgets unseres Arztes? Wie viel Therapiefreiheit hat er überhaupt, um Schmerzen seiner Patienten zu lindern, zu behandeln? Be-handeln kommt von „handeln“. Oder wäre jetzt das Wort Be-schränken angebracht. Schranken begrenzen das Tun, Schranken können, besser: müssen sich heben. Für diesen Kraftakt bedarf es des Zusammenschlusses:

Patient und Arzt, Arzt und Patient, ein neuer Zusammenschluss für eine neue Zeit. Für unsere Gesundheit. Die Leistungen des Arztes nehmen wir in Anspruch, die Bezahlung könnten wir auch übernehmen und sie dann mit den Krankenkassen abrechnen!

Hier liegt das Umdenken.

Wir Patienten zahlen an die Krankenkassen, die Versicherungen.

Wir sind natürlich gegen die immense und verfettete Verwaltungsbürokratie, die wir erheblich mitfinanzieren. Wo bleiben zum Beispiel die ehrenamtlichen Vorstände in den Krankenkassenverreinigungen, dann sparen wir die entsprechenden Dienstwagen, die Bodyguards (wozu eigentlich Bodyguards??). Könnte die restliche wichtige Arbeit nicht von Betriebswirten und Juristen mit leistungsbezogenen Zeitverträgen verrichtet werden?

Das ist natürlich auch ein Appell an die Politiker, Politik – gleich – Verwaltungsbürokratie? Passt das mit dem Begriff GESUNDHEIT zusammen? Wenn Patienten und Ärzte gemeinsam um die Gesundheit des Menschen besorgt sind und gemeinsam den Weg gehen wollen, der mit Vertrauen und Ehrlichkeit als unverrückbare Pflastersteine versehen ist, - dann mögen auch die Damen und Herren der Politik den Mut aufbringen, die Leistungsansammlung unserer Krankenkassen und deren Verwaltungspaläste zu durchforsten, entrümpeln und zu reduzieren, - kurz: der Verschwendung ein Ende machen.

Wir müssen unser künftiges Schicksal vordenken, das hat uns hier zusammengeführt. Nachgedacht haben wir lange genug. Der Verbündete des Patienten ist der Arzt und nicht die Krankenkasse. Vertrauen wir! Das heißt: denken wir endlich mit, rechnen wir mit, üben wir gemeinsam Kontrolle. Das betrifft nicht nur unsere Rechnungen, sondern auch das Gesundheitswesen, von Staat und Kassen verwaltet.

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Dr. med. Roman Machens

Allgemeinarzt – Naturheilverfahren

Pressesprecher der Vertragsärztlichen Bundesvereinigung

Landesvorstandsmitglied der Vertragsärztlichen Vereinigung Bayern

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Im Zentrum kontroverser Diskussionen: Pharmaindustrie und Gesundheitswesen

Der Arzneimittelsektor stand in den vergangenen Monaten – wieder einmal – im Fokus der Gesundheitspolitik. Erst ging es um die Anpassung der Festbeträge, dann um die Budgets, und schließlich um ein Maßnahmenpaket zur sofortigen Senkung der Arzneimittelausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Alles dies waren kurzfristige Maßnahmen, durchgeführt, teils um akute Finanzlöcher zu stopfen, teils um den Rationierungsdruck, der auf den Ärzten lastet, zu entschärfen. Politikwissenschaftler haben dies treffend eine Politik des „muddling through“ genannt, eine auf kurzfristige politische Bedingungen und Erfolge ausgerichtete Handlungsstrategie.

Auch wenn einige vernünftige Ansatzpunkte in der einen oder anderen gesetzgeberischen Maßnahme enthalten waren, ist mit einer solchen kurzatmigen Arzneimittelpolitik niemand glücklich: - die Kassen nicht, weil sie absehbar nicht von ihren Finanznöten befreit werden;

- die Ärzte nicht, weil sie sich weiterhin in der Zange zwischen ökonomischen Vorgaben und medizinischen Aufgaben sehen;

- die Patienten nicht, weil sie zunehmend unsicher sind, welche Medikamente ihnen noch verschrieben und erstattet werden.

Auch für die forschenden Arzneimittelhersteller ist es unter diesen Rahmenbedingungen nicht leicht, langfristige Investitionen in Forschung und Entwicklung moderner Arzneimittel zu tätigen.

Was uns fehlt, ist ein zukunftsorientiertes Konzept für die Sicherung einer hochwertigen und fortschrittlichen Arzneimittelversorgung in Deutschland. Ein solches Konzept muss sicher das Qualitätsziel ebenso einschließen wie den Gesichtspunkt der Finanzierung. Ich möchte Ihnen hierzu einige Aspekte aus Sicht des Verbandes Forschender Arzneimittelhersteller – VFA – vortragen. Bevor ich jedoch auf die mittel- und längerfristige Reformperspektive zu sprechen komme, möchte ich kurz die Ausgangssituation skizzieren, auf der eine zukunftsorientierte Arzneimittelpolitik aufsetzen muss.

Unterversorgung im Arzneimittelbereich

Die Entwicklung der Arzneimittelausgaben der GKV war in den vergangenen Jahren durch die Budgetierung gebremst. Die Ärzteschaft hat spürbare Anstrengungen unternommen, die GKV-Ausgaben in diesem Sektor zu reduzieren. Die Ärzte sahen sich jedoch immer weniger in der Lage, die innovationsfeindlichen Budgetgrenzen einzuhalten.

Die Budgetierung hat nicht nur zu großer Unzufriedenheit bei den Ärzten geführt. Sie hat vor allem beträchtliche Defizite in der Patientenversorgung auftreten bzw. fortbestehen lassen. Bei den Herz-Kreislauf-Erkrankungen beispielsweise, bestehen akute Versorgungsdefizite. Studien haben gezeigt, dass in Deutschland sehr viele therapiegeeignete Patienten, die an Fettstoffwechselstörungen, koronarer Herzkrankheit bzw. an Herzinsuffizienz leiden, nicht (ausreichend) mit modernen Medikamenten (Lipidsenker, Betablocker) therapiert werden. Oder nehmen Sie das Beispiel Diabetes, wo hierzulande noch immer eine hohe Zahl der Erkrankten schlecht eingestellt ist und an teuren Folgeerkrankungen leidet. Eine bessere medikamentöse Einstellung dieser Personen könnte diese Folgen zwar nicht alle verhindern, aber wohl zu einem großen Teil verringern.

Diese Beispiele ließen sich fortsetzen. Sie sind im übrigen auch gut belegt. Nicht nur der VFA hat die bestehende Unterversorgung im Arzneimittelbereich dokumentiert. Vor einigen Monaten hat der Sachverständigenrat der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen die Defizite in diesem Bereich bestätigt. Es wird die große Herausforderung in den nächsten Jahren sein, die für viele Indikationsgebiete belegten Defizite in der Arzneimittelversorgung abzubauen. Auch in Deutschland müssen Patienten nach geltenden Therapiestandards optimal medikamentös behandelt werden.

Der VFA tritt für eine hochwertige, rationale Arzneimitteltherapie ein. Neben dem Abbau der Unterversorgung gehört dazu selbstverständlich auch die Beseitigung vorhandener Über- und Fehlversorgung. Ich habe allerdings meine erheblichen Zweifel, ob sich im Arzneimittelsektor noch große „Schätze“ heben lassen. Die Einsparvolumina, die im Arzneiverordnungsreport 2001 genannt werden, sind eine Fiktion. Die Wirtschaftlichkeitsreserven sind in dem Bereich weitgehend ausgeschöpft. Ich weiß nicht, wie aus einer „ausgequetschten Zitrone“ noch mehr Saft herauspresst werden soll.

Verfehlte Sparmaßnahmen

Im vergangenen Jahr war ein deutlicher Anstieg der Arzneimittelausgaben der GKV zu verzeichnen. Diese Entwicklung hat eigentlich niemanden überraschen müssen, so ungern sie die Finanzexperten der Krankenkassen sehen. Das Ausgabenwachstum geht zu einem großen Teil auf die vermehrte Verordnung innovativer Arzneimittel zurück (Anstieg der Strukturkomponente). Es sind Nachholeffekte infolge der Ablösung der Budgets, die sich vor allem im Segment der innovativen Arzneimittel abgespielt haben. Es wurden bestehende Versorgungsdefizite ansatzweise abgebaut. Dies ist eine versorgungspolitisch gewollte und begrüßenswerte Entwicklung.

Der Gesetzgeber hat auf diese Entwicklung mit einem einschneidenden Sparpaket reagiert. Er lenkt damit von den eigentlichen Ursachen der Finanzmisere der GKV ab. Die Krankenkassen selbst beklagen, dass sie durch Gesetze, gerichtliche Entscheidungen und die Rentenreform finanziell unter großen Druck geraten sind. Gesetzliche Neuregelungen allein aus den letzten drei Jahren belasten die GKV mit zusätzlich drei Mrd. Euro pro Jahr. Die finanziellen Schwierigkeiten der GKV sind also in erster Linie durch Entscheidungen der Bundesregierung verursacht und nur sekundär durch den aktuellen Strukturwandel auf dem Arzneimittelmarkt bedingt.

Zu bedenken ist ferner, dass der Umsatzzuwachs auf dem deutschen Pharmamarkt keine singuläre Erscheinung ist. Weltweit schlägt der therapeutische Fortschritt zu Buche. In anderen vergleichbaren Industrieländern steigen die Arzneimittelausgaben stärker als in Deutschland. Im internationalen Maßstab ist die Umsatzentwicklung in Deutschland unterdurchschnittlich.

Weiterentwicklung des GKV-Systems

In dem bisherigen Stil kann es nicht weitergehen. Ein Kurieren an Symptomen hilft auf die Dauer nicht weiter. Es muss mehr geschehen.

Für die forschenden Arzneimittelhersteller hat Innovation einen herausragenden Stellenwert. Dies bedeutet mehrerlei: Natürlich setzen die VFA-Unternehmen auf moderne Präparate. Sie stehen aber auch Innovationen im weiteren Sinne aufgeschlossen gegenüber. Dies gilt für die notwendigen Reformen auf dem Arzneimittelsektor wie für das Gesundheitswesen generell.

Zur Erschließung von Effizienzvorteilen und zur Verbesserung der Versorgungsqualität müssen den Akteuren, den Beteiligten zukünftig verstärkt Wettbewerbsparameter an die Hand gegeben werden. Dadurch soll ein Suchprozess nach besseren Lösungen in Gang gesetzt werden, wie er im Bereich der neuen Versorgungsformen in den vergangenen Jahren bereits ansatzweise eingesetzt hat.

Die Folge wird eine größere Differenzierung des medizinischen Leistungsangebots sowie der Strukturen der Versorgung sein. Diese Entwicklung sollten wir nicht einfach aus Interesse der Besitzstandswahrung verteufeln. Eine Flexibilisierung der Vertragsbeziehungen führt dazu, dass sich individuell maßgeschneiderte, auf die Bedürfnisse und Präferenzen der Bürger ausgerichtete Versicherungspakete herausbilden. Ich finde es z.B. fraglich, ob wir – über die solidarische Absicherung schwerer Erkrankungen hinaus – wirklich eine einheitliche GKV-Leistungspflicht bei der Arzneimittelversorgung brauchen. Warum sollten die Bürger nicht frei wählen können, ob sie Naturheilmittel oder Arzneimittel für geringfügige Erkrankungen durch einen zusätzlichen Versicherungsschutz abdecken wollen oder nicht? Ebenso wird es chronisch kranke Patienten geben, die sich von Ärzten und Krankenkassen im Rahmen von Disease-Management-Programmen intelligent durch das Gesundheitssystem steuern lassen, und andere, die das nicht wollen. Warum sollten diese unterschiedlichen Präferenzen nicht in „Managed-Care-Tarifen“ einerseits und Standardprodukten andererseits abgebildet werden?

Perspektiven der Arzneimittelversorgung

Vor dem Hintergrund dieser generellen gesundheitspolitischen Reformperspektiven muss sich eine zukunftsorientierte Arzneimittelpolitik aus Sicht des VFA an folgenden Grundsätzen orientieren:

(a) Wir brauchen eine neue Balance zwischen Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit als Zielwerte der Arzneimittelpolitik. Die einseitig ökonomische Orientierung von Politik und Selbstverwaltung auf Ausgaben, Kosten und Einsparungen im Arzneimittelsektor greift zu kurz.

Neben dem Ressourcen-Input müssen wir in Zukunft verstärkt nach den Outcomes, also den medizinischen Ergebnissen, fragen. Wir sollten das Augenmerk darauf richten, ob und inwieweit der Gesundheitszustand der Bevölkerung durch sachgerechten Einsatz von Arzneimitteln verbessert wird. Werden Beschwerden und Komplikationen vermieden und die Lebensqualität der Erkrankten verbessert? Werden akute Erkrankungen schneller und dauerhafter kuriert? Werden die Therapiepotentiale hochwirksamer Medikamente in den verschiedenen Indikationsgebieten genutzt? Wird indikationsgerecht verordnet? usw. Es gibt bis dato weder eine umfassende Datenbasis, um solche und ähnliche Fragen zu beantworten, noch einen Zielkatalog, um die erreichten Fortschritte zu beurteilen.

Das Qualitätsmanagement ist in Deutschland nur rudimentär entwickelt. Hieran muss intensiv gearbeitet werden, um die einseitige Ausgabenorientierung in der Arzneimittelpolitik zu überwinden.

(b) Ohne Zweifel haben Wirtschaftlichkeitsüberlegungen in der Arzneimittelpolitik weiterhin ihre Berechtigung. Sie dürfen aber – das ist mein zweites grundsätzliches Argument hier – nicht zu kurzsichtig angestellt werden. Sonst werden die erwünschten Effizienzgewinne im Krankenversicherungssystem nicht erzielt. Sinnvoll ist eine sektorenübergreifende, gesundheitsökonomische Beurteilung des Einsatzes von Arzneimitteln, nicht eine enge pharmaökonomische Sicht, wie hoch die Tagestherapiekosten des einen oder anderen Medikaments sind. Dies wird auch eine Herausforderung bei der Durchführung und Evaluation der neuen Disease Management Programme sein. Für die Krankenkassen ist die Entwicklung der Gesamtkosten pro eingeschriebenem Versicherten und der „Break even point“ der Programme ökonomisch wichtig, nicht der Kostenblock Arzneimittel für sich allein genommen.

