- Materialien -

Hier finden Sie verschiedene Materialien die das F.F.M. seit bestehen veröffentlicht hat:

Inhalt:

Dokumente der Freiheit 1

Dokumentation zu Ehren Dr. Arnold Cremer,

Dokumentation zu Ehren Prof. Dr. Wilfried von Studnitz

Dokumente der Freiheit 2 zu Ehren Prof. Dr. Horst Bourmer

Dokumente der Freiheit zum Inhaltsverzeichnis

Den Fleißigen und Freiheitsbessenen Mutigen . . . . Bahnbrechern!

Herrn Dr. Wasilewski danken wir sehr herzlich für diesen Beitrag.

1.4 1. Auflage September 1999, 5000 Exemplare

Vorwort

Liebe LeserInnen,

§ 12, Abs. 1 des Grundgesetzes lautet: Alle Deutsche haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausbildung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

Unser Problem im Lande besteht darin, daß wir aus einem „kann“ ein muß und aus einem „geregelt“ ein „übergeregelt“ gemacht haben, so daß die verfassungsmäßig garantierte Berufsausübungsfreiheit zu einer Farce geworden ist. Diese Abartigkeit zeigt schon Folgen.

Deswegen führt auch die von Politikern des Gewichtes eines Helmut Kohl angestoßene Diskussion über Existenzgründungen und Freiberufler zu keinem Ergebnis. Im Gegenteil, begleitet von Gesetzen gegen die Scheinselbständigkeit vom rosagrünen Typ erhält diese Diskussion den Charakter eines absurden Geschwätzes. Wenn die Verhinderung von Verselbständigung für die Gesundung der GKV-Kassen erforderlich sein sollte, so ist es eine Bankrotterklärung dieser GKV und ein Grund mehr dafür, die gesetzliche Grundlage dieser Sozialstruktur zu hinterfragen!

So reden alle in der Republik von der Notwendigkeit der Wiederentdeckung des Pioniergeistes der Gründungszeiten, von der Notwendigkeit, Mut zum Risiko an den Tag zu legen und von der Notwendigkeit der Einbringung der Jugend in innovative Prozesse der Wirtschaft etc. Keiner tut aber das Geringste um alles dies zu erleichtern und zu ermöglichen. Im Gegenteil zwingt die Überregulierung manchen Freiberufler zu einem meist ungeordneten Rückzug mit allen Konsequenzen für die Arbeitsplätze, eigene Familie und für das Sozialnetz! Die Lohnnebenkosten dürfen nicht steigen und die Arbeit verteuern, heißt es bis zum Überdruß. Daß man eben diese Lohnnebenkosten dadurch senkt, daß den Arbeitgebern auferlegten Pflichten, wie z.B. die Abführung von Lohnsteuer und Sozialbeiträgen, zurück an die Bürger verlagert werden, erwägt man nicht im Geringsten! Nur die Sozialbeiträge und insbesondere die Krankenversicherungsbeiträge dürfen nicht wachsen, kostet es was es wolle. Was dies für die medizinische Versorgung der Bevölkerung kostet, beginnen alle nun langsam zu spüren . . .

Das F.F.M. hat die Gefahr rechtzeitig erkannt und sich dem Thema gewidmet. Seit 1995 stehen wir mit dem Institut für Freie Berufe der Hochschule Lüneburg in Kontakt. Der von Herrn Prof. Dr. Joachim Merz und seinen Mitarbeitern im Auftrag der Staatsregierung von Rheinland-Pfalz 1994 veröffentlichte Bericht „Freie Berufe in Rheinland-Pfalz und in der Bundesrepublik Deutschland“ umfaßt mit dem Literaturverzeichnis etwa 500 Seiten (Band 7 der Schriftenreihe des Lüneburger Instituts). Der Akademische Direktor des Institutes für Freie Berufe der Universität Erlangen-Nürnberg, Herr Dr. Rainer Wasilewski, arbeitet sehr eng mit der Lüneburger Gruppe zusammen und wir schätzen uns sehr glücklich darüber, daß Herr Dr. Wasilewski trotz seiner Arbeitsbelastung in unserer Bundesversammlung 1997, auf Empfehlung von Herrn Prof. Dr. Merz, das Thema „Freie Berufe in Deutschland und in Europa, unter besonderer Berücksichtigung der Heilberufe“ behandelt hat.

In den Ausführungen des Referenten sehen wir unsere Sorgen um die freien Berufe bestätigt, weshalb wir der Veröffentlichung dieser Arbeit unter Zurückstellung anderer uns sehr bewegenden Themen erste Priorität einräumen und Ihnen in Form dieses Büchleins präsentieren.

Wir wünschen Ihnen und den Freiberuflern den besten Nutzen daraus.

Dr. Ikonomidis München, im September 1999

Lebenslauf des Verfassers

Dr. Rainer Wasilewski,

Akad. Direktor an der Universität Erlangen-Nürnberg, geb. 1944.

Studium der Sozialwissenschaften an der Universtität Erlangen-Nürnberg, 1969 Diplom-Sozialwirt, 1979 Promotion, 1969 bis 1971 wiss. Mitarbeiter am Institut für empirische Soziologie Nürnberg bzw. wiss. Assistent am Seminar für Soziologie der Universität Erlangen-Nürnberg, seit 1971 Geschäftsführer des Instituts für Freie Berufe an der Universität Erlangen-Nürnberg und des Instituts für empirische Soziologie Nürnberg.

Arbeitsschwerpunkte: Berufssoziologie, insbes. Forschung über Freie Berufe, Betriebs- und Organisationssoziologie (insbes. Führungsforschung).

Perspektiven der Freien Berufe in Deutschland und Europa

unter besonderer Berücksichtigung der Heilberufe

Referat vor dem Forum Freiheitliche Medizin am 25. 10. 1997

Fragen nach den Perspektiven der Zukunft entstammen meist einer Verunsicherung in der Gegenwart, sei es, weil Hoffnungen für die Zukunft Probleme der Gegenwart vergessen oder wenigstens leichter ertragen lassen, oder sei es, weil Zufriedenheit in der Gegenwart ein Ende in der Zukunft befürchten muß. Die Perspektiven der Freien Berufe und insbesondere der freien Heilberufe scheinen ambivalent zu sein.

Die Furcht vor dem Ende individueller und kollektiver Wohlstands- und Glücksmehrung, die die in den letzten Jahren wachsende Diskussion um die Folgen technischer, wirtschaftlicher und gesellschaftlicher Entwicklungen in den westlichen Industrieländern bestimmt, hat unkritischen Fortschrittsglauben und die Überzeugung von Planbarkeit und Beherrschung zivilisatorischer Prozesse offensichtlich brüchig werden lassen und einer weit um sich greifenden Skepsis gegenüber innovativen Forderungen Raum gegeben. Insoweit ist dieser Bewußtseinswandel sicherlich ein Zugewinn an Rationalität, als er Möglichkeiten, Grenzen und Risiken soziotechnischer Manipulationen als gleichgewichtig antizipiert: dies allerdings nur dann, wenn eine solchermaßen (wieder-)gewonnene Position rationaler Kritik und Urteilsfähigkeit nicht durch affektiv und emotional bedingte Gegenstrategien individueller und gesellschaftlicher Irritation fatalistischen Grundcharakters erneut in Frage gestellt wird.

Die Diskussion um die Zukunft Freier Berufe wird zwar bei weitem nicht von jener Dramatik geprägt, wie sie anderen gesellschaftlichen Problemfeldern eigen geworden ist, doch entbehrt auch sie nicht eines eher resignativen denn hoffnungsvollen Tenors.

Unter welchen weiter gefaßten Perspektiven diese Entwicklung und damit die Zukunft Freier Berufe zu diskutieren wäre, sei in einigen Überlegungen aufgezeigt. Doch zuvor einiges zur Begrifflichkeit und den qualitativen und quantitativen Dimensionen des Themas.

I. Freie Berufe

Was macht eigentlich Freiberuflichkeit aus? Wer sind die Freien Berufe?

Im juristischen Sinn noch immer maßgeblich ist hier die Legaldefinition, die der Gesetzgeber in § 18, Abs. 1, Ziff. 1 EStG gegeben hat:

„Zu der freiberuflichen Tätigkeit gehören die selbständig ausgeübte wissenschaftliche, künstlerische, schriftstellerische, unterrichtende oder erzieherische Tätigkeit“.

Anschließend werden die sog. Katalogberufe aufgezählt:

„...... die selbständige Berufstätigkeit der Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte, Rechtsanwälte, Notare, Patentanwälte, Vermessungsingenieure, Ingenieure, Architekten, Handelschemiker, Wirtschaftsprüfer, Steuerberater, beratenden Volks- und Betriebswirte, vereidigten Buchprüfer (vereidigte Bücherrevisoren), Steuerbevollmächtigten, Heilpraktiker, Dentisten, Krankengymnasten, Journalisten, Bildberichterstatter, Dolmetscher, Übersetzer, Lotsen und ähnlicher Berufe“.

Und schließlich wird noch ergänzt:

„Ein Angehöriger eines freien Berufes im Sinne der Sätze 1 und 2 ist auch dann freiberuflich tätig, wenn er sich der Mithilfe fachlich vorgebildeter Arbeitskräfte bedient; Voraussetung ist, daß er aufgrund eigener Fachkenntnisse leitend und eigenverantwortlich tätig wird.“

Die hier erfolgende enumerative Bestimmung sog. Katalogberufe erleichtert zwar berufliche Zuordnungen, doch wird damit noch keine präzise begriffliche und inhaltliche Definition gegeben und eine zweifelsfreie Abgrenzung dieser Berufe von anderen Berufs- und Wirtschaftstätigkeiten möglich. Gleichwohl hat diese für steuerliche Zwecke formulierte Definition auch Eingang in den Alltagsgebrauch gefunden.