(c) Ein dritter Aspekt einer zukunftsorientierten Arzneimittelpolitik ist aus Sicht des VFA eine explizite Prioritätensetzung, was den Leistungsanspruch und die -finanzierung der solidarischen Krankenversicherung betrifft. Es gibt das bekannte VFA-Dreiteilungsmodell für den Arzneimittelmarkt, das den Einsatz von Arzneimitteln bei vitalen Indikationen von finanziellen Restriktionen freistellt, während Medikamente gegen geringfügige Gesundheitsstörungen in die Eigenverantwortung fallen und aus eigener Tasche zu bezahlen sind. Nach diesem Konzept einer Prioritätensetzung ließe sich eine patientenorientierte Neustrukturierung der Arzneimittelversorgung vornehmen, die finanzierbar wäre und von weiten Teilen der Bevölkerung akzeptiert würde.

(d) Ein weiterer Gesichtspunkt, auf den ich hier hinweisen möchte, sind die Chancen der individualisierten Medizin. Es gibt heute bessere Möglichkeiten als in der Vergangenheit, die Arzneimittelversorgung auf den Patienten, seine Voraussetzungen und Bedürfnisse abzustimmen. Diese Entwicklung wird sich mit neuen Forschungserfolgen, wie z.B. auf dem Gebiet der Pharmakogenetik, in den kommenden Jahren fortsetzen. Wir sollten die Chancen, die sich hier bieten, nutzen und die Medizin nicht übermäßig standardisieren. Das ist im übrigen kein Plädoyer gegen die evidenzbasierte Medizin. Im Gegenteil: Evidenzbasierte Leitlinien definieren einen Behandlungskorridor, innerhalb dessen der Arzt die Therapie konkret auf den Patienten, seine Vorgeschichte, eventuelle Co-Morbiditäten und persönliche Belange zuschneiden kann und muss. Sie wollen und sollen Therapiebeliebigkeit reduzieren, jedoch nicht Therapievielfalt unnötig begrenzen.

(e) Mehr Flexibilität und Individualität wäre, fünftens, auch in der Kostendämpfungspolitik angesagt. Kostendämpfungsinstrumente der herkömmlichen Art, wie die Positivliste oder die Festbeträge, haben meines Erachtens wenig Zukunftsaussichten. Die Instrumente sind zu starr, zu generalisierend und nivellierend. Sie passen weder in unsere vielschichtige, differenzierte Gesellschaft noch in die stärker wettbewerblich orientierte europäische Gesundheitslandschaft von Morgen.

Statt gemeinsamer und einheitlicher Bewertungen und Entscheidungen könnte es in Zukunft dezentrale, kassenindividuelle Regelungen zur Arzneimittelversorgung geben. Viele regionale Ärztenetze haben ihre eigenen „Arzneimittellisten“ aufgestellt – warum suchen wir über Monate nach einer allgemeingültigen Positivliste für alle Arzneimittelverordnungen in Deutschland?

Warum sollen Krankenkassen nicht maßgeschneiderte Arzneimittellisten haben, um den Präferenzen der eigenen Versichertenklientel Rechnung zu tragen? Und könnten sich nicht in Zukunft Krankenkassen und Arzneimittelhersteller auf Erstattungskonditionen für Medikamente für das jeweilige Patientenkollektiv direkt verständigen?

Wir stellen uns den Herausforderungen der Zukunft: Der VFA und seine Mitgliedsfirmen fühlen sich dem medizinischen Fortschritt verpflichtet. Sie wollen die Arzneimitteltherapie und die Behandlungsmöglichkeiten weiter verbessern. Wir sehen aber auch die finanziellen Zwänge und die Notwendigkeit zum kostenbewussten Umgang mit Gesundheitsleistungen. Daher ist eine rationale, patientenorientierte Gesundheitsversorgung im Allgemeinen sowie eine rationale, moderne Arzneimitteltherapie im Speziellen unser Anliegen. Lassen Sie uns gemeinsam darauf hinwirken, unser Gesundheitssystem zukunftsfähig zu machen. Besser heute als morgen ist damit zu beginnen.

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Dr. med. Roman Machens

Allgemeinarzt – Naturheilverfahren

Pressesprecher der Vertragsärztlichen Bundesvereinigung

Landesvorstandsmitglied der Vertragsärztlichen Vereinigung Bayern

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Sozialgesetzbuch, EBM, Kassenabrechnung - im Widerspruch zum Grundgesetz?

R. Machens

Der Verfassungsrechtsexperte Prof. Schachtschneider hat im Auftrag der Vertragsärztlichen Vereinigung ein über 200 Seiten umfassendes Gutachten erstellt, in dem er genau begründet, warum seiner Ansicht nach das derzeitige System des Kassenrechts unvereinbar ist mit dem Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland. Eine brisante Aussage mit enormen möglichen Konsequenzen für alle Ärzte! Ein Allgemeinarzt - und Nichtjurist - durchleuchtet in unserer 12teiligen Serie einzelne Aspekte dieser umfassenden Problematik - verständlich und so genau wie möglich, aber ohne jeden Anspruch auf juristische Exaktheit.

1. Kassenärztliche Vereinigung und Menschenrechte

2. Kassenärzte und Streikrecht

3. Kassenhonorar und Beitragssatzstabilität

4. Altersgrenze für Kassenärzte und Berufsfreiheit

5. Sachleistungsprinzip und Wirtschaftlichkeit

6. Zulassungsbeschränkungen und Berufsfreiheit

7. Praxisverkauf und Grundrecht auf Eigentum

8. Budgetierung und Rechtsstaat

9. Bewertungsausschuß und Vertragsfreiheit

10. Komplexgebühren und Freiheitsprinzip

11. Punktwertabstaffelung und demokratisches Menschenbild

12. Kassenarzt und Freiberuflichkeit

Teil 1: Kassenärztliche Vereinigung und Menschenrechte

Wesentlicher Bestandteil unserer freiheitlich-demokratischen Grundordnung sind die Grundrechte - zur Zeit der Französischen Revolution sprach man von den Menschenrechten. Diese Grundrechte können keinem Menschen aberkannt werden. Nur in ganz, ganz seltenen, begründeten Sonderfällen finden sie Beschränkungen. Das heißt, jede staatliche Aktivität dient zu allererst dem Schutz der Freiheitsrechte des einzelnen Bürgers. In der Theorie eine feine Sache, die unseren Staat sehr sympathisch macht - gerade wenn wir zum Vergleich nur wenig weiter in etwa nach Südosten blicken... Für diese Freiheit zahlt man doch gerne Steuern!

Zur Erinnerung: am 4. Juli 1776 wurde in den USA erstmals "life, liberty and pursuit of happiness" gefordert und daraus ein politisches Widerstandsrecht abgeleitet. Ähnliches steht im Artikel 20 des Grundgesetzes: "Gegen jeden, der es unternimmt, diese Ordnung zu beseitigen, haben alle Deutschen das Recht zum Widerstand, wenn andere Abhilfe nicht möglich ist."

Grundrechte sind zuerst mal Rechte für einzelne Menschen. Der Staat als solcher hat keine Grundrechte, er hat in der juristischen Theorie überwiegend Pflichten dem Bürger gegenüber. Die Bundesregierung darf beispielsweise nicht folgendermaßen argumentieren: die Steuereinnahmen sind unser durch das Grundrecht auf Eigentum geschützter Besitz, mit dem verschwindet nun das gesamte Kabinett in die Karibik oder auf die Kanalinseln. Das Finanzministerium kann auch nicht die im Grundgesetz geschützte Freiheit der Wohnortwahl für sich einklagen. Die staatliche Verwaltung als Gesamtheit hat ebenfalls die Grundrechte nicht, natürlich aber der einzelne Bürger, wenn er für sie arbeitet.

Was ist nun mit Körperschaften des öffentlichen Rechts wie den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen)? Die gängige Rechtsprechung sagt bisher noch: Körperschaften des öffentlichen Rechts haben keine Grundrechte. Dazu im Widerspruch steht die schon immer allgemein anerkannte Tatsache, daß der öffentlich-rechtliche Rundfunk, die staatlichen Universitäten und die großen Kirchen die Grundrechte genießen. Für uns Ärzte ist diese Frage sehr wichtig: wenn nämlich die KVen keine Grundrechte haben, können sie z.B. jederzeit von der Regierung aufgelöst und ihr Eigentum eingezogen werden. So etwas ist bekanntlich dem früher mächtigen Bundesgesundheitsamt passiert - eine der wenigen Behörden, die aufgelöst wurde. Wenn die KVen staatliche Verwaltung darstellen würden, wären sie so etwas wie Behörden und damit natürlich völlig weisungsgebunden.

Aber: nicht jede Körperschaft des öffentlichen Rechts hat überwiegend öffentliche Aufgaben - z.B. die Kirchen. Der demokratische Rechtsstaat unterstützt die freie Religionsausübung, aber es handelt sich nicht um eine staatliche Aufgabe. Wenn nun eine solche Körperschaft öffentliche Aufgaben übernimmt - wird sie dann selbst zur Staatsverwaltung? Wird die katholische Kirche zur staatlichen Behörde, nur weil eins ihrer Klöster eine Klinik betreibt??

Warum sollte dann die KV wegen der Erfüllung öffentlicher Aufgaben zur Staatsverwaltung, zur Behörde mutieren??? Diese Argumentation sieht der Arzt, der vielleicht öfters als andere Berufsgruppen seinen gesunden Menschenverstand zum Einschätzen komplexer Sachverhalte benutzen muß, möglicherweise als Haarspalterei an. Aber wenn die KVen keine unmittelbare Staatsverwaltung und somit keine staatlichen Behörden sind, dann sind sie etwas Privates! Und zwar ein privater Zusammenschluß der von ihnen vertretenen privaten Bürger, der Ärzte, die ihrem privaten Lebensunterhalt nachgehen, auch wenn sie dabei gelegentlich eine öffentliche Aufgabe erfüllen und den Staat unterstützen, und auch wenn die rechtliche Form dieses Zusammenschlusses staatlich vorgegeben ist. Dieser Zusammenschluß der Privatbürger Ärzte hat Grundrechte genauso wie die einzelnen Mitglieder, die die KV erst konstituieren. Damit kann die KV nicht ohne weiteres aufgelöst werden, ihr Eigentum ist Eigentum der Kassen- und Vertragsärzte, die es aus ihrem Honorar finanziert haben.

Und damit hat die KV den Schutz des Artikels 9, Absatz 3 des Grundgesetzes, der da lautet: "Das Recht, zur Wahrung und Förderung der Arbeits- und Wirtschaftsbedingungen Vereinigungen zu bilden, ist für jedermann und für alle Berufe gewährleistet. Abreden, die dieses Recht einschränken oder zu behindern suchen, sind nichtig, hierauf gerichtete Maßnahmen rechtswidrig." Dieser Artikel der Verfassung der Bundesrepublik Deutschland formuliert also ein Streikrecht für alle Berufe! Viele Bürger unseres Landes, besonders Kassenmitarbeiter, lesen an dieser Stelle gerne einen Text, der einfach nicht da steht: "Alle außer den Ärzten dürfen streiken!" Vielmehr steht im Grundgesetz: Kassenärzte, Piloten und Fluglotsen haben die gleichen Rechte!

Teil 2: Kassenärzte und Streikrecht

Im ersten Teil dieser Serie haben wir den Artikel 9, Absatz 3 des Grundgesetzes erwähnt. Er lautet: „Das Recht, zur Wahrung und Förderung der Arbeits- und Wirtschaftsbedingungen Vereinigungen zu bilden, ist für jedermann und für alle Berufe gewährleistet. Abreden, die dieses Recht einschränken oder zu behindern suchen, sind nichtig, hierauf gerichtete Maßnahmen rechtswidrig.“ Dieser Artikel in der Verfassung der Bundesrepublik Deutschland sichert unter anderem die Existenzberechtigung der Gewerkschaften. Die deutsche Arbeiterbewegung und die Sozialdemokratie sehen darin – wie ich meine, völlig zu Recht - den Erfolg eines über 100 Jahre währenden Kampfes um faire Behandlung der abhängig arbeitenden Bevölkerung. Können nun wir Ärzte von einer sozialdemokratischen Bundesregierung Sympathie für ärztliche, gewerkschaftsähnliche Kampfmaßnahmen für faire Arbeitsbedingungen erwarten?

Dem steht interessanterweise der §95b aus dem Sozialgesetzbuch (SGB V) entgegen. Auszugsweise und gekürzt steht dort als mutmaßlicher Wille des Volkes formuliert:

„(1) Mit den Pflichten eines Vertragsarztes ist es nicht vereinbar, in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt zu verzichten.

(2) Verzichten Vertragsärzte ... (aufeinander abgestimmt)... auf ihre Zulassung als Vertragsarzt und kommt es aus diesem Grunde zur Feststellung der Aufsichtsbehörde nach §72a Abs. 1 (Sicherstellung nicht mehr gewährleistet), kann eine erneute Zulassung frühestens nach Ablauf von sechs Jahren nach Abgabe der Verzichtserklärung erteilt werden.“

Wußten Sie das? Haben Sie jetzt noch Lust auf Ärztestreik oder auf gemeinsames Zurückgeben der Kassenzulassung? Glauben Sie, daß Ihre Patienten das wirklich so wollen, wie es im Gesetz steht? Juristisch ausgefuchsterweise wird mit dem Mittel des Sozialgesetzbuches ja nicht nur versucht, praktisch jede Aktion von Ärzten unmöglich zu machen, die gemeinsam Mitglied eines kämpferischen Verbundes wie Medi-B sind, sondern darüber hinaus alle weitergehenden gemeinschaftlichen Aktionen, selbst wenn die beteiligten Ärzte gar nicht in einem Verband organisiert sind!