Vor diesem Hintergrund und aufbauend auf den Arbeiten von Deneke1) entwickelte die berufswissenschaftliche Forschung im Institut für Freie Berufe Nürnberg folgende berufssoziologischen konstituierenden Merkmale zur Beschreibung der realen Vielfalt beobachtbarer Erscheinungsformen der Freiberuflichkeit2):

1. Freiberufler erbringen ideelle Leistungen und Dienste, auch wenn sie sich dabei materieller Vorleistungen und manueller Verrichtungen bedienen.

2. Gegenstand ihrer Dienstleistungen sind ideelle Güter von hohem individuellen und/oder Gemeinschaftswert.

3. Freiberufler erbringen individuelle Leistungen und Dienste.

4. Freiberufliche Leistungen werden in eigener Person und Verantwortlichkeit erbracht.

5. Freiberufliche Leistungen werden in Unabhängigkeit von Weisungen erbracht.

6. Die Leistungen der Freien Berufe beruhen auf hoher beruflicher Qualifikation und Kompetenz.

7. Die Leistungen der Freien Berufe müssen hohen, am jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis orientierten, überwiegend korporativ kontrollierten Leistungsstandards entsprechen.

8. Freie Berufe stehen in einem dualen, häufig auf Dauer angelegten, psychosozialen Vertrauensverhältnis zu ihren Patienten, Klienten oder Mandanten.

9. Dieses Vertrauensverhältnis gründet sich auf eine freie Wahlentscheidung der Patienten, Klienten oder Mandanten.

10. Der Freie Beruf wird in der Regel in wirtschaftlicher Selbständigkeit erbracht und unterliegt voll dem unternehmerischen Risiko.

Eine so begrifflich bestimmte idealtypische Freiberuflichkeit stellt nicht allein auf das Vorhandensein einzelner Komponenten, sondern auf das gesamte Erscheinungsbild eines Berufes oder eines Berufsträgers ab und bietet damit auch Raum für notwendige Anpassungen an berufliche Differenzierungs-, Individuations- und Emanzipationsprozesse wie auch für flexible Interpretationen bei Einzelfallentscheidungen.

1) vor allem Deneke, J.F.V.: Die freien Berufe, Stuttgart 1956 sowie Klassifizierung der Freien Berufe, Köln/Berlin 1969

2) Freie Berufe als Gegenstand wissenschaftlicher Forschung, in: J.F.V. Deneke zum 75. Geburtstag, Köln 1995

Definition Freier Berufe in Europa

Die in den einzelnen Staaten herangezogenen Bestimmungskriterien der Freiberuflichkeit folgen zwar auch landesspezifischen und berufshistorischen Entwicklungen, orientieren sich jedoch weitgehend an diesen konstitutiven Merkmalen und lassen sich folgendermaßen zusammenfassen1):

- hohe Qualität der Ausbildung

- Unabhängigkeit in der Berufsausübung

- vornehmlich ideelle Leistungen

- persönliche Verantwortlichkeit

- Vertrauensverhältnis

- Standespflichten

Eine vergleichende Analyse läßt erkennen, daß es in allen Staaten der EU einen Kern von Berufen gibt, die zweifelsfrei als Freie Berufe verstanden werden, auch wenn nicht immer einheitliche Berufsbezeichnungen gegeben sind. Einige wenige Berufe werden dagegen lediglich nur in einem oder in einigen Staaten den Freien Berufen zugerechnet.

1) Vgl. Institut für Freie Berufe Nürnberg (Hrsg.): Freie Berufe in Europa, Bonn 1993

Freie Heilberufe

Zweifelsfrei ist die Zuordnung zu den Freien Berufen in allen Staaten bei den akademischen Heilberufen Arzt, Zahnarzt, Apotheker und Tierarzt.

In Deutschland zählen zu den Heilberufen ferner die

- klinischen Psychologen bzw. psychologischen Psychotherapeuten

- Krankengymnasten

- Hebammen

- Masseure und medizinische Bademeister

- Logopäden

- Heilpraktiker (wenn auch von der Ärzteschaft ungeliebt) sowie als sog. Schwellenberufe1), d.h. als Berufe im Übergang zur Freiberuflichkeit

- Ergotherapeuten

- Gesundheitsberater

- Heileurhythmisten

- Kunsttherapeuten

- Diätassistenten

- Oecotrophologen,

diese Berufe, dann wenn sie in beruflicher Selbständigkeit ausgeübt werden.

Über die zahlenmäßige Struktur der freien Heilberufe in Europa sind keine genauen Angaben vorhanden. Nach unseren Schätzungen dürften von den rund 11 Mio. Erwerbstätigen im Gesundheitswesen der EU-Staaten etwa 900.000 bis 1 Mio Selbständige in freien Heilberufen sein.

1) Vgl. dazu Institut für Freie Berufe Nürnberg (Hrsg.): Neue freiberufliche Dienstleistungen, Schriftenreihe der Ludwig Sievers Stiftung, Köln 1997

Zahlenmäßige Struktur der Freien Berufe und der freien Heilberufe in Deutschland

Über die zahlenmäßige Struktur der Selbständigen in Freien Berufen sowie die zahlenmäßige Entwicklung der freien (akademischen) Heilberufe in Deutschland informieren die nachstehenden Abbildungen 1 bis 7. Aus ihnen wird sowohl die quantitative Bedeutung der freien Heilberufe im Gesamtfeld der Freien Berufe (Abbildungen 1 und 2) als auch ihr kontinuierliches Mengenwachstum in den letzten zwanzig Jahren deutlich (Abbildungen 3 bis 7).

Mehr als in den drei anderen akademischen Heilberufen hat sich dabei das Erscheinungsbild des Arztberufs gewandelt: So stieg die Zahl der approbierten Ärzte in der Zeit von 1960 bis 1997 auf mehr als das Vierfache und umfaßt derzeit rund 344 000 Kammerangehörige, wobei sich die jährliche Zuwachsrate zwar in jüngerer Vergangenheit etwas verringert hat, im langfristigen Durchschnitt jedoch bei 3,1 % pro Jahr liegt.

Auch wenn man berücksichtigt, daß etwa ein Fünftel der Ärzteschaft ihren Beruf nicht ausübt - sei es aus familiären Gründen, altershalber, oder auch mangels Stellen bzw. Erwerbsmöglichkeiten -, so ist die zahlenmäßige Repräsentanz und Verbreitung ärztlicher Kompetenz in unserer Gesellschaft doch beeindruckend: Von derzeit rund 36 Mio Erwerbstätigen in Deutschland sind rund 274.000 berufstätige Ärzte, oder in anderer Relation: auf rund 130 Erwerbstätige kommt ein berufstätiger Arzt!

Noch ein weiterer Aspekt des gewandelten ärztlichen Erscheinungsbildes sei hier erwähnt; die veränderte Struktur der ärztlichen Berufsausübung: Bis 1971 war mehr als die Häfte aller berufsausübenden Ärzte als niedergelassener Kassenarzt bzw. in freier Praxis tätig; 41 % übten ihren Beruf im Krankenhaus aus. Heute dagegen arbeitet die Hälfte der Ärzte in Krankenhäusern und nurmehr 40 % der Ärzte sind in freier Praxis niedergelassen, eine Entwicklung, die noch nicht weiter abzusehen ist (vgl. Abbildung 8).

II. Die europäische Perspektive

Vorangestellt sei die These:

Auch im vereinten Europa wird die nationale Eigenständigkeit des Gesundheitswesens und der in ihm tätigen freien Heilberufe erhalten und nationaler Gestaltung zugänglich bleiben.1)

Im Vertrag von Maastricht vom 7.2.1992 waren die Artikel 117 bis 122 als Rechtsgrundlage für die Harmonisierung der Sozialpolitik und damit implizit auch des Gesundheitswesens gedacht. Entsprechend wurden Befürchtungen laut, daß damit auch die nationalen Krankenversicherungssysteme einander angeglichen und vereinheitlicht werden könnten mit allen Implikationen für die Berufsausübung der freien Heilberufe.

Der im Vertrag von Amsterdam vom 2. Oktober 1997 neugefaßte Artikel 129 - Gesundheit - entwickelt dagegen Möglichkeiten für eine gemeinschaftliche Gesundheitspolitik, ohne daß es im engeren Gesundheitsbereich zu einer Kompetenzerweiterung der Gemeinschaft kommt und damit auch zu keiner Harmonisierung der Strukturen und Organisationen der nationalen Sicherungssysteme im Gesundheitswesen, dagegen aber zu einer erweiterten Regelungskompetenz im Bereich des Gesundheitsschutzes, z.B. durch Koordinierung nationaler Programme zur Krankheitsverhütung etc. .

1) Vgl. dazu Stein, Hans: Gesundheit - eine europäische Aufgabe: Der neue Artikel 129 im Vertrag von Amsterdam, in: Europa Report Gesundheit 3/1997, S. 2-7

Die Verantwortung der Mitgliedstaaten für die nationale Gesundheitspolitik und insbesondere für die Organistion des Gesundheitswesens und der medizinischen Versorgung und seiner Akteure dürfte damit zunächst erhalten bleiben. Es soll keine Harmonisierung der nationalen Rechtsvorschriften im Gesundheitwesen erfolgen, die Unterschiedlichkeit der nationalen Systeme der Gesundheitsversorgung bleibt unangetastet.

Wie sich allerdings die jüngst ergangenen Urteile des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) zur Leistungspflicht deutscher Krankenversicherungen auf die autonome Ausgestaltung nationaler Leistungsverpflichtungen, Angebotsstrukturen und das leistungsanbietende Gesundheitswesen auswirken könnten, ist derzeit nicht abzusehen. Vermutlich ist mit diesen Entscheidungen entgegen politischer Absichtserklärungen aber doch der erste Schritt auf dem Weg zur Harmonisierung der Krankenversicherungssysteme mit allen möglichen Konsequenzen auch auf das Leistungsgeschehen im Gesundheitswesen getan.

Drei Aspekte dieser europäischen Entwicklung seien hier angesprochen:

Da ist zunächst die in der Einheitlichen Europäischen Akte (EEA) von 1987 eingeforderte Verwirklichung der Dienstleistungs- und Niederlassungfreiheit im Binnenmarkt, deren Rechtsgrundlagen für die Ärzteschaft mit der Ärzterichtlinie von 1975 geschaffen worden waren.

Mit der „Richtlinie des Rates vom 16. Juni 1975 für die gegenseitige Anerkennung der Diplome, Prüfungszeugnisse und sonstiger Befähigungsnachweise des Arztes und für Maßnahmen zur Erleichterung der tatsächlichen Ausübung des Niederlassungsrechts und des Rechts auf freien Dienstleistungsverkehr“, wie die Arztrichtlinie mit vollem Titel lautet, begann für die freien Heilberufe das europäische Zeitalter. Mit der Richtlinie 93/16/EWG von 1993 wurden diese und die weiteren Richtlinien zur Harmonisierung der Ärzteaus- und -weiterbildung zusammengefaßt und als Voraussetzung sowohl für die Qualitätssicherung der Ärzteausbildung als auch als Rechtsgrundlage für die Arztniederlassung in jedem EU-Mitgliedsstaat geschaffen. In der Neufassung dieser Richtlinie (97/50/EG) ist im Vermittlungssausschuß in Brüssel auch ein Kompromiß hinsichtlich der konsultativen Einbeziehung des Beratenden Ausschusses für die ärztliche Ausbildung erreicht worden. Damit scheint einigermaßen gesichert, daß in alle Überlegungen der Kommission und vor allem in die Gestaltung der Harmonisierungsvorschriften nationaler Diplome, Anerkennungsverfahren und Weiterbildungsvereinbarungen auch der Sachverstand der Medizinalberufe Eingang findet.

Der zweite Aspekt ist die praktische Auswirkung: Welche quantitative Größenordnung hat die Niederlassungsfreiheit bei freien Heilberufen erreicht?

Von den rund 275.000 berufstätigen Ärzten Deutschlands kommen derzeit weniger als rund 12.000, d.h. 5 %, aus dem Ausland, davon 1/4 wiederum aus den EU-Staaten; das sind etwa 3.000 Ärzte, eine im Vergleich zur Gesamtheit doch ziemlich unerhebliche Zahl, ähnlich verhält es sich bei den Zahnärzten mit wohl weniger als 1000 Berufsträgern aus dem Ausland.

20 Jahre im Prinzip freie Niederlassung haben also in den Heilberufen zu keinen wesentlichen Migrationen, auch von deutschen Heilberufen ins EU-Ausland, geführt. Dies dürfte wohl vor allem damit zusammenhängen, daß die Sozialversicherungssysteme und insbesondere die damit zusammen- hängenden Zulassungssysteme in den einzelnen EU-Staaten noch völlig uneinheitlich sind und die formalrechtliche Freizügigkeit aufgrund anerkannter, persönlicher beruflicher Qualifikation noch vielfach an der Praxis der nationalen Zulassungsregelungen der Krankenversicherungssysteme scheitert.

Dies dürfte aber auch mit mangelnden Sprachkenntnissen und der starken Verbundenheit mit der eigenen Kultur zusammenhängen, die darüber hinaus oft einer Niederlassung in einem anderen Land entgegenstehen mögen. Es ist wohl auch nicht zu erwarten, daß sich daran in absehbarer Zukunft etwas wesentliches ändern wird (siehe dazu auch die in Abbildung 9 beispielsweise von befragten Zahnärzten angeführten Gründe gegen eine Niederlassung im Ausland).

Noch ein dritter Aspekt der Zukunftsperspektiven freier Heilberufe mit Blick auf Europa sei angesprochen:

Angesichts der schon bis zu den sog. K-Gesetzen der 70er Jahre zurückreichenden Diskussion und Auseinandersetzung um die sog. Kostenexplosion im Gesundheitswesen1) und den sich gerade in den letzten zwei Jahren ergebenden, z.T. existenzgefährdenden wirtschaftlichen Restriktionen in den Heilberuflerpraxen täte ein Blick auf die Kosten und die Kostenentwicklung des Gesundheitswesens in Europa gut.

Ohne Ansehen der jeweiligen Quantität und Qualität der medizinischen Versorgung der Bevölkerung in den einzelnen EU-Staaten zeigt sich dabei nämlich, daß Deutschland mit Pro-Kopf-Ausgaben in Höhe von 1.568 ECU (1993) keineswegs Spitzenreiter bei den Gesundheitslasten ist, wie manche Stimmen glaubhaft zu machen versuchen, sondern sich im oberen Mittelfeld der europäischen Staaten befindet und gegenüber Japan und den USA sogar ziemlich abfällt (vgl. Abbildung 10).

1993 belief sich die Gesamtheit der Gesundheitsausgaben in der EU zu laufenden Preisen auf 447,9 Mrd ECU und damit auf 8,1 % des Bruttoinlandprodukts bzw. 10,1 % der privaten und öffentlichen Gesamtausgaben. Durchschnittlich werden in den EUR 12 pro Jahr und Kopf der Bevölkerung 1.192 ECU für gesundheitliche Zwecke ausgegeben. Bis Mitte der 80er Jahre stiegen die Gesundheitsausgaben insgesamt sowohl nominal als auch real weitaus stärker als das Bruttoinlandsprodukt bzw. die Inlandsnachfrage. In Westeueropa erhöhte sich der Anteil der Gesundheitsaufwendungen an den privaten und öffentlichen Gesamtausgaben von 3,7 % im Jahre 1960 auf 5,1 % im Jahre 1970, um dann 1980 auf 7 % und 1993 auf 10,1 % zu klettern.2)

1) Vgl. Ludwig Sievers Stiftung u.a. (Hrsg.): Gesundheitspolitik zwischen Staat und Selbstverwaltung, Köln 1982

2) Vgl. EU-Kommission: Panorama der EU-Industrie: Gesundheitswesen, Luxemburg 1997, S. 28 ff.

Zumindest aus dieser Perspektive - und nicht nur aus dieser - bietet also das Gesundheitswesen in Deutschland noch einige Entwicklungsmöglichkeiten und wohl auch-notwendigkeiten auch für die darin tätigen freien Heilberufe. Selbst wenn man das derzeitige, fast bis zum Überdruß strapazierte Argument der Gefährdung des Standorts Deutschland durch hohe Lohnnebenkosten nicht geringschätzend beiseite schiebt, so fragt sich doch, in welcher rationalen Beziehung eigentlich das Gut Gesundheit mit dem Bruttolohn steht und ob die Zeit nicht längst überfällig ist, die auf dem bruttolohn-bezogenen Beitragsprinzip aufbauende solidarische Krankenversicherung zu einer obligatorischen Basisversicherung mit solidarischem Risikoausgleich und individueller Wahlleistung umzugestalten, wie es die deutschen Zahnärzte im Zahnersatz ja zwischenzeitlich teilweise erreicht haben. Bedenkt man ferner, daß in der EU 78 % der Gesundheitsausgaben über staatliche Transfers aufgebracht werden (Sozialversicherungsbeiträge), in den USA dagegen nur zu 35 %, ist offensichtlich, welchen Weg die Entwicklung der Finanzierung der Gesundheitskosten in diesem Land wohl gehen wird.

Damit sind wir bei der

III. Nationalen Perspektive

Die Freien Berufe sind wesentliche Mitträger des säkularen Wandels von Wirtschaft und Gesellschaft hin zur Dienstleistungs- und Informationsgesellschaft. Die freien Heilberufe als bedeutendste Gruppe Freier Berufe tragen entscheidend zum Wirtschaftswachstum und zur Beschäftigungssicherung bei. Die Freien Berufe sind gleichzeitig ein wesentliches Element der so viel beschworenen Kultur der Selbständigkeit jetzt in unserem Lande.

Abbildung 11 läßt die bedeutende Rolle erkennen, die die Freien Berufe in diesem Prozeß wirtschaftlichen Wandels spielen: Während die Zahl der Unternehmen in der Land- und Forstwirtschaft im Zeitraum von 1950 bis 1996 auf rund ein Viertel geschrumpft ist und auch im produzierenden Gewerbe und im Wirtschaftsbereich Handel und Verkehr lange Zeit rückläufig war und erst durch Unternehmensgründungen im Zuge der Wiedervereinigung gestiegen ist, hat sich die Zahl der Selbständigen im Diensleistungsbereich in diesem Zeitraum vervierfacht, woran die Freien Berufe mit mehr als 45 % beteiligt sind.

Diese Wachstumsdynamik des Dienstdleistungsbereichs wird auch auf dem Arbeitsmarkt wirksam: Von den zehn Wirtschaftbranchen, die im Zeitraum von 1980 bis 1994 die höchsten Beschäftigungsgewinne aufweisen konnten, d.h. zusätzliche Arbeitsplätze geschaffen haben, zählen neun zum Dienstleistungssektor, wobei das freiberufliche Gesundheitswesen mit rund 240.000 Arbeitsplätzen weit an der Spitze steht, gefolgt von zwei weiteren Gruppen Freier Berufe, der Unternehmensberatung und den Architekturbüros (vgl. Abb. 12). Selbst in den Jahren konjunktureller Abschwächung von 1992 bis 1994 haben diese drei Gruppen Freier Berufe noch rund 100.000 zusätzliche Arbeitsplätze geschaffen!

Langfristige Prognosen der wirtschaftlichen Fortentwicklung und des Strukturwandels der Wirtschaft erwarten ein weiteres Wachstum des Dienstleistungsbereichs, wonach im Jahr 2010 bereits fast zwei Drittel aller Erwerbstätigen im tertiären Sektor beschäftigt sein werden, während der primäre Sektor (Landwirtschaft, Bergbau) nurmehr 2 % und der sekundäre Sektor (industrielle Produktion) noch rund ein Drittel der Arbeitsplätze bereitstellen wird. Angesichts seiner andauernden Finanzierungsprobleme, vor allem aber wegen der starken Expansion in den letzten zwanzig Jahren, wird dabei allerdings das Wachstum der freiberuflichen Gesundheitswesens nur mit weniger als 3 % angenommen.