Dazu ist viel zu sagen. Mir persönlich leuchtet am meisten die Äußerung von Prof. Schachtschneider ein, im oben zitierten Paragraphen finde sich „der Sache nach eine wirtschaftliche Kampfmaßnahme des Staates, welche nicht schon durch das Interesse an der Sicherstellung der Gesetzlichen Krankenversicherung gerechtfertigt ist“. Schließlich kann die Krankenversorgung auf vielerlei Art anders gesichert werden – am besten nach meinen Erfahrungen aus der Praxis durch ein System der Kostenerstattung auf privater Basis. Die von interessierten Kreisen geäußerte Befürchtung, die Ärzte würden dann maximale Honorare verlangen, stammt aus Zeiten der völligen Intransparenz des Gesundheitsmarktes. Welcher denkende Arzt will denn seine Patienten finanziell ausbluten lassen? Hoch gegriffene Honorarforderungen bei der Privatrechnung entstehen doch dann, wenn die Versorgung der Kassenpatienten so billig zu leisten ist, daß sie durch höhere Privateinnahmen subventioniert werden muß.

Juristisch gesehen ist ein Streik die planmäßige Nichterfüllung eines Vertrages über Erbringung einer Arbeitsleistung. Und das Recht dazu haben die Bürger demokratischer Rechtsstaaten – in Deutschland laut Artikel 9, Absatz 3 GG. Juristen bürden uns Ärzten in diesem Zusammenhang den netten Ausdruck „ärztliche Liebespflicht“ auf. Wenn aber die Patienten keinen medizinischen Schaden dadurch erleiden können, daß Ärzte gemeinsam für akzeptable Arbeitsbedingungen aufstehen – dann ist das faktische Verbot solcher Maßnahmen unverhältnismäßig und grundrechtswidrig. Dies gilt erst recht, wenn Ärzte als Sachwalter der Patienten für Therapiefreiheit und gegen Verschlechterungen der Medikamentenversorgung kämpfen.

Teil 3: Kassenhonorar und Beitragssatzstabilität

Im ersten Teil dieser Serie ging es um die Grundrechtsfähigkeit der KVen, im zweiten um das Streikrecht der Kassenärzte. Nunmehr wagen wir uns in die Höhle des Löwen: die Beitragssatzstabilität wird von Politikern aller Richtungen als höchstes aller Güter wie eine heilige Kuh behandelt – und natürlich sind gerne „die“ Ärzte die bösen Verursacher. Für die Verhandlungen der KVen mit den Kassenverbänden ist – bisher – der §141 Abs. 2 des Sozialgesetzbuches (SB V) grundlegend: demzufolge müssen „Beitragssatzerhöhungen vermieden werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch unter Ausschöpfen von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerhöhung nicht zu gewährleisten.“ Eine Reihe weiterer Paragraphen wiederholt diese Forderung. Die „Aufsichtsbehörden“ – also die Landessozialministerien und das von allen Ärzten geliebte Bundesgesundheitsministerium – können anders lautende Vereinbarungen „beanstanden“ und entsprechende „beitragsatzstabile“ Verträge erzwingen.

Vergleichen wir die Situation der Kassenärzte mit der anderer organisierter berufstätiger Gruppen, die gemeinsam durch gewählte Vertreter über ihr Einkommen verhandeln, dann fallen doch einige Unterschiede auf: den Gewerkschaften wird in diesem unserem Lande selbstverständlich die Tarifautonomie gewährt. Das heißt, alle Lohnabschlüsse sind Verhandlungssache, unterliegen der durch unsere Verfassung garantierten Vertragsfreiheit und werden nicht vom Staat diktiert. Merke: jeder Deutsche darf völlig frei Verträge abschließen, solange er damit nicht Gesetze oder Rechte anderer verletzt. Dies folgt unter anderem auch aus Artikel 9 Abs. 3 des Grundgesetzes, den wir im vorigen Artikel dieser Serie zitiert haben.

Genauso ist jeder Deutsche frei, einen Vertrag nicht abzuschließen – dazu kann keiner gezwungen werden! Würden die KVen dagegen keinen Verlängerungsvertrag mit den Kassen abschließen, so gälte der alte zwangsweise weiter. Wir Kassenärzte haben also nicht das Druckmittel, einfach keinen Vertrag abzuschließen. Wie kommt es nun, daß die deutschen Gesetzgeber und Richter die Kassenärzte und ihre Vertretung bisher vom Grundrechtsgeschenk dieser freien Tarifaushandlungsrechte ausnehmen??

Prof. Schachtschneider widerlegt wirklich so viele dafür bisher ins Feld geführten Rechtfertigungen, so daß es mir als Arzt völlig unverständlich ist, daß so ein Gesetz verabschiedet bzw. so ärztefeindlich ausgelegt werden konnte. Die einzige Erklärung für die traurige Realität der Kassenhonorare ist wohl, daß die Ärzte ein so zerstrittener Haufen von Einzelgängern und aufgesplitterten Verbänden sind, daß man sie höheren Orts als Verhandlungspartner einfach nicht ernst nimmt.

Möglich wäre als Argument gegen eine Tarifautonomie der Kassenärzte, der Staat müsse regelnd eingreifen, um den schwächeren Vertragspartner zu schützen. Wer aber ist hier der schwächere?? Es gibt keinen Hinweis darauf, daß die deutschen Krankenkassen die schwächeren sind. (Der Randgruppe der Kassengeschäftsführer wird ein Jahresgehalt von 125000 EU (!) nachgesagt.) Wer könnte dann der schwächere Partner sein? Vielleicht die Gruppe, deren Realeinkommen im Durchschnitt gesunken ist?

Ein anderer Grund für staatliches Eingreifen in die Freiheit und Privatheit einer Tarifauseinandersetzung könnte darin bestehen, daß Interessen der Allgemeinheit geschützt werden müssen. Es ist sicher nicht legitim, daß Sozialpolitik als Wahlkampfmittel mißbraucht wird. Die Interessen der Parteien zählen juristisch verständlicherweise nicht als übergeordnetes Gemeinwohl. In diesem Zusammenhang äußert der Verfassungsjurist Prof. Schachtschneider eine lesenswerte, harsche Kritik am „Parteienstaat“.

Wirklich zu überlegen wäre aber, ob der Schutz der Gesundheit und eines für die Allgemeinheit bezahlbaren Gesundheitswesens die Rechtfertigung sein könnte, die an sich geschützte Tarifautonomie in diesem Sonderfall anzutasten. Das mit letzterer konkurrierende Grundrecht ist im ersten Satz von Artikel 2 Abs. 2 des Grundgesetzes fixiert: „Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit.“ Die Sicherung der finanziellen Stabilität der Gesetzlichen Krankenversicherung ist somit sicher eine Gemeinwohlaufgabe. Es gibt aber keinen Beweis dafür, daß die aus freien Verhandlungen resultierenden Beitragssätze das gesamtwirtschaftliche Gleichgewicht stören würden. Der Grundsatz eines angemessenen Arzthonorars ist leider nur an einer Stelle im Sozialgesetzbuch erwähnt und spielt in der Rechtsprechung und den Honorarverhandlungen eine untergeordnete Rolle. Dies verletzt ganz klar den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit. Es gibt – so das hier mehrfach zitierte Verfassungsrechtsgutachten der Vertragsärztlichen Vereinigungen – „keinen verfassungslegitimen Grund, die Vergütungen .. der Vertragsärzteschaft zu knebeln, um die .. Gehälter .. der Patientenschaft zu begünstigen, auch und schon gar nicht, um zugunsten der Unternehmer die Arbeitskosten zu begrenzen.“

Teil 4: Altersgrenze für Kassenärzte und Berufsfreiheit

Alle Kassenärzte verlieren mit 68 automatisch ihre Zulassung zum Ende des Kalenderjahres. Eine Ausnahme gibt es nur im Rahmen der Übergangsregelung für die Ärzte, die zu diesem Zeitpunkt keine 20 Jahre als Kassenarzt tätig waren. Als dieser § 95 Abs. 7 herauskam, war allen Ärzten klar, daß dies eine gravierende Einschränkung darstellt, die zumindest dem naiven Rechtsempfinden der Ärzte widerspricht. Wie kommt es nun, daß in diesem Fall die Rechtsprechung vom Gefühl im Bauch so weit abweicht?

Das Bundesverfassungsgericht hat sich tatsächlich schon Gedanken zum Artikel 12, Absatz 1 des Grundgesetzes gemacht. Dort steht: „Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.“ Eine Beschränkung dieses und anderer Grundrechte darf laut Bundesverfassungsgericht nur dann in Betracht gezogen werden, wenn nach Abwägung der Verhältnismäßigkeit übergeordnete Werte der Gemeinschaft ernsthaft bedroht sind.

Das Bundesverfassungsgericht gibt zu, daß eine Altersgrenze eine Einschränkung der garantierten Berufsfreiheit darstellt! Schließlich kann keiner sein Alter beeinflussen. Außerdem wird ein vielleicht langjähriges Vertrauensverhältnis gestört. Für viele Ärzte ist ihr Beruf eine Berufung. Viele ältere Patienten müssen aufgrund dieser Bestimmung des §95 SGB V ihre freie Arztwahl zwangsweise ändern und im Alter einen oft unentbehrlichen langjährigen, vertrauten Begleiter aufgeben.

Die „Verhältnismäßigkeit“ sieht das Bundesverfassungsgericht in der Lebenserfahrung. Prof.

Schachtschneider zitiert das Gericht mit der reichlich pauschalen Behauptung, daß „die Gefahr einer Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit auch heute noch mit zunehmendem Alter größer“ werde. Dem widerspricht die Beobachtung, daß Ärzte im Laufe vieler Berufsjahre an Routine und Wissen gewinnen. Außerdem ist gerade der Arztberuf schon dermaßen mit Sanktionen aller Art abgedeckt, daß die zusätzliche Altersgrenze für die Patienten keinerlei zusätzliche Sicherheit mehr darstellt. Es ist auch recht unwahrscheinlich, daß gerade am 31. Dezember des 68. Lebensjahres die berufliche Leistung so nachläßt, daß man als Arzt unzumutbar wird.

An anderer Stelle des Gutachtens für die Vertragsärztliche Vereinigung ist ausgeführt, daß die Zulassungsbeschränkungen für Kassenärzte ebenfalls rechtswidrig sind. Aus praktisch denselben Gründen ist auch die Altersgrenze verfassungswidrig, nur gibt es leider schon eine Entscheidung der Verfassungsrichter für eine Beschränkung der Zahl der Kassenärzte!

Das Bundesverfassungsgericht hat sogar schon festgelegt, daß Privatpatienten weniger schutzbedürftig sind als Kassenpatienten. Entgegen der landläufigen Vorstellung, daß Privatpatienten eine intensivere und anspruchsvollere Betreuung fordern, stellt das Bundesverfassungsgericht gerade heraus, wie anspruchsvoll die Tätigkeit des Kassenarztes sei. Vielleicht bezieht sich dies auch auf die Unzahl ständig neu erlassener Vorschriften? Oder könnte es sein, daß ältere Kassenärzte im Verdacht stehen, sich weniger für kassenärztliche Vorschriften zu interessieren – vielleicht, weil sie schon aus Erfahrung wissen, daß diese immer nur für 1-2 Jahre gültig bleiben??

Festzuhalten bleibt, daß eine einmal getroffen Feststellung des Bundesverfassungsgerichtes nach aller Erfahrung äußerst selten vollständig korrigiert wird. Gegen den § 95 einzeln anzugehen, ist also wenig erfolgversprechend. Dieser Paragraph wird also erst mit der Aufhebung des gesamten V. Sozialgesetzbuches verschwinden. Damit bleibt uns Ärzten derzeit nur übrig, gegenüber Patienten und in der Öffentlichkeit darauf hinzuweisen, daß Politiker und Abgeordnete mit dem Alter zunehmend Aufgaben übernehmen und ihr Alter als Wachstum an Weisheit, Kompetenz, Ehrlichkeit, Unbestechlichkeit und Überblick interpretiert wird. Dieselbe Einschätzung wünschen wir für uns Ärzte.

Teil 5: Sachleistungsprinzip und Wirtschaftlichkeit

Mit Sachleistungsprinzip – manchmal sagt man auch „Naturalleistungsprinzip“ - ist gemeint, daß die Krankenkassen den Versicherten ärztliche und andere Leistungen direkt zugänglich machen, ohne daß der Patient das dabei fließende Geld selbst in die Hand bekommt. Viele Probleme der Wirtschaftlichkeitsprüfung, der Abrechnungskontrolle oder des Sinnes von Leistungsausweitungen wären sehr einfach lösbar, wenn nicht immer wieder dieser Grundsatz der Sachleistung als wesensbestimmendes, wertvolles und schützenswertes Merkmal unseres Krankenversicherungssystems im Vordergrund stünde. Grundrechte der Ärzte und der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) werden mit Hinweis auf das höherwertige Gut des Sachleistungsprinzips beschränkt. Ist dieser Vorrang des Sachleistungssystems aber wirklich von unserer Verfassung gedeckt?

Da die privaten Krankenversicherungen eine florierende Branche mit guter Versorgung der Versicherten darstellen, kann keiner behaupten, die Menschen könnten nicht auch mit einem Erstattungssystem versorgt werden. Es spricht vielmehr alles dafür, daß das Sachleistungssystem für die Probleme der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mitverantwortlich ist. Schließlich weiß der Patient nicht, welche Kosten er verursacht, und kann sich daher nicht wirtschaftlich verhalten! Ihm wird die Möglichkeit weitgehend genommen, als eigenverantwortlicher Bürger die Kosten seiner Behandlung in seine Entscheidungsfindung einzubeziehen. Auch nimmt ihm unser Staat heute jede Entscheidung für viel oder wenig gesundheitliche Risikoabsicherung ab. Damit verstößt er aber gegen die Freiheitsgrundsätze des deutschen Grundgesetzes, das vom Anspruch auf Selbstbestimmung und Eigenverantwortlichkeit geprägt ist.

Im Zuge der europäischen Angleichung wird dieser Komplex wieder ins Blickfeld geraten. Das europäische Gemeinschaftsrecht besteht überall auf freiem Wettbewerb und offener Marktwirtschaft. Die entsprechende Rechtssprechung hat sich schon mehrfach gegen einen Vorrang überkommener Systeme über den Grundsatz der primär privaten Lebensbewältigung ausgesprochen.