Wenn heute in Deutschland über das Gesundheitswesen diskutiert wird, dann stehen leider meist nur diese Finanzierungsprobleme und die Kosten im Mittelpunkt (vgl. Abbildung 13).

Zu kurz kommt in dieser Diskussion m.E. dabei neben der bereits angesprochenen Fragwürdigkeit der Verknüpfung der Gesundheitskosten mit der Bruttolohnsumme die Erklärung dieser Kostenentwicklung durch folgende säkulare Trends:

1. Die generative Entwicklung, die nicht nur zu einem Morbiditätswandel, sondern auch zu kostenträchtigen Umschichtungen im Leistungsgeschehen der Medizinalberufe führt,

2. der wohl von niemand in Frage gestellte wissenschaftliche Fortschritt in Medizin und Medizintechnik

3. ein zuweilen fast hedonistisch anmutender Bedürfniswandel, der auch auf das Gesundheitswesen und seine Akteure ausgreift,

Hier scheinen die freien Heilberufe das notwendige Ausmaß und die Nachhaltigkeit entsprechender Auflärungs-, Begründungs- und Überzeugungsanstrengungen in der breiten Öffentlichkeit und in der politischen Auseinandersetzung unterschätzt und versäumt zu haben, die Voraussetzungen und Bedingungen des hohen Leistungsstandes des deutschen Gesundheitswesens hinreichend zu vermitteln.

Noch ein weiteres: Nur selten wird in dieser Diskussion auch darauf hingewiesen, daß in einer Volkswirtschaft die Ausgaben bzw. Kosten für die Inanspruchnahme von Diensten und Gütern der einen Seite Einkommen der anderen für deren Lebensunterhalt und Bereitstellung weiterer Dienste und Güter bedeuten. Ferner, daß diese Ausgaben im Kreislauf der Wirtschaft mit ihren Akzelerationswirkungen zum Wirtschaftswachstum beitragen und damit das Gesundheitswesen nicht nur für die Beschäftigung und den Arbeitsmarkt sondern auch für die Güterproduktion, z.B. für die Medizintechnik, eine eminent wichtige Funktion hat.

Wenn die deutschen Ärzte und Zahnärzte heute den harten Zugriff des politisch determinierten GKV-Systems beklagen, so muß auch daran erinnert werden, daß sie in und mit Hilfe dieses Systems, das schon von seiner Grundstruktur her längst nicht mehr freiheitlich-modernem Sozialstaatsdenken entspricht, daß sie also in und mit diesem System mehr als zwei Jahrzehnte sowohl im Hinblick auf die Regulierung der Marktverhältnisse als auch im Hinblick auf individuelle Wohlstandsoptimierung bestens gefahren sind.

Damit soll keineswegs die leidige Neiddiskussion wiedererweckt, sondern nur darauf hingewiesen werden, daß die deutschen Ärzte und Zahnärzte in den siebziger und achtziger Jahren an die Einkommensspitze der Freien Berufe gerückt sind und fast das Doppelte des durchschnittlichen Freiberuflereinkommens und das Drei- bis Vierfache des durchschnittlichen Einkommens der Erwerbstätigen insgesamt erreichten - und dieses alles im System der GKV!

Und wenn heute vehement der Ausstieg aus diesem System propagiert und seine Überwindung gefordert wird, dann sei auch daran erinnert, daß frühe Versuche des damaligen Arbeitsministers Ende der fünfziger/Anfang der sechziger Jahre, das der Not der Nachkriegsjahre entwachsene GKV-System durch Einführung marktwirtschaftlicher Ordnungselemente zu öffnen, am vereinten Widerstand der Ärzte, Zahnärzte und Gewerkschaften gescheitert sind. Und selbst als fünfzehn Jahre später (Mitte der siebziger Jahre) mit den sog. K-Gesetzen, die u.a. auch durch die Strukturfehler der GKV bedingten, exponential wachsenden Kosten gedämpft werden sollten, waren es nur eher vereinzelte Rufer in Wissenschaft und Berufspolitik, die nach der Zukunft eines solchen Systems fragten und nur relativ laue Proteste begleiteten die Einführung dirigistischer Plafondierungen und Budgetierungen. Im raschen Wachstum des Gesundheitswesens konnte man sich noch arrangieren und überging die ordnungspolitische Fragwürdigkeit damaligen Vorgehens.

Und noch ein letztes sollte man bedenken:

Nur allzu lange und bis in die heutige Zeit wehrten und wehren sich viele niedergelassene Heilberufler gegen notwendige Anpassungen an veränderte Bedürfnisse ihrer Patienten und/oder zeitgemäßer Medizinalversorgung.

- Wie lange hat es beispielsweise gedauert, bis Patientenbestellsysteme akzeptiert wurden.

- Wie zäh wird z. B. am Einzelpraxissystem festgehalten, selbst wenn moderne Formen kollegialer Zusammenarbeit sogar erhebliche Kostenvorteile und bessere Zeitökonomie bieten.

- Wie zögerlich werden Qualitätssicherungskonzepte und entsprechende Umsetzungsmodelle angenommen, obgleich die Sicherung einer hohen Leistungsqualität zur wichtigsten Zukunftsaufgabe in den Freien Berufen geworden ist.

- Wie schwer tun sich Berufsorganisationen der freien Heilberufe, aber auch die anderen Freien Berufe, noch immer mit neuen Kommunikationsformen zur Vermittlung der Leistungsangebote, mit der interdisziplinären beruflichen Kooperation, mit der Entwicklung und dem Angebot ganzheitlich orientierter Leistungsangebote.

IV Ausblick

Alle einschlägigen Untersuchungen belegen die außerordentliche Wertschätzung der freien Heilberufe in der Bevölkerung. Unverändert seit vielen Jahren rangiert in Sonderheit der Arzt an der Spitze sozialen Ansehens (vgl. Abbildung 14).

Anders ist aber wohl die subjektive Wahrnehmung und Bewertung durch die Berufsangehörigen selbst: Sie sehen sich weit mehr als andere Freiberufler in ihrer Berufsausübung beeinträchtigt (vgl. Abb. 15). So verunsichert in ihrer Funktion und Rolle, verängstigt in ihren wirtschaftlichen Zukunftserwartungen und durch die Realität des beruflichen Alltags an die Grenze der Belastbarkeit gedrängt, dürfte es derzeit kaum eine andere Funktionselite in unserer Gesellschaft geben wie die Ärzte, Zahnärzte und Apotheker.

Die Rückbesinnung auf die konstitutiven Elemente des Freien Berufs, seine berufsethischen Grundlagen, seine Gemeinwohlorientierung, das zugrundeliegende elementare Vertrauensverhältnis und die existenzielle Bedeutung der freien Heilberufe für den Erhalt von Gesundheit und Wohlbefinden, einhergehend mit der Offenheit für sich ändernde Rahmenbedingungen der Berufsausübung und der Aufgeschlossenheit für zeitgemäße Anpassungen an sich wandelnde Bedürfnisse, könnte ihnen vielleicht wieder zu jenem Selbstwertgefühl verhelfen, das ihrer hohen gesellschaftlichen Wertschätzung entspricht und ihnen Zuversicht für die Zukunft vermittelt.

Damit der Schaden für das Herumdoktern der Politik an der Volksgesundheit im Rahmen bleibt und die Sozialgerechtigkeit nicht zur Farce wird:

Schon in der Zeit der Sozialdemokratisch-Liberalen Koalition (der Terminus „Sozial-Liberale Koalition“ ist mißverständlich, deswegen von mir vermieden!) unter Willy Brandt und seinem Nachfolger Helmut Schmidt, hat es Frust und Unruhe bei den Heilberuflern gegeben, welche ihre Zuspitzung während der Regentschaft von Herrn Ehrenberg im BM für Arbeit erreicht hat (nicht zu vergessen, seine größte Errungenschaft: Punkt und Punktewertung!). Nicht nur für uns Heilberufler ist es wichtig, zu wissen, welche Bedeutung alle Nachkriegsregierungen in Deutschland dem Gut Gesundheit beigemessen haben und wo sie dieses Gut aufgehoben zu haben meinten, nämlich bei dem BM für Arbeit. Gesundheit wurde lediglich als eine Produktionskomponente betrachtet. Daß Gesundheit eine weitestgehende Bedeutung haben kann, Grundrechtsrelevanz aufweist etc. dürfte zwar bekannt, aber nicht als vordergründig angesehen worden sein. Diese Handhabung würde sich auch unter dem Kanzler fortsetzen, welcher sich den Ausrutscher erlaubte, die „geistige Wende“ herbeiführen zu wollen. Inzwischen ist das Thema Gesundheit und die damit verbundene Problematik derart angewachsen, daß die Einführung eines neuen Ressorts notwendig geworden ist. Diese Problematik besteht im wesentlichen darin, daß man nicht nur die Krankenversicherung aus dem Garantie- und Zuschußbereich des Bundes ausgenommen hat, sondern darüber hinaus sich der sprudelnden Einnahmequelle der Gesetzlichen Krankenversicherung, unter allen möglichen Vorwänden, schamlos bei der Bewältigung verschiedener ordnungspolitischer Aufgaben des Bundes BEDIENT hat! So sind wir nicht nur zu einem erheblich ausgeweiteten Leistungskatalog der GKV gelangt, sondern darüber hinaus sogar zu Zweckentfremdung von Mitteln, welche in Richtung Bundesanstalt für Arbeit oder Rentenversicherung geflossen sind und zwar in ähnlicher Weise, wie die von Herrn BM Theo Waigel versuchte Umpolung von Mitteln der Gesetzlichen Pflegeversicherung zur Linderung der Not bei der Bundesanstalt für Arbeit! Das heißt, nicht etwa durch eine etwaige „geistige Wende“ habe sich unsere Einstellung gegenüber dem Gut Gesundheit geändert, sondern die von uns selbst heraufbeschwörte Gefahr eines vollständigen Kontrollverlustes darüber, hat uns gezwungen, per ein einschlägiges Ministerium für „Abhilfe“ zu sorgen. Die falsche Richtung ist aber trotz neuem Ressort erhalten geblieben! Die Gesundheit des deutschen Volkes ist den Regierenden noch nicht so wichtig wie der Arbeitsmarkt bzw. die Arbeitsbeschaffung oder Alterssicherung, denn Krankheit läuft im Stillen ab, während Arbeitslosigkeit und Unterhaltsverlust im Alter den sozialen Frieden unmittelbar bedrohen und Regierungen stürzen können! Trotzdem wird das Geschrei nach Solidarität aller Bürger fortgesetzt (gemeint sind auch die Reichen, welche sehr oft ärmer sind als mancher vermeintlich armer GKV-versicherte leitende Angestellte), und eine weitere Anhebung der Sozialbeitragsbemessungsgrenze gefordert. Und die einäugige Blindheit der Vertreter der falschen Solidarität hindert sie doch daran, zu erkennen, daß sie mit ihrer Sozialbeitragsbemessungsgrenze schon lange die Einkommen vieler Selbständiger vor Steuern überschritten haben. Mancher Scheinselbständige vom Typ Apotheker oder Kassenarzt oder Physiotherapeut, hat inzwischen nicht das Einkommen vor Steuern, welches mancher Facharbeiter oder mancher leitender Angestellter hat und somit ist ein Umkippen im Biotop Gesellschaft herbeigeführt worden, unter Anführung von beamteten, sehr großzügig von der Politik ernannten und bezahlten Vorständler (s. SZ vom 15./16. März 1997). Klassenkampf pur aus dem angeblich friedlichen Hafen der paritätisch - welcher Hohn! - selbstverwalteten Krankenversicherung, welche zu zusätzlichen Erfolgsprämien an die gleichen Vorständler führt! Deswegen muß die Lösung lauten: Gleichheit für Alle auch in der Krankenversicherung!

1. Alle Bürger sind pflichtversichert (siehe Pflegeversicherung).

2. Jeder läßt sich versichern, wo er will.

3. Jeder muß sich gegen die alltäglichen Gefahren mit einem Grundtarif versichern.

4. Jedem bleibt unbenommen, spezielle, oder seiner Situation eigene Risiken, mit besonderen Tarifen zu versichern.

5. Private und Gesetzliche Krankenversicherungen sind allen Bürgern zugänglich und unterliegen den gleichen Spielregeln.

6. Arbeitgeber zahlen ihren Anteil von 50% der Sozialabgabe an die Arbeitnehmer aus und die wiederum an die Versicherungen (Arbeit-, Kranken- und Rentenversicherung). Die Selbstbedienung der Dienste der Arbeitgeber durch den Staat hört auf, die Lohnnebenkosten fallen!

7. Die Familienhilfe wird abgeschafft. Dafür treten entsprechende Billigtarife einheitlich für alle Krankenversicherer bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres in Kraft. Die Krankenversicherer sind verpflichtet, die Kinder ab Geburt automatisch und auf Staatskosten zu versichern! Auch nichterwerbstätige Ehegatten bezahlen vollen Versicherungsbeitrag und im Erziehungsurlaub werden sie vom Staat unterstützt. Beiträge an Arbeitslosen-, Kran-

ken-, Pflege- und Rentenversicherung bleiben in voller Höhe steuerfrei.

8. Sozialhilfeempfänger sind automatisch vom Staat zum Grundtarif krankenversichert.

9. Anstelle des Prinzips der Kostendeckung tritt auch für die Krankenversicherung die Bundesgarantie und die Bezuschussung ein. Dies macht es erforderlich, daß der Bund nicht mehr so schlampig mit den Finanzen der Krankenversicherung umgeht wie bis dato, daß er für eine Durchforstung des Leistungskatalogs im Grundtarif sorgt, daß er die Verwaltung der Finanzen durch den einzelnen Krankenversicherer strenger kontrolliert und daß er für eine derartige Kostentransparenz sorgt, die keine Zweifel an der Berechtigung von Forderungen der Heilberufler an einen Krankenversicherer zuläßt. Dies kann nur durch die Einführung der Kostenerstattung und der Rechnungsstellung erfolgen, wobei die vom Krankenversicherten kontrollierte und genehmigte Rechnung direkt zwischen Heilberufler und Krankenversicherer abgewickelt wird, ohne Vermittlung Dritter, so daß die Rechnungsbegleichung innerhalb einer angemessenen Zeit gesichert ist!

Es ist nunmehr an der Zeit, die Volksgesundheit zu dem anzuheben, was sie eigentlich sein soll, nämlich unser wichtigstes Gut und dies nicht nur mit Lippenbekenntnissen und leeren Versprechungen, ob Blümscher oder Schröderscher Couleur, sondern mit eindrucksvollen und wirksamen, zukunftsweisenden Maßnahmen, damit wir uns nicht alle Jahre wieder mit dem gleichen Problem befassen müssen.

Dr. Ikonomidis

Zum Anfang Dokumente der Freiheit zum Inhaltsverzeichnis

Dokumentation zu Ehren Dr. Arnold Cremer, zum Inhaltsverzeichnis

- Arnold Cremer

- Vorwort

- Referat von Prof. K. E. SCHEUCH „Die realexistierende Bundesrepublik in ihrer Sozialpolitik“

- Referat von Prof. K. E. SCHEUCH „Die Grenzen des Sozialstaates“

- Rede von Dr. S. IKONOMIDIS „Sind wir Ärzte hilflose Objekte der Gesundheitspolitik?

- von Dr. J. Blum „Verfassungswidrig“

- 10 Thesen zur Gesundheit

- von Dr. J. Blum „Undeutsch und Unworte gegen Menschen - Die Sprache der Ärzte verkommt.“

----------------------------------------

Arnold Cremer,

dem Wangener Arzt

und Sozialkämpfer,

in Anerkennung seiner hohen Verdienste um die ärztliche Freiberuflichkeit

und den sozialen Frieden.

In tiefer Dankbarkeit und Verbundenheit

Dr. Ikonomidis“

Im Herzen wächst der Arzt,

Von Gott kommt er,

Des ewigen Lichtes ist er.

Der tiefste Grund aller Arznei ist die Liebe.

Worte von Paracelsus

0,1, Auflage 10.000, August 1997

Curriculum vitae

1932 Geboren am 13. April als Sohn des Dr. med. Arnold Cremer und seiner Frau Maria, in Ehingen/Donau (Württemberg).

1938–1950 Schulzeit mit Abitur in St. Blasien (Schwarzwald).

1951–1957 Medizinstudium in Tübingen, Erlangen und Würzburg, dort Staatsexamen (1) und Promotion (2), erste Praxisvertretungen.

1957–1959 Assistentenzeit in Chirurgie, Frauenheilkunde, Innere Medizin, HNO.

1959–1964 Weiterbildung zum Facharzt für HNO mit Abschlußprüfung. Erster Assistent an Privatklinik in Starnberg/Bayern. Eintritt in Hartmannbund.

1964–1965 Niederlassung als selbständiger HNO-Facharzt mit Belegabteilung (bis zu 25 Betten, 1965–1977).

1967 Kooptierung in den Geschäftsführenden Bundesvorstand des Hartmannbundes.

1969 Wiederwahl, bis 1973, dann Verzicht auf erneute Kandidatur wegen der ausgedehnten Praxis und Belegabteilung. Ruhen der berufspolitischen Arbeit.

1976 Kandidatur und Wahl zum Bezirks- und Landesvorsitzenden im HNO-Berufsverband, Mitglied des Gesamtvorstandes, Dritter Bundesvorsitzender 88–92, Mitglied der Vertreterversammlung KV Südwürttemberg und der Ärztekammer „Arbeitskreis Ambulantes Operieren“, usw.

1992 Brief an die Abgeordneten des Deutschen Bundestages zu den Beratungen über die „Gesundheitsreform“ mit ausführlichem Reformvorschlag. Daraus wurde später das „Blaue Programm“ des FFM.

Gründungsmitglied des FORUM FREIHEITLICHE MEDIZIN und Wahl zum Stellvertetenden Bundesvorsitzenden.

1995 Zum Jahresende Übergabe der Praxis, und deswegen im Laufe von 1996 Abgabe aller Ehrenämter und Funktionen außer der Arbeit für das FFM und der Position als Stellv. Bundesvorsitzenden.

1995 Mitwirkung an der Entstehung der Vertragsärztlichen Vereinigung usw.

1984–1996 Durchführung mehrerer Musterprozesse zu grundsätzlichen Fragen der kassenärztlichen Tätigkeit, Koordination mit Fachkollegen in anderen Bundesländern usw.

Was einer ist, was einer war,

Beim Scheiden wird es offenbar.

Wir hörens nicht, wenn Gottes Weise summt;

Wir schaudern erst, wenn sie verstummt.