Allerdings hat das Bundessozialgericht in früheren Jahren hierzu geäußert (zit. n. Schachtschneider-Gutachten f. d. Vertragsärztliche Vereinigung, S.18):

„Nur das Sachleistungsprinzip stellt sicher, daß alle Krankenkassenpatienten hinreichend ärztlich betreut werden. Wenn die Krankenkassen die Beschaffung der ärztlichen Leistung ihren Mitgliedern überließen und lediglich die Behandlungskosten übernähmen, könnte der Fall eintreten, daß die Versicherten, die nicht über hinreichende finanzielle Mittel verfügen, aus diesem Grunde von der Inanspruchnahme versicherungsmäßiger Leistungen Abstand nähmen.“

Eine superintelligente Argumentation, aber falsch. Das Sachleistungssystem in dieser Auslegung ist auf unmündige Bürger und sozial Schwache abgestimmt. Für diese kleinere Gruppe wären leicht Sonderregelungen denkbar, die das Problem der Vorfinanzierung besonders hoher Rechnungen lösen. Für die Bürger, die in der Mehrheit vernunftbegabt und eigenverantwortlich handeln sollen und wollen, gilt sicher, daß sie sich lieber selbst die richtige Behandlung suchen, als sich diese vorschreiben zu lassen. Die Menschenwürde und die Freiheitsrechte der Bürger laut Art. 2 des Grundgesetzes haben also Vorrang vor der geringen Möglichkeit, daß Einzelne unterversorgt blieben. Die Realität unseres Systems zeigt eine Überversorgung mit ungebremst konsumierten und konsumierbaren Leistungen und einen Mangel an Selbstverantwortung und Compliance der Patienten. Die privat versicherten Bürger dagegen verhalten sich kosten- und gesundheitsbewußter.

Eine Rückkehr zum Kostenerstattungssystem ist auch nicht verboten durch einen Rechtsanspruch der Kassenpatienten auf Besitzstandswahrung. Die wertgleiche Umwandlung entzieht dem Bürger kein Eigentum, auf das er Anspruch hätte.

Zusammenfassend halten wir fest: das Sachleistungssystem widerspricht der Menschenwürde und muß – wie von der Vertragsärztlichen Vereinigung schon lange gefordert – gegen ein Erstattungssystem ausgetauscht werden!

Teil 6: Zulassungsbeschränkungen und Berufsfreiheit

Arzt und Patient haben in Deutschland bis 1883 das Honorar frei ausgehandelt. Damals erließ die Bismarck-Regierung das Krankenversicherungsgesetz und zwang die Krankenkassen, für ein ärztliches Behandlungsangebot zu sorgen. Nach langwierigen Verhandlungen zwischen den damals aktiven ärztlichen Kampfverbänden und den Krankenkassen haben die Kassen erst im Jahre 1913 ihren Anspruch aufgegeben, einseitig Kassenärzte auszuwählen und zuzulassen. Die Zeiten der einseitigen Übermacht der Krankenkassen brechen nun wieder an.

In diesem Zusammenhang benutzen Kassenvertreter und Politiker gerne das noch nie bewiesene Argument, die Arztzahl würde das Honoraraufkommen steigern – also die Ärzte selbst als „Anbieter“ und nicht ihre Patienten die Nachfrage induzieren. Nur logisch, daß dann Zahl und Einfluß der Praxen möglichst klein gehalten werden soll! Anstatt dem „Wachstumsmarkt Gesundheit“ Geld zuzuführen, versuchen Kassen und Politiker, die Ärzte und ihr Honorar klein und unter Kontrolle zu halten. Letztlich schaden sie sich damit selber und gefährden die Volksgesundheit.

Zulassungsbeschränkungen sind kein nachgewiesen effektives und logisches Mittel, um wirtschaftliche Behandlungsweise zu garantieren, und damit schon einmal fragwürdig. Dagegen steht das hohe Grundrecht der Berufsfreiheit aus Artikel 12 Absatz 1 des Grundgesetzes. Beschränkungen dieses Grundrechts dürfen nach langjähriger Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts nur vom Gesetzgeber getroffen werden und nicht „untergesetzlichen Entscheidungsträgern“ überlassen bleiben. Dies umso mehr, je mehr eine auf Dauer angelegte Lebensentscheidung des Einzelnen beeinträchtigt wird. Genau dagegen wird durch die Zulassungsbeschränkungen aus der Feder der „Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen“ systematisch verstossen.

Die Volksgesundheit muß laut Artikel 2, Absatz 2 des Grundgesetzes (GG) geschützt werden: „Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit.“ Artikel 11 GG dagegen schützt die Niederlassungsfreiheit, die zu einer ungleichmäßigen Verteilung der Praxen führen kann: „Alle Deutschen genießen Freizügigkeit im ganzen Bundesgebiet.“ Daher Prof. Schachtschneider im genannten Gutachten für die Vertragsärztliche Vereinigung: „Kein Arzt darf gezwungen werden, sich in einem bestimmten Gebiet niederzulassen, was auch bedeuten würde, daß er dort seinen Wohnsitz nehmen müßte.“ Die letztere Einschränkung – daß ein Arzt dort leben muß, wo er arbeitet – ist fachlich geboten und kann einleuchtenderweise nicht als ungerechtfertigte Beschränkung der freien Wohnortwahl gewertet werden.

Die Forderungen aus Artikel 2 und Artikel 11 zusammen mit dem Artikel 12 über die Berufsfreiheit unter einen Hut zu bringen, ist unbestreitbar eine verantwortungsvolle staatliche Aufgabe. Wenn sich eine Gefährdung der Volksgesundheit aus einer ungleichmäßigen Versorgungsdichte ergeben würde, müßte der Staat zuerst positiv mit Förderungsmaßnahmen eingreifen. Erst, wenn dies nicht ausreichen sollte, dürfte durch Einschränkungen der Niederlassungsfreiheit eingegriffen werden. Der Staat ist verpflichtet, seinen Regelungsaufgaben immer zuerst mittels die Grundrechte möglichst wenig einschränkender Maßnahmen nachzukommen. Die derzeitige Regelung der Bedarfsplanung hält sich nicht an diese verfassungsrechtlich gebotene Vorgabe.

Ganz besonders werden die genannten Grundrechte aber durch die derzeitige Regelung einer Zulassung nach Verhältniszahlen und die Höchstgrenze für die Kassenarztsitze beeinträchtigt. Die jahrelange Ausbildung kann vollständig entwertet sein, wenn ein Arzt gar keine Kassenzulassung bekommt. Durch persönliche Leistung oder Bemühung hat der Arzt hierbei keinerlei Einflußmöglichkeit. Eine übermäßige Arztzahl in einer Region würde sich durch markwirtschaftliche Prozesse von selbst ausgleichen. Es gibt keinerlei Hinweis darauf, daß eine zu reichliche Versorgung mit Ärzten der Volksgesundheit schaden würde. Unsere soziale Marktwirtschaft setzt in allen anderen Bereichen auch nicht auf Planwirtschaft – warum also bei den Ärzten? Es wird Zeit, daß auch in diesem Bereich der Geist unserer Verfassung sich wieder durchsetzt!

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Roman Machens

Allgemeinarzt – Naturheilverfahren

Landesvorstandsmitglied und

Bundespressesprecher der Vertragsärztlichen Vereingung

Leukstr. 12, 84028 Landshut

Tel. 0871-61444, FAX 275367

Roman.Machens@handy.net

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Symposium der Vertragsärztlichen Bundesvereinigung in Berlin, 22. und 23. März 2002

(Zusammenfassung durch Dr. Machens)

Vorbemerkung: Die Gesundheitsministerin (SPD) hat es leider abgelehnt, einen Vertreter zu schicken.

Referat Guido Westerwelle (Bundesvorsitzender der FDP):

Ein Systemumbau des Rentensystems habe begonnen, aus der Sicht der FDP zu bürokratisch, aber sei als erster Schritt zu begrüssen. Dies müsse nun auch im Bildungs- und im Gesundheitssystem geschehen. Dabei handle es sich um typisch liberale Grundforderungen. Die FDP sehe ihre Fehler von früher ein und wolle Kostenerstattung. Die FDP hofft auf die Mithilfe der Ärzte und wünscht der Vertragsärztlichen Bundesvereinigung viel Erfolg.

Wolfgang Lohmann (Vorsitzender der Arbeitsgruppe Gesundheit der CDU/CSU-Bundestagsfraktion):

Als Nachredner nach Guido Westerwelle zog der CDU-Vertreter die Glaubwürdigkeit des FDP-Vorsitzenden etwas in Zweifel. Die FDP war immer dabei bei den bisherigen Entscheidungen früherer Regierungen! Auch die bisherige eigene Selbstverwaltung der Ärzte habe vieles mitverschuldet! Das Einkommen der Ärzte sinkt. Der Leistungsanteil für Praxen sinkt - wer sage das noch öffentlich? Die CDU sage das ganz klar.

Die KVen seien Wettbewerbshindernisse: es ginge nicht, daß gute Ärzte wirtschaftliche Probleme bekommen nur wegen nicht funktionierender Honorarverteilung unter den Ärzten! Einziges Kriterium für Honorar des Arztes sollte in Zukunft seine Leistungsfähigkeit sein. Heute verdienten viele gute Ärzte schlecht und manche schlechten gut.

Die CDU/CSU will mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen mit weniger Paragraphen!

Sie hat ein leistungsorientiertes Vergütungssystem (die Kostenerstattung in der GKV 1998 unter Seehofer) eingeleitet, das von der rot-grünen Regierung sofort gekippt wurde! Dies alles stehe auch seit Jahren im Programm von CDU und CSU. Die Abschaffung der KVen steht nicht im Programm, ein Einkaufsmodell der Kassen wird abgelehnt.

Die CDU ist für ein Kostenerstattungssystem! Ein weiteres Problem dabei seien die "Verwaltungswasserköpfe". 1995 über 1000 Krankenkassen, jetzt hätten wir noch über 300.

Diskussion:

In der anschließenden Diskussion bat Frau Elster (VV Bayern) Herrn Lohmann, in der Politik endlich einmal klarzumachen, daß es keine Ärzteschwemme gäbe, sondern einen zunehmenden Ärztemangel mit hoher drop-out-Rate der Medizinstudenten. Dr. Heidi Schüller bedauerte, daß die Regierungsseite ständig der öffentlichen Auseinandersetzung mit dem Fachpublikum ausweiche.

Und ein auslandserfahrener Kollege: warum frage sich eigentlich niemand, warum in der Schweiz die Gesamthonorare um 2/3 höher sind und die Ärzte dennoch 1/3 weniger Patienten behandeln?

Prof. Hankel entgegnete zur Frage nach einem Übergang auf ein anderes System, die Alternative zur Systemveränderung sei der Bankrott. Klaus Bohn - Vorstandsvorsitzender der Mannheimer Versicherung - riet zur Vorsicht beim Zerlegen des bestehenden Systems und wurde dann gefragt, warum denn die Private Krankenversicherung nicht mehr Kundschaft haben wolle. In diesem Zusammenhang kam die Frage von Frau Schüller: Warum haben sich die Psychotherapeuten in das marode System so rein gedrängt?

Der Patientenvertreter Ernst Bergemann forderte mehr als die bisherigen 5 Minuten pro Patient. Mit heftigen Worten wurde der Vertreter der CDU - ein wenig als Prügelknabe für die abwesenden SPD-Vertreter - für die Unterstützung des noch bestehenden System angegriffen. Im Willen, ein neues System zu schaffen, war große Einigkeit unter den aus dem ganzen Bundesgebiet angereisten Ärzten zu spüren. Da Freitag vormittag noch Sprechstunde zu halten war, waren noch nicht so viele der Berliner Mitglieder der Vertragsärztlichen Vereinigung bei dieser hochinteressanten Diskussion anwesend.

Detlef Parr von der FDP forderte noch einmal den Menschen mehr zuzutrauen und ihnen mehr Rechte für ihre Gesundheitsversorgung zuzugestehen. Deswegen ist die FDP auch gegen eine Erhöhung der Bemessungsgrundlage für die private Versicherung.

Der Arbeitgeberanteil für die Krankenkasse solle in Zukunft dem Arbeitnehmer selbst ausgezahlt werden.

Gesetze müßten in Zukunft besser durchdacht werden (Beispiel aut-idem!).

In der weiteren Diskussion kam der Vorschlag von Frau Dr. Schüller: Könnte nicht als Forderung mal eine generelle Selbstbeteiligung von 10% auf alle(!) Leistungen versucht werden?

Dr. Treppmann stellte fest: 80% der Arztkollegen können die hier diskutierten Fragen noch nicht vollständig nachvollziehen. Leider sei es eine Denkgewohnheit der Ärzte deskriptiv zu jammern. Wir Ärzte müssen in Zukunft klarer und offensiver unsere Visionen formulieren. Darin ist die VBV Vorreiter. Der Kreis der aktiven Nonkonformisten, die mit der VBV kooperieren, werde aber immer größer. Der VBV gab Frau Dr. Schüller den Tip, mit dem Druck der Medien den Politikern Veränderungen aufzuzwingen.

Die Frage, ob der einzelne Arzt seine Abrechnung lesen könnte oder ob er sein Honorar im voraus wisse, interessiere in der Bundeshauptstadt absolut niemanden unter den Entscheidern. Herr Lohmann von der CDU schilderte den politischen Entscheidungsprozess etwas salopp folgendermaßen: die Ärzte bringen uns lauter Details und kein einheitliches Konzept, wir Politiker verstehen es nicht und entscheiden dann aus dem Bauch heraus.

Auf die Frage nach den Arzneipreisen erläuterte Dr. Vorderwülbecke vom Verband der Forschenden Arzneimittelhersteller (VFA), daß die

Erforschung einer neuen Substanz inzwischen im Schnitt 800 Millionen € koste. Deutschland und Dänemark verlangen als einzige EU-Länder den vollen Mehrwertsteuersatz auf Medikamente.

Aber vor allem: Wenn ein Hersteller 10 € als Abgabepreis verlangt, kostet das Medikament in der Apotheke in Portugal 14 € und in Deutschland 22,50 €. Dieser Unterschied sei nur in den staatlichen Regelungen begründet, ohne daß die Hersteller Einfluß hätten!