Hans Carossa

Zum Anfang Broschüre 1 zum Inhaltsverzeichnis

-------------------------------------

Vorwort

Vier Jahre Kampf für die Befreiung unserer Berufsausübung von den Zwängen staatlicher Dirigismen und für die Beseitigung der Entmündigung des Beitragszahlers der GKV durch eine allzu fürsorgliche staatliche Einmischung (nach Kant der schlimmste Despotismus) in die ureigene Privatsphäre des Bürgers sind seit der Gründung des F.F.M.e.V. am 22.12.1992 in Frankfurt/M vergangen. Das waren vier Jahre intensiver Arbeit einer handvoll ehrenamtlicher Aktivisten, die somit dieser Bewegung ein schönes Stück ihres Lebens und ihrer Freiheit und der ihrer Familien beigesteuert haben. Es ist keine leichte Sache, heutzutage ehrenamtliche Arbeit zu leisten, zumal wir Heilberufler ein Leben lang nur noch unter Zeitdruck leben und arbeiten müssen. Je länger wir uns jedoch mit der Problematik beschäftigen, umso mehr fühlen wir uns überzeugter, nicht nur von der Notwendigkeit grundlegender Veränderungen im System der Sozialversicherung unseres Landes, sondern auch von der Notwendigkeit und Richtigkeit unseres Handelns. Sich an den Kopf der Herde der ENTMÜNDIGTEN zu setzen und sie zu führen ist allemal unsere Aufgabe, denn sonst laufen wir Gefahr, abermals als klerikale Verräter nach Julien Benda apostrophiert zu werden!

Die meisten Probleme unserer Zeit sind Folge von Mißverständnissen, wovon das schlimmste in einem falschen Selbstverständnis der Politik liegt, welche sich als OMNIPOTENT betrachtend dazu berufen fühlt, für alles und für alle zuständig zu sein, was eigentlich unmöglich gut, nützlich und gewollt sein kann. Dadurch kommt es immerwährend zu einer derartigen „Regelungsdichte“, welche selbst den Politikern den Durchblick versperrt, so daß sie sich selbst in Gefahr bringen, sich zu übernehmen und sich auf verfassungsmäßige Abenteuer einzulassen, nur um eben die legislative Küche warm zu halten! Das zweitschlimmste Mißverständnis liegt darin, daß man Begriffe wie „Arbeit“ und „Arbeitslosigkeit“, „Erwerb“ und „Erwerbsunfähigkeit“, „sozial“, „solidar“ und vieles andere noch auf vergangene Epochen projiziert und somit unzeitgemäß versteht, mit allen sich daraus resultierenden Folgen für Legislative, Exekutive und somit für den Alltag der Menschen !

Rechtsstaatlichkeit, Wohlfahrtsstaat, freiheitliche demokratische Ordnung, soziale Marktwirtschaft und manches mehr wird einfach in einen Topf geworfen, mehr oder weniger gut vermischt und Elaborate daraus hervorgebracht, an welchen schließlich kaum etwas von den ursprünglichen Rohstoffen enthalten ist! Die Konfusion ist dann perfekt, wenn jede politische Partei populistisch behauptet, selbst den Stein der Weisen im Besitz zu haben. Damit also diese Irrfahrt ein Ende findet und den sich daraus für die Entwicklung unserer Demokratie ergebenden ernsthaften Gefahren vorgebeugt werden kann, ist ein UMDENKPROZESS, der durch alle Schichten unserer Gesellschaft gehen muß, absolut notwendig. Ein Umdenkprozeß, an dessen Ende die Erkenntnis stehen muß, DASS DIE GÜTE EINES PARLAMENTES NICHT AN DER ZAHL, SONDERN AN DER LANGLEBIGKEIT SEINER PRODUKTE, SPRICH GESETZE, ZU MESSEN IST.

WIR RUFEN DESHALB ALLE VERANTWORTLICHEN AUF, uns das Leben nicht bis zum Unerträglichen reglementieren zu wollen, denn dann ist dieses Leben nicht lebenswert und darauf sollte man es nicht ankommen lassen! Diesen Aufruf sollen die Verantwortlichen sehr, sehr ernst nehmen!

In diesem Sinne setzen wir mit der Veröffentlichung der vorliegenden Broschüre aus unserer Blauen Reihe zum Thema „Gesundheitsfürsorge in Deutschland“ fort und hoffen, damit einen nützlichen Beitrag zur Lösung der anstehenden Probleme zu liefern.

München, im März 1997

Dr. Ikonomidis

Zum Anfang Broschüre 1 zum Inhaltsverzeichnis

--------------------------------

Prof. Dr. Erwin

K. Scheuch, geboren 1928 in Köln. Studium der Volkswirtschaft, Statistik, Sozialpsychologie und Soziologie an der Universität zu Köln und der University of Connecticut/USA. Von 1959 bis 1960 Rockefeller Foundation Fellow an der Columbia University, der University of Michigan, Chicago und Berkley. 1961 Habilitation in Soziologie in Köln.

Von 1962 bis 1964 Tätigkeit als Hochschullehrer an der Harvard University, seit 1965 Ordinarius in Köln. Gastprofessuren an mehreren in- und ausländischen Universitäten (Berlin, Princeton, Philadelphia, New Zealand, Stockholm, Paris).

Ab 1965 Direktor des Instituts für angewandte Sozialforschung der Universität Köln. Seine Forschungsschwerpunkte waren zunächst Methodenfragen der quantitativen Sozialforschung, dann, seit den frühen 60er Jahren, politische Soziologie mit dem Schwerpunkt „Wählerverhalten“. Mehrere Bücher zur politischen Soziologie (z. B.: Wie deutsch sind die Deutschen, 1991; Cliquen, Klüngel und Karrieren, 1992; USA - ein maroder Gigant? 1992; Bürokraten auf den Chefetagen, 1995).

Referat Prof. K. E. SCHEUCH,

(Vor der von den „freien Ärzten“ München initiierten und unter Federführung der HB arbeitenden AG Gesundheit bayerischer Ärzte, in der Klausur vom 19. 9. 92).

Die sozialpolitische Fehlentwicklung im Gesundheitswesen ist zwar besonders dringlich, aber kein isolierter Fall. Wenn wir nachher über Alternativen sprechen, dann werden wir beispielsweise auch über das Prinzip sprechen müssen, daß die Kosten in den Lohnnebenkosten versteckt sind. Dem Fortschreiten des Status quo muß eine Alternative entgegengesetzt werden.

Die realexistierende Bundesrepublik

in ihrer Sozialpolitik

Ihre Ratlosigkeit heute morgen erinnert mich an das Jahr 1968 in den Universitäten. Damals waren einige Hochschulassistenten auf die Idee gekommen, das Modell der Drittelparität aus der Mitbestimmung für die Universität zu übernehmen. Gefragt, was nun der Effekt, das Gute sein sollte, wenn wir uns an den Hochschulen nun in drei Stände zerlegen, die sich gegenseitig kontrollieren, gab es dann keine andere Antwort als „Demokratisieren“. Das war so inhaltsvoll wie die Beschwörung von Solidarität in der heutigen Debatte. Das wußten wir auch, aber es war nichts zu machen. Wenn in der Politik - das können Sie als Faustregel nehmen - Leidensdruck besteht, dann kommt eben der zum Zug, der zuerst ein fertiges Modell hat - egal, ob es paßt.

Unter Zeitdruck ist man nicht mehr willens, in Sachargumente einzutreten, und das einzige was Politiker dann noch beschäftigt, ist die Frage der Durchsetzbarkeit. Zu diesem Zeitpunkt findet bei den Politikern alles andere kein Gehör. Nun haben Sie zu recht schon gesagt, daß dieses Deckelungsgesetz genauso scheitern wird wie die Blümsche Reform. Mitte der nächsten Legislaturperiode wird’s dann wieder zu ändern sein. Deshalb meine ich, daß eine Kritik, die sich hier im Augenblick artikuliert, auf die Zukunft ausgerichtet sein sollte und den Akzent hat: Wir können vielleicht nichts daran ändern, wir sagen Euch aber warum das Deckeln nichts taugt. Dieses Modell wird mit hohen Kosten scheitern, und wenn das in der Öffentlichkeit als Zweifel verbreitet werden kann, dann ist die Ausgangssituation bei der nächsten Runde viel besser.

Darf ich Sie einmal bitten, sich mit mir in die frühen 50er Jahre zurückzuversetzen um zu sehen, wie anders in der unmittelbaren Nachkriegszeit Politik betrieben wurde. Adenauer war wirtschaftsfern wie Kohl, er nahm die Wirtschaft vielleicht wichtiger als Kohl, aber inhaltlich war auch ihm das fremd. Das gilt gleichfalls für eine ganze Reihe der Minister damals, aber es waren immerhin einige Minister darunter wie Ludwig Erhard, die anders dachten. Damals, beim Neuaufbau, bestand Bereitschaft sich ordnungspolitisch beraten zu lassen, statt tagespolitisch zu wursteln. Das war keinesfalls selbstverständlich. Wäre es nach den Herz-Jesu-Sozialisten in der CDU gegangen, hätten wir keine Marktwirtschaft. Die Marktwirtschaft ist beinahe handstreichartig durchgesetzt worden durch eine Koalition von Wissenschaftlern, Politikern und Verbänden. Im Kern war sie eine Kombination des Ordoliberalismus mit einem „sozialem Netz“. Das soziale Netz war gedacht als eine Ergänzung des Grundprinzipes des Ordoliberalismus: mit dem sozialen Netz sollen die unerwünschten Folgen von Marktentscheidungen aufgefangen werden. Das „soziale Netz“ war keine Vollsicherung, das stand nicht zur Diskussion.

Wie anders ist das jetzt bei den Seehofer-Plänen gewesen? Im Prinzip handelt es sich gar nicht um eine Reform, sondern um ein Fortschreiben des Systems, wobei insbesondere an den Steuermechanismen nur eines verändert wird, nämlich die Reglementierung wird verschärft. Es gibt gar keinen Versuch, den Steuermechanismus „eigenes Interesse“ in das System einzubauen. Es bleibt beim Sachleistungsprinzip AOK! Wie soll ein Patient wissen, ob er sich wirtschaftlich verhält wenn er beim Sachleistungsprinzip nicht wissen kann, was das Ganze kostet.

Gewiß werden die Krankenhäuser angehalten, etwas in ihren Kalkulationen zu ändern. Aber im Prinzip herrscht im Krankenhaus immer noch das Prinzip der Zementsackkalkulation: Gesamtkosten des Zements geteilt durch die Zahl der Säcke gleich der Preis des einzelnen Sackes. Das ist die Kalkulation des Pflegesatzes, und ein solches Prinzip eignet sich natürlich nicht, um etwa auf Veränderungen in der Zusammensetzung der Krankheiten angemessen reagieren zu können. Alles was hier die Fachleute als Schwachstelle des Systems seit langem kritisieren bleibt unangetastet: es wird lediglich die Reglementierung verstärkt.

Nun haben diejenigen, die dieses vorschlagen, eine Reihe von Vorteilen auf ihrer Seite. Erstens einmal ist das, was sie hier tun, ein schrittweises Durchsetzen eines anderen Systems. Sie wissen also, wohin wirklich die Reise geht. Insbesondere die Beamten im Arbeitsministerium, das ja praktisch ein DGB-Ministerium ist, wissen, was sie tun: Langfristig den Gesundheitsdienst durchsetzen.

Das wissenschaftliche Institut der AOK, das WIDO, hat hier eine entscheidende Steuerungsaufgabe. Es soll durch die Nutzung der EDV der gläserne Patient geschaffen werden. Jede Handlung wird personenbezogen aufgezeichnet, wobei zunächst nur der Arzt gläsern wird, später wird auch der Patient gläsern, damit auf den Patienten eingewirkt werden kann. Dies muß man frühzeitig auch öffentlich bekanntmachen, daß am Ende des Weges nicht nur die Gängelung von über achtzigtausend Ärzten steht, sondern die Gängelung der Patienten. Ich habe es noch im Ohr, wie die Herren gesagt haben: „...und als nächstes werden wir auf die Patienten einwirken, daß sie sich gesundheitsgerecht verhalten“; eine Kommission wird befinden, welche Veränderung im Verhalten erwünscht ist. Das ist das Ende des Weges.

Deckelung ist gegenwärtig der leichteste Weg, so wie Politiker ihr Problem verstehen, nämlich das Durchsetzen eines Plans, der ein aktuelles Defizit auf einige Jahre repariert. Nur das ist im Augenblick in Bonn Thema, nur dem wird zugehört, der schnell das Defizit „vom Tisch bringt“. Politik im Raumschiff Bonn hat sich gegenüber den Problemen weitestgehend verselbstständigt und ist reduziert auf Überlegungen der reinen Machbarkeit. Sie finden ordnungspolitisch kein Gehör und zwar in keinem Bereich der Politik, einschließlich der Forschungspolitik. Auch da wird auf einfachste Weise von Herrn Riesenhuber „industrial politics“ gemacht, obwohl wir doch an und für sich gegen lndustriepolitik sein wollen, weil wir der Meinung sind, dies ist ein Instrument der Investitionssteuerung, ein Kasten von Werkzeugen, die man als Sozialist hat. Aber Herr Riesenhuber ist nicht willens, so grundsätzlich zu denken, sondern er denkt daran, was jetzt Siemens erhalten muß, damit die Forschungsabteilung dort weiter aufgebaut wird; was jetzt AEG erhalten sollte, usw. Auch hier geht es also darum, daß in der Öffentlichkeit keine Turbulenz entsteht, und daß die bestehenden Gegensätze in einem Kartell aufgehoben sind.

Das zentrale Element beim Regieren in der Bundesrepublik ist heute nach Herrn Schreckenberg - der das ja wissen muß, er war ja Kanzleramtsminister - der Koalitionsausschuß. Der steht in keiner Verfassung, aber das ist ein Treffen der Parteivorsitzenden mit einigen Ministern, einigen Spitzenbeamten und einige MdB’s der Fraktionsspitzen. Grundlage der Treffen ist ein dickes Koalitionspapier, das zum letzten Mal über einhundert Seiten erreichte. Das wird dann schrittweise abgearbeitet. Politik kann eigentlich nur gemacht werden in den seltenen Momenten, wo im Koalitionspapier nichts vorgesehen ist, z. B. wenn sich auf einmal die Wiedervereinigung als Möglichkeit abzeichnete. Man schaute ins Koalitionspapier und da stand nichts; also konnte der Kanzler ins Parlament gehen und seine elf Punkte vortragen. Das kann er nicht bei dem Thema Krankenkassen.

Das Koalitionspapier entmachtet natürlich die anderen Verfassungsorgane. Schreckenberg geht soweit zu schreiben, daß im Bundeskabinett nur noch Routinefragen entschieden werden. Diese veritable Nebenregierung hat eine Anzahl von metastatisch verbundenen Gruppen; das sind die Arbeitsausschüsse. In denen sitzen wiederum Verbände zusammen mit der Ministerialbürokratie und einigen Politikern. Wenn einmal in einem solchen Kreis ein Entwurf für irgend etwas einvernehmlich erarbeitet wurde - etwa damals als die EDV über uns kam, und man das Informations- und Dokumentationsgesetz machte – dann wird eine Vorlage im Koalitionsausschuß normalerweise ohne Diskussion abgenickt. Es wird eigentlich dort nur noch besprochen, was im Vorfeld kontrovers blieb. Der Koalitionsausschuß ist gewissermaßen, ein Institut zur Auflösung verbleibender Kontroversen. Das ist die real existierende Bundesrepublik.

In dieser real existierenden Bundesrepublik ändern sich natürlich immer die Gewichte, mal sind die Verbände besonders wichtig, mal die Bürokratie etwas wichtiger, mal hängen sich die Politiker in irgendeine Sache mit Nachdruck rein. Die Gewichte sind im Laufe der 20 Jahre nicht immer die gleichen, aber der Kreis in seiner Struktur wohl. Das gilt auch für den Zirkel, der im Falle der Gesundheitsreform zusammen kam. Wenn sich dann die GKV, das Ministerium und die Krankenhausträger einig sind und den Politikern versprechen, jetzt werde das Defizit im nächsten Jahr geringer werden, und wir würden zumindest bis zur Mitte der nächsten Legislaturperiode Ruhe haben, dann ist das ein Grund, um das abzusegnen. Grundsätzliche Überlegungen finden da nicht statt. Man muß das, meine ich, realistisch zur Kenntnis nehmen und sich auch langfristig seine Verbündeten suchen und auch dort seinen Konsensus erarbeiten, an dem dann schließlich die Politik nicht mehr vorbei kann. Einen Konsensus etwa mit einem Teil der Versicherten, einen Konsensus mit einem großen Teil der Wirtschaft aus einem Grund, den ich gleich noch nennen werde, nicht nur der Pharmaindustrie, sondern der Wirtschaft, wenn nämlich die Gesundheitspolitik und dabei die Rolle der Ärzte als Teil der Sozialpolitik thematisiert wird und nicht nur isoliert als Ärztepolitik.

Der normale Abgeordnete ist inzwischen in Bonn zu einer Art Infrastruktureinrichtung für lokale Gruppierungen geworden. Er bringt ja den größeren Teil seiner Zeit damit zu, in Festzelten herumzuturnen, bei Eröffnungen Hände zu schütteln und im Bierkeller zu sitzen. Das mögen viele Abgeordnete zwar auch nicht sonderlich, aber sie meinen, das muß sein. Zu sagen haben die sowieso nichts. In Bonn ist Hierarchie im Parlament extrem hart und so ein bedauernswerter Hinterbänkler kommt am besten über die Runde, wenn er Hinterbänkler bleibt - es sei denn, er wird eingeladen, nach vorne zu kommen. Nur Kooptation führt nach vorne, das ist ein weiterer Aspekt des ganzen Systems. Am Beispiel der Lokalpolitik haben wir das in unserem Buch „Cliquen, Klüngel und Karrieren“ aufgezeigt. Es gibt kein Konkurrenzsystem mehr um Positionen in der Partei. Wir haben in Köln zwei Fälle gehabt, wo gegen den Willen der Parteiführung sich jemand als Gegenkandidat nominieren ließ - dies gilt als die schwerste Sünde, die man überhaupt begehen kann. Dann bringt man möglicherweise sein ganzes Paket an Absprachen durcheinander.

Sie können und Sie müssen sich darauf einstellen, daß der Abgeordnete durchweg nicht ordnungspolitisch denkt, daß er ausgewählt wurde hinsichtlich seiner Anpassungsfähigkeit in dem inneren Kreis, den es bereits gibt. Vorausgesetzt ist seine Bereitschaft, dort zu funktionieren, Vertraulichkeit zu wahren. Das Ergebnis dürfen Sie natürlich nicht verwechseln mit einem verantwortlichen Partner. Dieses System haben wir kürzlich als eine Art von Feudalsystem dargestellt, weil sein wichtigstes Steuerungselement die Treue ist, also Loyalität. Für Loyalität gibt es Privilegien. Verletzung der Loyalität wird mit dem politischen Tode bestraft: Nicht-Wiederwahl; in schlimmen Fällen mit Vernichtung der bürgerlichen Existenz. Wenn einer ganz vorne bei den Erzengeln war und tanzt aus der Reihe, dem wird nicht vergeben. Ich kann meckern, wenn ich noch nicht so weit bin. Das Pendant zu dieser Härte gegenüber Mitpolitikern ist der weitgehend bedingungslose Schutz gegenüber außenstehenden Personen oder Institutionen, etwa bei strafwürdigem Fehlverhalten.