Unvernünftige Politik ist es - laut Dr. Schüller - wenn unbezahlte Ehrenamtliche die Arbeit der inzwischen schlecht bezahlten Hauptberuflichen übernehmen sollen.

Dr. Weber aus Zürich referierte als Arzt und Manager über den Medix-Verbund, eine ärzteeigene Aktiengesellschaft einer Gruppe von 60 Praxen, die freie Verträge mit einzelnen Kassen abgeschlossen hat, aber nicht gezwungen ist, mit jeder Kasse abzuschließen. Etwa 20% der Patienten der teilnehmenden Praxen nehmen an diesem Modell teil. 38% weniger Spitalkosten im Kollektiv sind eine überzeugende Einsparung. Auch das nachts besetzte CallCenter für den nächtlichen Notdienst, das 60% der Fälle telefonisch erledigen kann, bietet eine erhebliche Qualitätsverbesserung für die Patienten und die Ärzte. Die Aktiengesellschaft Medix kauft außerdem Medikamente zentral und günstiger ein.

Längerfristig geplant ist die europaweite Bildung von Praxisnetzen mit einer ähnlichen Betreuungsphilosophie. Die Vertragsärztliche Bundesvereinigung unterstützt die Idee einer solchen Kooperation.

Einmal wöchentlich findet als Pflichtveranstaltung ein bezahltes (!) Fortbildungs- und Kooperationsseminar statt. Ärzte, die daran auf Dauer nicht teilnehmen, würden auf Dauer ausgeschlossen. Das Modell stieß auf extrem starkes Interesse unter den anwesenden Ärzten!

Rückfragen und Belegexemplare bei Abdruck bitte an:

Dr. med. Roman Machens

Pressesprecher

der Vertragsärztlichen Bundesvereinigung (VBV)

Allgemeinarzt - Naturheilverfahren

D - 84028 Landshut, Leukstr. 12

Tel. +49 (0)871-61444, freecall 0800-MACHENS

Fax +49 (0)871-275367

Roman.Machens@handy.net

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Jordan, Henrik

Gesetzliche Krankenversicherung: Irreführender Begriff

Deutsches Ärzteblatt 100, Ausgabe 26 vom 27.06.2003, Seite A-1790 / B-1488 / C-1396
THEMEN DER ZEIT

Karikatur auf Bismarcks Sozialversicherungsgesetze Aus: Der wahre Jacob, Nr. 1, Stuttgart, Januar 1884

Die Gesetzliche Krankenversicherung ist keine Versicherung, sondern eine steuerfinanzierte Krankheitsfürsorge.

Die Bestandteile der Sozialversicherung werden in § 4 Sozialgesetzbuch I aufgeführt. Zu ihr zählen die Kranken-, die Pflege-, die Unfall- und die Rentenversicherung. Diese Institutionen sind aber keine Versicherungen im eigentlichen Sinne. Daran ändert auch die wiederholt falsche Bezeichnung nichts.
Grundvoraussetzung für das kaufmännische Verhalten einer Versicherung ist die Berechnung des individuellen Krankheitsrisikos. Eine solche Risikoprüfung ist in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) jedoch nicht vorgesehen. Die Krankenkassen sind vielmehr gesetzlich verpflichtet, jeden Bewerber aufzunehmen (Kontrahierungszwang). Darüber hinaus werden in der GKV keine Versicherungsprämien erhoben. Denn diese würden nur das individuelle Risiko des Beitragszahlers absichern. Bestandteil der GKV ist aber zum Beispiel auch die kostenfreie Mitversicherung von Familienangehörigen.

Die privaten Krankenversicherungen sind hingegen Versicherungen.

Jeder Antragsteller muss zunächst einen ausführlichen Fragebogen ausfüllen. Dabei gibt er alle wesentlichen Krankheiten sowie die behandelnden Ärzte der letzten Jahre an und befreit die behandelnden Ärzte gegenüber der privaten Krankenversicherung von der Schweigepflicht. Damit kann das individuelle Risiko jedes Versicherten geprüft und die Versicherungsprämie versicherungsmathematisch bestimmt werden. Die Prämie ist vom individuellen Risiko und dem Eintrittsalter abhängig, was eine übliche versicherungstechnische Verfahrensweise darstellt. Bei falschen Angaben im Antrag darf der Versicherer den Vertrag kündigen. Versicherung und Kunde gehen einen bürgerlichen Vertrag ein.
Krankenkassen finanzieren sich nicht über Versicherungsprämien. Sie ziehen stattdessen einen vom Gehalt anteiligen Betrag ein; im SGB V § 220 als „Beitrag“ definiert. Der „Versicherte“ hat im Gegenzug Anspruch auf medizinische Leistungen, die dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Die Beiträge – niemand würde auf die Idee kommen, sie als Versicherungsprämien zu bezeichnen – werden von abhängig Beschäftigten oder „freiwilligen“ Beitragszahlern direkt von einer „Einzugsstelle“ in Absprache mit dem Arbeitgeber einbehalten. Die Höhe der Beiträge berechnet sich nach der finanziellen Leistungsfähigkeit der Beitragszahler. Damit sind die GKV-Beiträge ihrem Wesen nach eine direkte Steuer, eine Einkommensteuer. Auch die Verwendung der Beiträge ist analog zur Verwendung von Steuergeldern. Die GKV ist also eine gesetzliche Krankenfürsorge, die über eine zweckgebundene Steuer, eine „Krankheitsfürsorgesteuer“, finanziert wird.

Verschleierter Zwang
Es lohnt, einen Blick in die gesetzlichen Vorschriften zur Einführung der „Krankenversicherung“ (1) im Jahr 1883 zu werfen. Damals sollte eine finanzielle Absicherung erkrankter Tagelöhner und Industriearbeiter im Krankheitsfall installiert werden. Die gesetzlich festgelegten Beiträge zu den Krankenkassen orientierten sich auch damals schon am finanziellen Leistungsvermögen und nicht am individuellen Risiko. Besonders wichtig war die finanzielle Unterstützung der Familien erkrankter Krankenkassenmitglieder. Warum die Fürsorge fälschlicherweise als Versicherung bezeichnet wurde, darüber lassen sich nur Vermutungen anstellen. Wahrscheinlich sollte mit dem „Versicherungszwang“ verschleiert werden, dass mit dem Gesetz eine Fürsorge geschaffen wurde, die über Steuern der am schlechtesten bezahlten Lohn- und Gehaltsempfänger finanziert wurde. Sicherlich war dies auch vor 120 Jahren schwer zu vermitteln.
Die Bezeichnung der per Zwang eingezogenen Gelder als „Beiträge“ sollte wahrscheinlich einen Hauch von Freiheit in das System bringen. Normalerweise wird der Begriff „Beitrag“ in der deutschen Sprache zur Beschreibung regelmäßiger Zahlungen bei freiwilligen Mitgliedschaften in Vereinen, Parteien oder Gewerkschaften verwendet. Bemerkenswert ist, dass bereits die Krankenkassen im Deutschen Kaiserreich bei bestimmten „Freizeitunfällen“ ihre Leistungspflicht einschränken durften. So heißt es in § 26 Absatz 2, „daß Mitgliedern, welche sich die Krankheit vorsätzlich, oder durch schuldhafte Betheiligung bei Schlägereien oder Raufhändeln, durch Trunkfälligkeit oder geschlechtliche Ausschweifungen zugezogen haben, das statutenmäßige Krankengeld gar nicht, oder nur theilweise zu gewähren ist“. Die Krankheitsfürsorgesteuer weist Besonderheiten als Überbleibsel der kaiserlichen Intentionen auf. Man kann von ihr befreit werden. Dies ist unter verschiedenen Umständen möglich, zum Beispiel ist eine Befreiung als Staatsdiener – Beamte wie Lehrer, Professoren, Geistliche, Berufssoldaten, Verwaltungsbeamte in Finanzämtern oder bei Rentenversicherungsanstalten –, Selbstständiger oder Besserverdiener möglich. Weiterhin wird ab der so genannten Beitragsbemessungsgrenze das darüber liegende Einkommen nicht mehr berücksichtigt, also tritt hier eine großzügig gewährte Steuerbefreiung für Besserverdiener ein.

In dem im Auftrag der Vertragsärztlichen Bundesvereinigung angefertigten und im Juli 2002 vorgelegten Gesetzentwurf zur Revolution der Krankenversicherung (2) werden drei „Konstruktionsfehler“ des Kaiserlich-Bismarckschen Systems beschrieben, von denen sich zwei auf die steuerliche Finanzierung des Systems beziehen:
c „Obwohl das GKV-System 90 Prozent der Bevölkerung erfasst, grenzt es den reichsten Teil der Bevölkerung und die dynamischsten Segmente des Volkseinkommens aus, nämlich die Einkünfte aus Gewinn und Kapital sowie die der Spitzenverdiener über der Pflichtversicherungsgrenze. Die GKV verzichtet auf Einnahmen, die sie als Volksversicherung leicht erzielen könnte.“
c „Mit der Bindung der Beiträge an das pflichtige Lohneinkommen plus 50-prozentigem Arbeitgeberbeitrag macht die GKV ihre Finanzkraft faktisch von Konjunktur und Lage am Arbeitsmarkt abhängig. Sie ist so lange gut bei Kasse, wie die Wirtschaft floriert und immer dann zu Leistungskürzungen gezwungen, wenn Arbeitslosigkeit und Lohnausfall drohen. Die Lage am Arbeitsmarkt bestimmt somit das Volumen der Gesundheitsausgaben und nicht mehr der Zustand der Volksgesundheit.“
Heute bestimmt der Gesetzgeber beziehungsweise die Volksvertreter im Bundestag, welche Fürsorgeleistungen von den Fürsorgeberechtigten in Anspruch genommen werden. Dafür hat er unter anderem unterschiedliche Abstufungen für Fürsorgeberechtigte eingeführt: Chronisch Kranke oder Personen mit einem niedrigem Einkommen werden von Zuzahlungen befreit. Wenn jetzt in der Öffentlichkeit diskutiert wird, die Versorgung von Freizeitunfällen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankheitsfürsorge zu streichen, heißt dies auch noch nicht, dass die Fürsorger zu Versicherern werden. Es wird im Gegenteil der Charakter der Fürsorge durch die Eingrenzung der Leistungen hervorgehoben. Die Folgen einer konsequenten Betrachtung der gegenwärtigen Struktur des Gesundheitswesens in Deutschland als steuerfinanzierte Fürsorge wären weitreichend. So müsste unter anderem die „Beitragsbemessungsgrenze“, oder besser „Krankheitsfürsorgesteuerbefreiungsgrenze“, im Rahmen der Steuergerechtigkeit verfassungsrechtlich neu bewertet werden. Krankheitsfürsorger würden gegenüber Pharmafirmen als Behörde auftreten und fielen nicht mehr unter das Kartellrecht. Diesbezüglich liegt dem Europäischen Gerichtshof (EuGH) eine Anfrage des Bundesgerichtshofs vor. Geklärt werden soll, ob die Festlegung von Höchstpreisen für Medikamente (Festpreisbindung) durch Krankenkassen gegen das europäische Kartell- und Wettbewerbsrecht verstoße. In einem ähnlichen Fall zum spanischen Gesundheitssystem hat der EuGH am 5. März festgestellt, dass dieses ohne Gewinnabsicht durch Sozialbeiträge und staatliche Gelder finanziert werde und deshalb wettbewerbsrechtlich nicht als Unternehmen anzusehen sei. Durch dieses Urteil erfährt auch die Auffassung deutscher gesetzlicher Krankenkassen als staatliche Fürsorgeeinrichtungen eine Unterstützung, da kein wesentlicher Unterschied in der Organisation der Finanzierung feststellbar ist.
Einen steuerfinanzierten Anteil der Krankheitsfürsorge beziehungsweise -versorgung wird es in demokratischen Ländern wahrscheinlich immer geben, weil es immer einen Anteil an der Bevölkerung geben wird, der von seinem individuellen Leistungsvermögen her nicht in der Lage sein wird, sich auch nur minimal gegen das Krankheitsrisiko zu versichern. Daher wird es auch bei dem weiterhin steigenden Angebot durch den medizinisch-industriellen Komplex keine andere Möglichkeit für den fürsorgenden Staat geben, als den Fürsorgekatalog im Interesse der Beitragszahler sehr präzise zu definieren. Also muss er eine Aufteilung der Leistungen in Grund- und Wahlleistung realisieren, um den staatlich-fürsorgerischen Bereich abzugrenzen und damit gleichzeitig den Weg freizumachen für neue Formen der privaten Krankheitsversicherung.
Auch die Unfall-, Pflege- und Rentenversicherungen sind keine Versicherungen im eigentlichen Sinn. Der Begriff des „umlagefinanzierten“ Rentensystems drückt ebenso eine illusionäre Verkennung aus wie der der „Gesetzlichen Krankenversicherung“. Auch das Rentensystem wird im Prinzip über Zwangsabgaben finanziert. Die Organisationsform der kaiserlichen Fürsorge wird den heutigen Bedingungen nicht mehr gerecht, bei der einem ständig wachsenden Angebot an Leistungen durch den medizinisch-industriellen Komplex ein begrenztes Steueraufkommen gegenüber steht. Diese überalterte Struktur hat zur Folge, dass der Beitragszahler der Steigerung seiner Beiträge machtlos gegenübersteht. Es ist überfällig, dass der Gesetzgeber in dem Bereich der sozialen Sicherungssysteme endlich begriffliche und damit auch organisatorische Klarheit und Sicherheit schafft, um die Voraussetzungen für weitreichende Reformen im Interesse der Beitragszahler und Leistungserbringer zu gewährleisten.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 1790–1791 [Heft 26]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das im Internet unter www.aerzteblatt.de/ lit2603 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Henrik Jordan
Van Nahuysweg 105, NL-8061 EZ Hasselt

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Außenansicht
(Süddeutsche Zeitung Nr. 52, Dienstag, 04. März 2003, Seite 3)

Der soziale Auftrag der Medizin

Von Ruth Schimmelpfeng-Schütte. Ruth Schimmelpfeng-Schütte ist Vorsitzende Richterin am Landessozialgericht in Celle. Ihre Entscheidungen zur Krankenversicherung haben bundesweit Beachtung gefunden.

Das Gesundheitssystem ist wirklich krank. Als Vorsitzende Richterin des Krankenversicherungssenats für Niedersachsen und Bremen bin ich täglich mit den Defiziten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) befasst. Das System kann aber nicht durch Herumlaborieren an Krankheitserscheinungen geheilt werden. Hierin jedoch erschöpfen sich die Aktivitäten in Berlin. Jeden Tag kommen neue Vorschläge. Für die Bevölkerung sind es durchweg Hiobsbotschaften, die Unsicherheit und Angst hervorrufen. Nach wie vor wird über Einzelfragen nachgedacht: Nullrunden für die Leistungserbringer, Bonus für Raucher, die aufhören, Ausschluss von Unfällen oder Zahnbehandlung, Eintrittsgebühr für ärztliche Behandlung. Das ist kein Auftakt zu einer großen Reform.

Eine Reformdebatte muss an den Grundprinzipien der GKV ansetzen, muss Sinn und Zweck – die soziale Bedeutung des Gesundheitssystems – neu überdenken. Denn nicht die schlechte Finanzlage ist die eigentliche Krankheit. Die Krankheitsursachen liegen in der verlorenen Balance der gesellschaftlichen Ansprüche an das System. Das Prinzip, das die GKV prägt, ist das Sachleistungsprinzip. Dieses Prinzip unterscheidet die GKV von der privaten Krankenversicherung, in der Kostenerstattung gilt. Das Sachleistungsprinzip, dessen Schutz heute der Aufrechterhaltung althergebrachter Einrichtungen und Zustände, weniger den Versicherten dient, entmündigt den Patienten. Schon deshalb sollte das Sachleistungsprinzip vom Kostenerstattungsprinzip abgelöst werden.

Die Einführung des Kostenerstattungsprinzips bringt Transparenz in das Dunkel der GKV. Der Versicherte hätte erstmals die Möglichkeit zu sehen, welche Kosten seine Behandlung verursacht. Viele Betrügereien wären damit von vornherein unmöglich. Auch die Krankenkassen könnten sehen, welche Kosten im konkreten Behandlungsfall angefallen sind. Das alles würde erreicht ohne die höchst zweifelhaften Chipkarten, die – datenschutzrechtlich höchst bedenklich – persönliche und medizinische Daten Dritten offenbaren und den Versicherten zum gläsernen Patienten machen.

Mit dem Kostenerstattungsprinzip wird die Eigenverantwortung gestärkt. Das erfordert die Einrichtung von Patientenberatungsstellen. Sie sollen dem Patienten zur Seite stehen und ihm helfen, Arztrechnungen zu verstehen, zu beurteilen, den Spezialisten oder die kompetente Klinik für seine Krankheit zu erkunden. Weiteres Argument für das Kostenerstattungsprinzip ist Europa. Europa-kompatibel ist die GKV aber nur mit Kostenerstattungsprinzip. Die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs wird es mit sich bringen, dass Deutschland das Sachleistungsprinzip zugunsten des Kostenerstattungsprinzips aufgeben muss.

Eine Gesundheitsreform wird langfristig nur erfolgreich sein, wenn die GKV in eine Grundversicherung mit privaten Zusatzversicherungen (oder: Basisversorgung und Wahlleistungen oder Vertrags- und Wahlleistungen) umgestaltet wird. Denn bei dem enormen medizinischen Fortschritt wird in näherer Zukunft nicht jeder Bürger jede mögliche medizinische Maßnahme erhalten können. In Teilbereichen hat die GKV die Grundversorgung bereits eingeführt. Viele der Vorschläge aus Berlin sind weitere Schritte in diese Richtung. Allerdings wird das nicht zugegeben. Eine offene Diskussion um die GKV muss die Dinge jedoch beim Namen nennen. Verschleierung schafft Unmut und Unfrieden. Die Einführung von Grundversorgungselementen muss deshalb mit deutlichen Beitragssenkungen einhergehen. Denn bei einem Beitragssatz von 15 Prozent ist kein Arbeiter, kein Handwerker mit Frau und Kind noch in der Lage, Wahlleistungs-Versicherungen abzuschließen.

Im übrigen muss darauf geachtet werden, welche Ziele die Ausgrenzung von Leistungen aus der GKV verfolgt. Der Vorschlag, private Unfälle aus der GKV auszugliedern und statt dessen die Beiträge zu senken, bewirkt letztlich lediglich eine Senkung des Arbeitgeberanteils am Beitragsaufkommen, weil sie sich an der privaten Unfallversicherung nicht beteiligen müssen. Der Ausschluss bestimmter Verhaltensweisen aus der GKV hätte darüber hinaus erhebliche Abgrenzungsschwierigkeiten und eine unübersehbare Kasuistik zur Folge: Sollen nur gefährliche Sportarten aus der GKV fallen, und welche gehören dazu? Ist neben dem Segel- und Drachenfliegen auch das Skifahren und etwa auch das Fußballspielen eine gefährliche Sportart? Wo ist die Grenze zu ziehen zwischen gesundheitsförderndem Sport und gefährlichem Sport? Was ist mit dem Autofahren, dem schnellen Autofahren, dem Motorradfahren, dem Radfahren etcetera? Was rechtfertigt es, Sportler auszugrenzen, nicht aber Versicherte, die unvernünftig leben und zu wenig schlafen, die zu viel arbeiten, zu viel Süßes oder zu fett essen, die sich zu wenig bewegen, also keinen Sport treiben, und so weiter?

Eine der größten Herausforderungen unserer Gesellschaft wird die Antwort auf die Frage sein, was zur Grundversorgung gehört. Der Diskussion hierüber weicht Berlin bislang aus. Was geschieht mit einem Patienten, der zwar keine Zusatzversicherung, aber einen entsprechenden Behandlungsbedarf hat? Ist es mit dem Grundgesetz – der Würde des Menschen – vereinbar, den Patienten nicht mit allen zur Verfügung stehenden medizinischen Möglichkeiten zu behandeln? Was geschieht mit ihm im Krankheitsfall? Tritt die Sozialhilfe ein? Falls ja, ist das finanzielle Problem lediglich verschoben. Denn statt der Solidargemeinschaft der GKV würde nun die Solidargemeinschaft aller Bürger für ihn eintreten. Verweist die Gesellschaft den mittellosen Patienten aber auf seine Eigenverantwortung, bliebe er unversorgt. Kann das wirklich sein? Wäre es mit dem Grundgesetz tatsächlich vereinbar, Bürger völlig unversorgt zu lassen? Streichen wir tatsächlich die neue Hüfte, die Nierentransplantation, die Bypass-Operation generell oder ab einem bestimmten Lebensalter des Patienten wie in England? Höchstes Gut in unserem Staat ist die Würde des Menschen. Was macht die Würde des Menschen aus? Wo beginnt die Einstandspflicht des Staates?

Von einem Reformvorhaben, an dem Sachverständige und Kommissionen arbeiten, das Tag für Tag Zeitungen und Talkshows füllt, kann der Bürger mit Fug und Recht eine Diskussion dieser höchst brisanten Fragen erwarten. Eine solche Diskussion mit dem Hinweis auf die Gefahr einer Zwei-Klassen-Medizin abzulehnen, ist nicht mehr als ein Scheinargument. Denn in Deutschland herrscht – auch wenn es heftig bestritten wird – schon heute eine Zwei-Klassen- Medizin. Sie besteht nicht nur zwischen Kassen- und Privatpatienten. Sie ist auch zwischen den besser verdienenden und den armen Kassenpatienten längst Realität.

Es ist Zeit, den vor allem für die Versicherten ungerechten und desolaten Zustand der GKV offen zur Kenntnis zu nehmen. Eine Beschönigung der Lage nützt niemandem. Die Zeit ist längst reif für eine öffentliche Grundsatzdiskussion über eine neue Struktur der GKV. Der Anspruch, den unserer Gesellschaft an die ärztliche Versorgung stellt – also der soziale Auftrag der Medizin - muss im Mittelpunkt dieser Diskussion stehen

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Protokoll des F.F.M. - Jahreshauptversammlung am 18. Oktober in München

Der Vorsitzende eröffnete nach ausführlichen persönlichen Gesprächen zwischen den Teilnehmern die Versammlung leicht verspätet mit der Verlesung einiger Grußbotschaften. Der Vorsitzende stellte anschließend die ordnungs- und fristgemäße Einladung fest. Aufgrund des Rücktritts von Michael Schmidt wurde die Neuwahl des 2. Stv. Vorsitzenden in die Tagesordnung aufgenommen. Dann hielten die Teilnehmer eine gemeinsame Schweigeminute für die 2 verstorbenen Mitglieder Hr. Günter Weiß und Hr. J. Wenig, sowie für unseren verstorbenen Mitstreiter und Referenten Prof. E. K. Scheuch ab. Sodann wählte die Versammlung auf Vorschlag des Vorsitzenden, Herrn Dr. R. Machens zum Protokollführer für die heutige Sitzung.

Dr. Wey als 2. Vorsitzender berichtete über die zunehmende Vernetzung des Frischen Windes mit Organisationen aus dem gesamten Bundesgebiet. Der Frische Wind ist mit 12 verschiedenen Krankenkassen in Verhandlung über die Durchführung eines Modellversuchs für das im neuen Flyer des FriWi beschriebene Kostenerstattungssystem. Dieser Flyer kann über

friwind@t-online.de oder www.friwind.de zur Weiterverteilung angefordert werden.

Dr. Ikonomidis berichtete über seine Aktionen, unter anderem verschiedene Anträge auf den Ärztetagen, die abgelehnt oder nicht durchgeführt wurden, unter anderem, weil der stellvertretende bayrische Ärztekammervorsitzende Kaplan nicht dafür war. Bedauerlicherweise ist im FFM ein Mitgliederschwund auf 98 Mitglieder zu registrieren. Als Reaktion hierauf stellt das FFM den Mitgliedern das demnächst erscheinende Büchlein von Dr. Machens "Grundkurs Selbstzahlermedizin" mit einem Vorwort von Dr. Ikonomidis als kostenlosen Service zur Verfügung. Das FFM verkauft das Büchlein demnächst auch an andere Verbände.

Dr. Ikonomidis kündigte für Oktober 2004 seinen Rücktritt nach 12jähriger Amtszeit an. Des Weiteren rief der Vorsitzende den Top 3, welcher um die zusätzliche Wahl eines Nachfolgers für den stellvertretenden Vorsitzenden Hrn. Dr. M. Schmidt ergänzt wurde, auf. Zunächst wurde Hr. Dr. R. Machens vom Vorsitzenden für das Amt des Schatzmeisters vorgeschlagen, daraufhin fragte der Vorsitzende, ob Hr. Dr. R. Machens die Kandidatur annehme, dieser bejahte es. Die Zahl der anwesenden stimmberechtigten Mitglieder betrug zu diesem Zeitpunkt acht. In einem offenen Wahlgang wurde Hr. Dr. R. Machens mit einer Enthaltung einstimmig zum neuen Schatzmeister des F.F.M. gewählt. Auf die Frage des Vorsitzenden, ob er das Amt annehme, antwortete der Kandidat mit einem Ja und bedankte sich für die Wahl. Sodann rief der Vorsitzende die Wahl eines neuen 2. stellvertretenden Vorsitzenden aus, und schlug Hrn. Dr. J. Pilz für dieses Amt vor. Dieser nahm die Kandidatur an, und wurde in einem offenen Wahlgang einstimmig mit einer Enthaltung zum neuen 2. stellvertretenden Vorsitzenden gewählt. Der Vorsitzende fragte ihn, ob er das Amt annehme, dieser bejahte es und bedankte sich sogleich für die Wahl.

(Zum Ende der Vormittagssitzung erhielt Dr. Walter aus Wiesbaden als Vertreter des Network-Marketing kurz die Gelegenheit, ein System des Vermarktens von Aloe vera in der Arztpraxis mit Provisionen bis zu 60% des Umsatzes vorzustellen.)

Nach dem gemeinsamen Mittagessen referierte Prof. emeritus Horst Baier (Arzt und Soziologe, Konstanz) über die zunehmende Verwirtschaftlichung und Verstaatlichung in der Medizin. Die Wiedereinführung des seit der NS-Zeit unbeliebten Begriffes Volksgesundheit falle in diesen Rahmen. Die zunehmende Tendenz, Gesundheit als staatlich garantiertes Recht zu sehen, sieht Prof. Baier sehr kritisch. Aus dem "sozialistischen" System Großbritanniens sei bekannt, dass Facharztmedizin nur noch von den consultants in den Kliniken geleistet werden dürfe. Allgemeinärzte seien dermaßen mit Verwaltung belastet, dass Einzelpraxen nicht mehr konkurrenzfähig bleiben. Die Biowissenschaften verdrängen zunehmend die eigenverantwortliche Tätigkeit der Ärzte. Der Staat versuche, die Ethik in der Wissenschaft zu dirigieren. Damit werde der zunehmende Wunsch der Menschen nach Individualität sträflich ignoriert. Prof. Baier sprach sich trotz seiner Kritik an der Gentechnik FÜR therapeutisches Klonen aus, damit nicht mehr gesunde Männer aus Lateinamerika für die Transplantationschirurgie umgebracht werden müssten. Bemerkenswert sei, dass die Abtreibungsraten sehr gering seien, wenn die Mütter behinderter Kinder exakt informiert werden, womit sie zu rechnen hätten. Er sprach sich für stärkere Einbeziehung der Patienten in Entscheidungsfindungen aus. Die chronisch Kranken werden eine immer stärkere Bevölkerungsgruppe, die auch soziologisch bedeutsamer sind als die früher beobachteten Schichten und Klassen. Diese neu sich definierenden Gruppen werden sich europaweit nicht mehr so stark wie früher von der Politik bestimmen lassen.

Prof. Dr. Günter Neubauer von der Universität der Bundeswehr in Neubiberg bei München (Volkswirtschaft, Sozial- und Gesundheitsökonomik) verwies in seinen sehr klaren Ausführungen auf die Notwendigkeit einer gut laufenden Wirtschaft für die Machbarkeit einer guten Medizin. Zunehmende Neuverschuldung des Staates, hohe Abgabenlast und Fremdbestimmung und im Gesundheitswesen traditionell wenig Wettbewerb seien schwere Bürden. Deutschland ist seit 1995 ökonomisches Wachstums -Schlusslicht in Europa. Die Verbände in Deutschland haben nicht verstanden, dass das Bezahlen von Gesundheitskosten aus eigenem Einkommen die Wirtschaft ankurbeln würde (=Abkoppelung der Beiträge von Lohnnebenkosten). Am Beispiel der Herzoperationen bei über 80jährigen, die von 1992 bis 2000 um 508% zugenommen haben, erläuterte er den Unterschied zwischen konsumtiven und investitiven Ausgaben. Beitragsrückstellungen müssten für den Einzelnen gebildet werden und

dürften niemals einer öffentlich-rechtlichen Körperschaft übergeben werden. Der produktive und innovative Teil der Bevölkerung sei immer mehr bereit auszuwandern. Deshalb müssten alle Pflichtbeiträge reduziert werden. Die Entwicklung vom paritätisch-solidarischen über ein versicherten-solidarisches und ein freiwillig-solidarisches zu einem risikoäquivalenten Versicherungssystem werde sicher kommen. Die USA hätten die gegenüber Deutschland robustere Einstellung, neu Eingewanderten in den ersten 5 Jahren nach der Einwanderung jede Sozialleistung zu verweigern. Ziel aller Umstrukturierungen müsse der PRODUKTIVE Einsatz aller Ressourcen sein. Völlig überflüssig sei z.B. die bisherige Krankenhausbedarfsplanung, die jeder Entwicklung hinterherhinke. Soziale Gerechtigkeit müsse neben der bisher immer geforderten Verteilungsgerechtigkeit auch wieder enthalten, dass Leistung gerecht belohnt werden müsse (=Leistungsgerechtigkeit). Die Bürgerversicherung nach dem Motto "Alle ins Boot" sei in Deutschland leichter durchsetzbar (auch wenn das Boot untergeht). 2004 werde vermutlich die Finanzierungsbasis, 2008 die Europafähigkeit des Systems reformiert, ab 2012 komme der Systemwechsel mit Grund- und Wahlleistungen. Eine sinnvolle Reform der Demokratie müsse den Jüngeren, die auf die absehbare Zeit ihrer Lebenserwartung Nettozahler seien, eine höhere Wertigkeit ihrer Stimmen geben. Die schon öffentlich andiskutierte Möglichkeit, Eltern die Stimmen der Kinder zu übertragen, sei ein sinnvoller Ansatz.

Dr. Wey wies darauf hin, dass das System des Frischen Windes genau den Forderungen von Prof. Neubauer entspreche. In der Diskussion bemerkte Prof. Neubauer an, für Vertragsärzte einer Kasse werde die Menge und Verbindlichkeit der Richtlinien noch deutlich zunehmen.

Der Vorsitzende bedankte sich bei den Referenten und bei den Anwesenden für ihre Teilnahme, wünschte allen einen gesunden Heimweg und lud schon heute zur 12.Bundesversammlung des F.F.M. am 16.10.2004 in München ein.

Ende der Veranstaltung um 17.00.

Protokoll: Dr. med. Roman Machens

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Petitionsbrief

von Dr. S. Ikonomidis

DEUTSCHER BUNDESTAG

-Petitionsausschuss

Platz der Republik 1

11011 Berlin

22.03.2004 /I/ 1853

Betr.: Petition 2-14-15-8274-027628

Unser Schreiben vom 22.10.2000

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit obigem Schreiben haben wir Sie darauf aufmerksam gemacht, dass das SGB V mit seiner Regelungsdichte und seinen Restriktionen gegen Art. 9, Abs. 3 unserer Verfassung verstößt und um Abhilfe gebeten. Inzwischen ist das Buch der Professoren Hankel und Schachtschneider unter dem Titel „Revolution in der Krankenversicherung“ erschienen, in welchem sich diese Fachleute nicht nur unserer Auffassung von der Verfassungswidrigkeit des SGB V anschließen sondern darüber hinaus der Politik auch mit einem schlüssigen Gesetzesentwurf zu Hilfe kommen. Ein Exemplar dieses Buches fügen wir vorsorglich diesem Schreiben zur Kenntnisnahme bei. Wir möchten Sie ferner darauf hinweisen, dass die Bundesärzteordnung(BÄO) bei

der Verabschiedung verschiedener „Reform“- Gesetze keine Berücksichtigung gefunden hat mit der Folge, dass viele Gesetzesvorgaben gegen die BÄO verstoßen. Diese Kollision der laufenden Gesetzgebung mit den traditionell etablierten Normen der BÄO ist ein sehr gravierender, fataler Tatbestand mit unabsehbaren Folgen für die medizinische Versorgung der Bevölkerung! Ganz besonders dürfen wir auf den § 2 der BÄO hinweisen, welcher vor dem Hintergrund der gesetzgeberischen Maßnahmen der letzten Jahre offensichtlich nicht einzuhalten ist! In der Anlage finden Sie z.B. ein Rundschreiben der Vertragsärztlichen Vereinigung Bayern vom 04.03.2004 aus welchem Sie auch den Inhalt des § 2 BÄO entnehmen können.

Unser Verband wurde 1992 unter anderem mit dem Ziel gegründet, die Öffentlichkeit und unsere Politiker durch Evaluierung und Bereitstellung von geeigneten Daten in dieser schwierigen Materie der Gesundheitspolitik zu informieren. Wir lesen in der Presse, dass trotz allen möglichen Reformen seit 1992(GSG, Gesundheitsstrukturgesetz, GRG, Gesundheitsreformgesetz, GMG, Gesundheitsmodernisierungsgesetz) die GKV Schulden von mehr als € 10 Mrd. angehäuft habe ohne dass ein Ende dieser Verschuldung, geschweige denn der Beginn der Rückführung, abzusehen wäre. Dies bedeutet, dass die GKV pleite ist, obwohl sie durch ständige Interventionen der Politik seit Jahrzehnten ihre Rechnungen nicht voll begleicht sondern mit Hilfe von politisch diktierten Rabatten ihre Schulden bei den „Leistungserbringen“ verdeckt.

Inzwischen ist durch die Einführung einer „Praxis-Gebühr“ auch das Solidarprinzip der GKV beseitigt, weil diese Gebühr nur die wirklich Kranken und Armen unter den Versicherten trifft! Somit erreicht die Regelungsdichte des SGB V eine weitere, noch größere Dimension, dies Mal die Versichertengemeinschaft betreffend.

Wir ersuchen den DB um eine rechtzeitige Umkehr dieser Politik bevor es zu spät ist.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. Ikonomidis

Bundesvorsitzender

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Hartmann-Bund-Symposium

HB-Kreisverband Straubing – Dr. Eckart Müllner

(Straubing, 03.04.2004)

Tischvorlage

Landmarken in der schrittweisen Verstaatlichung der Ärzteschaft

Ca. 1880 Sozialversicherungsgesetze von Bismarck

1901 Gründung des Leipziger Vereins (Hartmannbund) gegen die Kassenwillkür

1930 Im Rahmen der Notverordnungsgesetze von Brüning Gesetzentwürfe für sowohl Verstaatlichung der Ärzte als alternative Einbindung in eine Körperschaft des öffentlichen Rechts.

1933 Adolf Hitler setzt den Entwurf mit Zwangsmitgliedschaft in der Körperschaft des öffentlichen Rechts (Kassenärztliche Vereinigung – KV) um. Zeitgleich werden die Gewerkschaften in die Einheitsgewerkschaft gezwungen.

1953 Die Gewerkschaften sind wieder frei, die Ärzte verbleiben in der KV mit der staatlichen Weisungsbindung, damals mit Pauschalhonoraren, Staatskommissardrohung, etc.

1.4.1966 Erstmals und nur temporär echte Einzelleistungsvergütung. GKV und PKV gleichhoch , letztere bis zum 6-fachen Satz.

1966-88 In vorauseilendem Gehorsam nicht nur keine Honorarangleichungen, sondern Rückstände durch „freiwillige“ Honorarverzichte, fehlendes Floaten der dann eingeführten Punktwerte nach oben, kein Inflationsausgleich.

1985 Kosten 1985 Krankenhäuser: 24% Ärzte: 24% der Gesundheitsausgaben

2003 Krankenhäuser: 31% Ärzte: 14%! (trotz Arztzahlzunahme!)

Verwaltungskosten: (Median)

1985 Ges. Krankenkassen:6% KV: 1% PKV: 2,1%

2003 Ges. Krankenkassen: 20% KV: 2-4% PKV: 3,7-6%

1988 Budgetierung für 2 Jahre wird zugelassen, Floating nach unten, manipulative Punktwertreservate für bestimmte Berufsgruppen (Neidsyndrom und Zersplitterung bewusst erzeugend), Beendigung der Bindung an die Bruttosozial-Produktsentwicklung.

1990 Bruch der Vereinbarung die Budgets aufzuheben.

Verschärfung der Überwachungs- und Knebelungsinstrumente mit Zunahme planwirtschaftlicher Maßnahmen wie: Niederlassungssperren, Altersbegrenzung, Begrenzungen mittels HVM, Leistungsstreichungen, Umverteilungen, Bereichs- und Leistungssteuerungen, sowie Leistungsbegrenzungen ohne rationalen Hintergrund. Explosion von Regressen, Einführung von Zeitmodellen. Justiziable Minderbezahlung von Krankenhausärzten. Ausbeutung in der Facharztausbildung. Entwicklung weiterer undemokratischer Steuerungsstrukturen.

120.000 Arzthelferinnen mussten entlassen werden – von Staat, Medien und Gesellschaft ignoriert.

2004 Vollzug des zweiten Teils der Notstandsgesetze von Brüning, durch die Bundesregierung in Form des GMG (Gesundheits-Marxismus-Gesetz).

Die ehemals freien Ärzte werden Angestellte in einem staatskapitalistischen Monopol.

Der Stundenlohn für angestellte Ärzte liegt 20 Cent unter dem einer Krankenschwester.

Punktwerteverfall bei der überwiegenden Anzahl der Leistungen führt zu einer Vergütung unter den Selbstkosten. Erfahrungen aus den planwirtschaftlichen Katastrophen der ehemaligen DDR werden ignoriert.

Ausblick

2010 Über 90% der Ärzte sind beim Staat oder Kapital (z.B. Rhönkliniken, AOK-Kliniken, Medicare etc.) angestellt.

Die Kosten im Gesundheitswesen liegen bei über 150% von 2004.

Das Gehalt eines Assistenzarztes liegt bei ca. 50% des eines Pflegers.

50.000 Ärzte sind ausgewandert, dies entspricht einem Verlust eines geistigen Kapitals von ca. 20 Mrd. Euro.

2020 Die Kosten im Gesundheitswesen liegen bei über 200% von 2004.

Man spricht chinesisch.

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DR. A. A. Kaltstein, Internist

Leopoldstr. 206, 80804 München

DMP Diabetes II, das Neujahrsgeschenk der ‚Kassen-KV’

(Münchner Ärztliche Anzeigen, Ausgabe 8, 10.04.2004, SS. 13-14)

Mit einem bürokratischen Riesenaufwand wurde das DMP Diabetes mell. II gestartet. Herr Hoppenthaler hat uns dazu viele Briefe und eine Anleitung von 82(!) Seiten zugeschickt. Für die Entscheidung, bei diesem DMP mitzumachen, lohnt es sich, ins Detail zu gehen. Zunächst sollten wir als teilnehmende Ärzte die Aufgaben mit dem damit verbundenen Zeitaufwand zur Vergütung in Relation setzen.

Als erstes ist eine allgemein verständliche einfache Erklärung des Disease-Management –Programms – ein sehr treffender Begriff für unsere einfach strukturierten bayerischen und ausländischen Patienten! Auf gut Deutsch heißt es, die Patienten sollen überredet werden, alle Daten, auch Sozial- und Intimdaten, an eine so genannte „Datenstelle“ – wer immer das ist! – weiterzugeben. Für diese so genannte „informative Beratung und Einschreibung des Patienten“ sind mindestens 20 Minuten Zeitaufwand zu kalkulieren!

Wenn Sie davon ausgehen, dass höchstens die Hälfte der Patienten bei ehrlicher Aufklärung mit der Datenweitergabe einverstanden ist, dann haben Sie pro Erfolgspatient einen Zeitaufwand von 40 Minuten!

Als nächstes kommt die Erhebung einer Unmenge von Daten (ca. 100). Diese Daten müssen entweder während der Praxiszeit vor dem Patienten in den Computer getippt werden, was den Praxisbetrieb total blockieren würde, und mindestens mit einem Zeitaufwand von 50 Minuten verbunden ist, oder Sie drucken sich den Erhebungsbogen aus, tragen die Daten handschriftlich ein und tippen sie abends, nach der Praxis, in den Computer, was wahrscheinlich mit noch mehr Zeitaufwand verbunden ist und... einen schönen Abend!

Anschließend muss die Erstellung der „elektronischen Dokumentation“ perfektioniert werden, der Computer über Schnittstellen mit KVB Safe-net vernetzt werden, die Daten müssen übertragen werden, was mit einem Zeitaufwand von 20 Minuten gering angesetzt ist. Wenn Sie realistischerweise noch damit rechnen, dass einzelne Bögen nicht perfekt ausgefüllt sind, zurückgeschickt, erneut bearbeitet werden müssen und wieder übermittelt werden, müssen Sie nochmals durchschnittlich einen Zeitaufwand von 10 Minuten einkalkulieren. Somit ergibt sich ein Gesamtzeitaufwand für die so genannte Erstdokumentation von 120 Minuten , was einem Stundenlohn von 12,50 € entspricht! Bedenkt man, dass ein einfacher Beamter für die Bestätigung wann Sie geboren sind – ein sehr verantwortungsvoller, hoheitlicher Akt – 25 € kassiert, dann wissen Sie, wie Ihre Arbeit geschätzt wird!

Als nächstes sollten wir die ungefähren Kosten für die technischen, organisatorischen und personellen Voraussetzungen betriebswirtschaftlich kalkulieren. Dabei gehe ich in vorliegendem Modell von 3200 Patienten pro Jahr (also Praxisgröße mit 800 Scheinen) und dabei 400 Diabetespatienten pro Jahr, wie im Diabetesvertrag vorgesehen, aus:

Personaleinsatz der Assistentin für Dokumentation und sonstige Bürokratie des DMP mindestens 10 € pro Patient, das hieße, 4000 € pro Jahr.

Investitions- und Erhaltungsaufwand Ihrer Praxisausrüstung und Ihres EDV-Systems, anteilig für DMP, 500 € pro Jahr.

Zur Verfügungsstellung der Praxiseinrichtung und Praxisräume, anteilig für DMP, (Miete und laufende Kosten, etc.), 3600 € pro Jahr.

Kosten der EDV-Erweiterung nach den Vorschlägen der KVB (Fa. Tenovis) ca. 500 €.

Einrichtung und Schnittstelle sowie Updates der EDV für KVB Safe-net , ca. 1000 €.

Neuer ISDN-Anschluss (die alten ISDN-Nummern sind verbraucht) 240 € pro Jahr.

Kosten für Netzwerkanschluss und Internetbrowser?

Weitere unkalkulierbare Kosten wie laufende Updates, Tenovis-Service bei Funktionsstörungen des Systems etc.?

Umfangreiche Schutzvorkehrungen bei Internet-Anschluss! Kosten?

Zusammengefasst ergeben sich bisher absehbare Kosten von ca. 10 000 €!

Die Refinanzierungskosten von 2 € pro Patient sind nur für die KVB-zertifizierte Software zur Übertragung der Dokumentation und nur für 1 Jahr gedacht, d. h., sie dienen nicht zur Refinanzierung o. g. Kosten. Selbst wenn Sie diese betriebswirtschaftliche Kalkulation schön reden und herunterrechnen, kann keinem Arzt ernsthaft geraten werden, sich an diesem DMP zu beteiligen!

Wenn wir uns die Frage stellen, was für den Patienten bei diesem DMP herauskommt, so sehen wir eine Flut von Daten zur Datenstelle an irgendwelche Versicherungen und Krankenkassen und „sonstige interessierte Einrichtungen“ fließen, also am Schluss der „gläserne Patient“ und ein Arzt, der seinem Patienten nun „strukturiert“ sagt, dass er Gewicht abnehmen soll und sich ansonsten zeitgestresst mit der Computerdokumentation beschäftigt, und – CAVE! – die KV kann über KVB-Safenet in den Praxiscomputer!

Nichts neues, was wir unseren Diabetes-Patienten nicht auch schon bisher gesagt hätten, nur dass es jetzt gesammelt dokumentiert und mit komplizierten defektanfälligen , elektronischen Medien als „Unbekannte“ weitergeleitet wird, jeweils mit der Erbettelung der Patientenunterschrift nach umfangreichen Erklärungen und Überredungen, verbunden mit enormen Zeitaufwand und Kosten. Dies ist der Weg zum gegängelten Arzt und zum gläsernen Patienten und kann beim besten Willen niemandem empfohlen werden.

Nichts als ein aufgebauschtes, kostenträchtiges, verbürokratisiertes Organisationsprogramm – außer Spesen nichts gewesen! Und der Höhepunkt: Die Kassen, d. h. die Bürokraten, sahnen wieder kräftig ab, 3000 € pro Patient pro Jahr – wofür eigentlich!?

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Brief an Prof. Dr. Detlef Kunze

(von Dr. S. Ikonomidis)

FREIE ÄRZTE IN KLINIK UND PRAXIS

ÄKBV München

Elsenheimerstr. 63

80687 München

e-mail:sekretariat@aekbv.de

FAX: (089) 54 71 16 -99

den 19.04.04

Sehr geehrter Herr Vorsitzende,

lieber Herr Kollege Prof. Dr. Kunze,

ich kann Ihre Empörung über den von meinem Fraktionskollegen Dr. Budde eingebrachten Antrag zu den Finanzen des ÄKBV München nicht verstehen. Dass Sie mit Ihrer Drohung versucht haben, die Kritik eines frei gewählten Delegierten an dem Finanzgebaren unseres Vereins zu Kritik an der Arbeit der Angestellten der Einrichtung umzuwandeln zum einen und diese Kritik zu einem Fall für die Berufsaufsicht umzumünzen zum anderen, ist für mich ein großer Irrtum. Ich darf Sie bitten für alle Zukunft derartige Äußerungen zu unterlassen. Ihrem Amt stehen derartige Entgleisungen nicht, denn Sie sollten schon von Amts wegen wissen, dass über die strafrechtliche Irrelevanz von politischen Äußerungen gewählter Delegierter bzw. Abgeordneter schon längst ordentliche Gerichte entschieden haben. Warum haben Sie eigentlich Probleme damit die einfache Tatsache zu verstehen, dass wir bei der Kontrolle der Ausgaben der Mittel mit welchen wir unsere „UNFREIHEIT“ der „Verkammerung“ bezahlen, strenge Maßstäbe angesetzt wissen wollen? Wie wollen Sie Ihren eigenen Kampf gegen einen weiteren Anstieg der Kammermitgliedsbeiträge auf Landesebene verstanden wissen, wenn Sie die Kritik über die eigene Finanzverwaltung im ÄKBV München mit Einschüchterungsversuchen zu stoppen versuchen? Die ärztliche Selbstverwaltung ist zu einem Wasserkopf angewachsen, worunter die Ärzteschaft wacklig wird. Zu viel des Guten an allen Ecken und Enden! Neulich beschwerte sich ein Geschäftsführer der BLÄK bei mir darüber, dass er zu wenig Sachbearbeiterinnen habe....um die Flut der Zertifizierungsanträge zu bewältigen. Die Räumlichkeiten im Hause Mühlbaurstrasse reichen der BLÄK nicht, so dass sie die an den Hartmannbund vermieteten Zimmer wegen Eigenbedarfs gekündigt hat. Mehr Gängelung der Zwangsmitglieder als Unterstützung! Wohin soll das Ganze führen? Ich darf noch darum bitten, Zuschriften der Delegierten aufmerksam zu lesen, bevor Sie Stellungnahmen dazu abgeben. Unser Brief an Sie vor der DLV vom 01.04.04 stellte doch nicht die Beschlusslage zur Bestellung von Ausschüssen in Frage sondern begehrte Aufschluss über die Arbeit der Ausschüsse, welche ja bekanntlich die Münchner Ärzteschaft viel Geld kosten! Ihre Stellungnahme dazu vor der DLV ist zumindest sehr unglücklich gewesen!

Ich halte es ferner für meine Pflicht als Wahlbürger dieses Landes und

Sprecher meiner Fraktion, Ihre Aufmerksamkeit doch auf die Tragweite der Annahme des Antrags des Herrn Kollegen Dr. Schwarzkopf - Steinhauser zum Thema Zuwanderungsgesetz zu erbitten- denn darum geht es dem Arbeitskreis „Migration und Gesundheit“ des Gesundheitsbeirats der LHSt München und um nichts anderes! Den schlüssigen Beweis dafür liefert doch das Flugblatt der „Initiative Cafe 104,medizinische Hilfe für illegalisierte“ welches während der Versammlung ohne Erlaubnis des Versammlungsleiters ausgelegt wurde. Darin heißt es ausdrücklich: „Seit die Studie über illegale Menschen, die die Stadt in Auftrag gegeben hatte, fertig ist, wissen wir, dass es ca. 20.000 bis 30.000 Menschen ohne Papiere in unserer Stadt gibt, denn seit Jahren wurden die Einreise- und Aufenthaltsmöglichkeiten für Flüchtlinge und Migrantinnen systematisch reduziert und eingeschränkt. Die faktische Abschaffung des Asylrechts ist nur ein Beispiel für diese Politik der Ausgrenzung und Abschottung“!

Die DLV des ÄKBV München hat sich am 01.04.04 von bestimmten politischen Kreisen irreführen lassen und einen fatalen und unsozialen Beschluss gefasst! Denn es ist unsozial 20.-30.000 legal in München lebenden Europabürgern, ob Deutsche, Griechen oder was auch immer, das Recht auf Arbeit abzusprechen, damit ebenso viele illegale schwarz arbeiten können ohne Sozialbeiträge zu entrichten etc., etc., welche zugleich unsere Sozialsysteme zum Teil auch betrügerisch ausbeuten. Ich betrachte sowohl den genannten Antrag wie auch den Beschluss der DLV als einen Affront gegen die freiheitlich-demokratische Rechtsordnung in der Europäischen Union und ich distanziere ausdrücklich von diesem Beschluss. Ich verwahre mich ausdrücklich gegen den Versuch in der DLV des ÄKBV Illegalität zu unterstützen und diese Unterstützung unter Beteiligung der verfassten Ärzteschaft zu institutionalisieren durch Gründung eines Fonds. Um einem mittelosen Hilfesuchenden Fremden medizinische Hilfe zukommen zu lassen benötige ich keinen Fond, aus welchem ich ein „Honorar“ bekomme, sondern ich handle gemäß BÄO und meinem Eid. Wir sind mit unserem Beschluss vom 01.04.04 nicht weit von einem Rechtsbruch zulasten der jungen Deutschen Demokratie entfernt.

Ich bitte Sie obigen Brief einschließlich seines Logo als Beitrag in den MÄA veröffentlichen zu wollen, in welchen laut Beschluss der DLV auch der Antrag des Herrn Kollegen Dr. Schwarzkopf - Steinhauser abgedruckt werden soll. Der Ordnung halber sollte eigentlich auch das Flugblatt über das Cafe 104 abgedruckt werden. Mit meiner Bitte beanspruche ich den entsprechenden Beschluss der DLV, jeder Fraktion im ÄKBV Platz im Redaktionellen Teil der Zeitschrift für Veröffentlichungen zu gewähren und darüber hinaus das Recht der unterlegenen Minderheit auf eine Darstellung ihrer Meinung.

Mit freundlichen kollegialen Empfehlungen

Ihr

Dr. Ikonomidis

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Brief an Prof. Kunze (2.)

(Von Dr. J. Pilz)

Freie Ärzte in Klinik und Praxis

Stellungnahme zur 71. Sitzung der Delegiertenversammlung des ÄKBV am 01. April 2004

Sehr geehrter Herr Prof. Kunze,

hiermit möchten wir zur 71. Delegiertenversammlung am 01. April 2004 Stellung beziehen.

Es tut uns leid, dass es zu einem solchen Eklat durch den Antrag des Fraktionskollegen Herrn Dr. Budde gekommen ist. Der Antrag wurde missverstanden. Dies bedauern wir ausdrücklich. Wir wollten den Antrag so verstanden wissen, dass eine Diskussion in Gang gesetzt werden sollte, wie die Beiträge der Münchner Ärztinnen und Ärzte für den ÄKBV möglichst effizient und sparsam für die Bedürfnisse aller Kolleginnen und Kollegen ausgegeben werden sollten. So erhebt sich die Frage, warum wurde nicht im Vorfeld einer Neugestaltung des Internetauftritts des ÄKBV München geklärt, in welchem Umfang die Münchner Ärzteschaft diese Plattform benötigt bzw. nutzen will. Wenn also das Internet nicht mit Sicherheit die Münchner Ärztlichen Anzeigen ersetzen kann, so wird hier eine weitere Kommunikationsebene geschaffen, die weitere Investitions- und Unterhaltungskosten nach sich zieht, die zukünftig von der Münchner Ärzteschaft getragen werden muss.

Ein weiterer Punkt, der Kosten in erheblichem Umfang für den ÄKBV München erzeugt, sind nach wie vor die Ausschüsse. Obwohl die Beschlusslage eindeutig eine ständige Kontrolle der Ausschüsse durch die Delegiertenversammlung in der Hinsicht vorgibt, dass wenn der Ausschuss seine von der Delegiertenversammlung gestellte Fragestellung erledigt hat, er sich selbst auflöst, sind die Ausschüsse

- Neuigkeiten -

Inhalt:

Presseerklärung 1998

Der Mitos der Ariadne für die Gesundheitspolitiker heißt Privatisierung

Wortmeldung vor der Versammlung des Bündnisses für Gesundheit Bayern am 25.10.2000 in der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns, Fallstraße 34

PRESSEERKLÄRUNG 2000

Brief an Herrn Dr. Wittek

BUNDESVERSAMMLUNG DES F.F.M. e.V. 2001

Treffen der VBV vom 22. bis 23. März 2002 (Arzt-Patienten-Verhältnis)

Inhalt:

Zukunft des Gesundheitswesens Eckpunkte zur Neustrukturierung des Gesundheitswesens – Reformkonzept der Zahnärzteschaft

Zukunft des Gesundheitswesens

Eckpunkte zur Neustrukturierung des Gesundheitswesens – Reformkonzept der Zahnärzteschaft

Der Patient – Mittelpunkt eines reformierten Gesundheitssystems

Geld, Markt und Gesundheitswesen

Ein System ruiniert sich selbst – und wie es marktwirtschaftlich saniert werden könnte

II. Wie viel Gesundheitssystem und wie viel Gesundheitsmarkt?

Von der Ausnahme zurück zur Regel

Zukunft einer wichtigen Partnerschaft

Partnerschaft und Gesundheit – ein grundlegendes Patientenbedürfnis

Im Zentrum kontroverser Diskussionen: Pharmaindustrie und Gesundheitswesen

Sozialgesetzbuch, EBM, Kassenabrechnung - im Widerspruch zum Grundgesetz?

R. Machens

Symposium der Vertragsärztlichen Bundesvereinigung in Berlin, 22. und 23. März 2002

(Zusammenfassung durch Dr. Machens)

Protokoll des F.F.M. - Jahreshauptversammlung am 18. Oktober in München

Betr.: Petition 2-14-15-8274-027628

Unser Schreiben vom 22.10.2000

Warum wir dringend eine Reform brauchen

Weder Bürgerversicherung noch Kopfpauschalen helfen weiter

Die Privatisierung mit sozialer Verantwortung muss langfristiges Ziel sein