Ich sehe die deutsche Einigung als ein Musterbeispiel für die mangelnde sachliche Kompetenz unserer politischen Führung. Da gab es mal eine Regierung Modrow, die über Jahre hinweg vorbereitet worden war. Seit spätestens 1986 hat eine Arbeitsgruppe um Mittag eine Reform-DDR vorbereitet. Das sind die Gesprächspartner gewesen, die mit der Sozialdemokratie ein gemeinsames Papier erarbeitet haben. Diese DDR sollte reformiert werden, weil man im Umkreis von Mittag klar sah, daß sie kein isoliertes stalinistisches Gebilde bleiben kann, in einem Meer von Änderungen, daß man also irgend etwas tun müßte. Dann hat man sich als zentrales politisches Steuerungsinstrument den „Runden Tisch“ ausgedacht – das ist eine Kopie von Polen gewesen - und wirtschaftlich die Treuhand. Die Treuhand ist ein Geschöpf der Regierung Modrow. Halten wir fest: Sie ist für ein sozialistisches System gedacht worden, nicht als Sanierungsinstrument oder zum Umbau. Dann haben wir damals in Bonn versucht, gegen die Übernahme der Treuhand zu reden.

In Bonn verstand man den Umbau der ehemaligen DDR als ein Finanzierungsproblem. Da nimmt man eben die Treuhand, weil dann am wenigsten neu zu erfinden ist. Wir brauchten keine neue Institutionen schaffen, wir nahmen möglichst viele von der alten DDR-Führung, die natürlich keine Wiedervereinigung wollten. Herr de Maizière war nicht für die Wiedervereinigung, wohl für die reformierte DDR. Sehenden Auges wurden Böhme, de Maizière und Stolpe mit sehr hochrangigen Ämtern betraut, weil das den geringsten Widerstand auslöste. Man glaubte, wenn man jetzt gewaltige Summen rüberschiebe und zugleich die, die unsere Gegner sein könnten, einbindet, dann wird das mit der Wiedervereinigung schon ganz gut gehen. Es wurde nicht verstanden, es wurde wirklich nicht verstanden, daß es nicht darum ging, die Firmen zu renovieren, sondern, daß das Wirtschaftssystem umzubauen ist, weil es für einen Wirtschaftsraum entwickelt wurde, den es nicht mehr gab und nie mehr geben wird, die COMECON.

Wir haben dann damals in Bonn gesagt: Hier sei doch ein struktureller Umbau nötig. Man könnte nicht Betrieb für Betrieb diskutieren als wenn es darum ginge, daß der eine einen neuen Anstrich kriegt, und der eine neue Maschine. So haben wir vorgeschlagen, eine neue Wiederaufbau-Agency einzurichten, die sich hier integriert der Probleme annimmt, also sowohl die Infrastruktur, wie auch die Wirtschaftsbetriebe, wie auch die Beschäftigungs- und Umschulungsmaßnahmen betreut. Statt dessen hat man sich für die Treuhand entschieden. Und weil die Treuhand nur einen Teil der Aufgaben bewältigt, wurde die Verlängerung des Ressortprinzips von Bonn in die DDR hinein verfügt. Das Ressortprinzip ist gut für Verwaltung und schlecht für Projekte. Der Umbau im Osten war aber ein Projekt! Verkehrswege werden gebaut, vom Verkehrsministerium im Westen, und dessen Beamte sprechen nicht notwendigerweise mit der Treuhand. Da baut Herr Krause eine Autobahn, weil er da seinen Wahlkreis hat. Genau wie man das im Westen als Politiker auch macht, aber nur ist ja die Aufgabe etwas anders. Ich habe das hier nur skizzenhaft vorgestellt, vielleicht reicht es um zu sehen, wie die leichte Machbarkeit der Maßstab für das war, was betrieben wurde.

Jetzt bin ich bei meiner letzten Überlegung. nämlich der Betrachtung dessen, was dieses System produziert, einmal unter ordnungspolitischem Gesichtspunkt. Wir haben im politischen System Konkurrenz zwischen verschiedenen Steuerungsprinzipien, von denen ich hier drei nennen möchte. Man kann versuchen, mit ethischen Appellen zu steuern, das ist vorrangig Sache der Kirchen - mit moderatem Erfolg, wie die Geschichte des Christentums zeigt. In einer pluralistischen Gesellschaft wird man mit Ethik nur begrenzt etwas ausrichten, weil ja Pluralismus auch ethische Vielfalt bedeutet. In dem Bereich, den wir hier ansprechen, ist Ethik als allgemeiner Konsens über Ziele ansprechbar, wenn wir uns darüber einigen, „eine Pflegeversicherung für das Alter ist wünschenswert“. Damit endet die Möglichkeit, sich ethisch zu einigen, und man muß dann andere Steuerungsmechanismen überlegen. Dann gilt es zu entscheiden zwischen Markt oder zwischen Verordnung und Reglementierung.

Ein Kreis von Professoren, zu denen mein Kollege Hax von der WISO-Fakultät in Köln gehört, ist zu folgendem Vorschlag gekommen: Wir müssen versuchen, die Steuerung in die Hände der Subjekte zu legen. So wie es jetzt läuft, steigen die Lohnnebenkosten immer weiter, die GKV hat ja schon angedroht, irgendwann werden es 20% sein. Irgendwann ist ein Zeitpunkt erreicht, wo für den durchschnittlichen Arbeitnehmer die Abzüge den auszuzahlenden Betrag übersteigen. Das ist natürlich eine Sache, die die Wirtschaft auch nicht hinnehmen sollte; denn bekanntlich wird ja Befriedigung gestiftet dadurch, daß man den Menschen Geld zu ihrer Verfügung in die Hand gibt: Das, was man ihnen vorweg abnimmt und über Bürokratien umleitet, stiftet keine Zufriedenheit. Auch für die Wirtschaft wäre es wünschenswert, wenn der volle Lohn ausbezahlt würde. Der volle Lohn, denn im Augenblick geht es nicht darum, irgendwo was zu sparen; im Augenblick ist dies nicht der Punkt.

Die sogenannte halbe Beteiligung der Arbeitgeber sollte nun als Lohn ausbezahlt werden. Damit muß der Arbeitnehmer sich selbst nach seinen Prioritäten versichern. Das heutige Abzugsprinzip hat historische Grundlagen. Es sollte Solidarität zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer ausdrücken. Finanzierung der Lohnabzüge hatte aber auch den Grund, daß man im 19. Jahrhundert den Leuten den verantwortungsvollen Umgang mit Geld nur beschränkt zumuten konnte. Heute behandeln wir auch sonst Menschen als eigene Entscheider in einem Wirtschaftssystem, wo die Mitbürger sich bedauerlicherweise so fehlverhalten können, daß sie ruiniert sind, wo sie aber andererseits die Art von Lebenssicherung und Dasein so wählen können, wie es ihrem Naturell entspricht. Wir sind also der Meinung: Volle Auszahlung der Abzüge für Sozialversicherung und völlige Freistellung von Steuern, wenn diese Beträge bestimmungsgemäß verwandt werden. Damit stellen wir in die Verantwortung der Menschen die Versicherung für die verschiedenen Sozialfälle, wobei in diesem Szenario die Ortskrankenkasse keinen Platz hat.

Die Ortskrankenkasse kommt aus den süddeutschen Städten als Instrument der Armenversorgung. Deshalb auch der Kollektivvertrag mit den Ärzten. Es machte alles einen Sinn damals.

Als idealen Typus der Versicherung würden wir uns das Prinzip der DKV vorstellen. Der Patient wählt sich seine Risiken, wobei wir hoffen, daß er die Alltagsrisiken nicht versichert und Versicherung als das sieht, was man eigentlich darunter versteht, nämlich eine Sicherung gegen Ungewöhnliches. Denn so groß sind die Dispositionsbeträge heute, fast fünfzig Prozent des Einkommens kann hin und hergeschoben werden, so hoch ist der Dispositionsbetrag, daß er zur Bezahlung von Alltagsrisiken ausreicht, wenn man den Leuten das Geld gibt, ohne es abzuziehen.

Dann kommt es auch nicht mehr zu solchen Schlaumeiereien wie heute zu der merkwürdigen Sache, daß die Rentenversicherung die Krankenversicherung und Arbeitslosenversicherung etc. unterstützt. Diese elendige Verschieberei zwischen verschiedenen Sozialversicherungsträgern hat ja überhaupt mit der Sache nichts zu tun. Also: Herstellung von Transparenz in diesem Fürsorgeprinzip der Sozialversicherung. Es geht bei diesen Vorschlägen nicht um Ersparnis, sondern es geht darum, die Bevormundung abzuschaffen.

Die Reglementierung als Steuerungsprinzip erfordert selbstverständlich eine große Bürokratie. Alle diese Wohlfahrtseinrichtungen verschlingen einen nicht unerheblichen Teil an administrativen Kosten. Einhundertundzehntausend Arbeitnehmer sind meines Wissens in der AOK tätig und pro Patient, habe ich mir jetzt sagen lassen, braucht die AOK im Vierteljahr vierunddreißig DM. Das ist ungefähr soviel wie der Doktor kriegt. Stellen sie sich vor, Sie hätten auf einmal zwanzig DM pro Patient mehr, weil dieser kostentreibende Umweg über eine gigantische Bürokratie entfällt. Wo jeder sich offenlegen soll, um eine Kontrolle über die Kostenentwicklung zu erhalten, müssen auch die Kassen einbezogen werden in das Offenlegen und gefragt werden: Ist das jetzige System eine intelligente Art und Weise, Einnahmen möglichst patientendienlich zu verteilen? Haben diese Vorschläge eine Chance? Die Antwort wird sicher sein, nein: Die Gewerkschaften und auch die Kassen werden das Umsetzen solcher Vorschläge selbstverständlich als eine Minderung ihres Einflusses, eine Abgabe von Macht an den Einzelnen verstehen. Es muß schon zu diesem großen Ansteigen der Probleme bis zum Überschreiten der Schmerzensgrenze kommen. Aber irgendwann, meine ich, und zwar jetzt, muß man sein Alternativprogramm dem bloßen Fortschreiten des Status quo entgegensetzen.

Zum Anfang Broschüre 1 zum Inhaltsverzeichnis

---------------------------------------

Referat Prof. K. E. SCHEUCH

(Jahreshauptversammlung des F.F.M. vom 7. 10. 1995)

DIE GRENZEN DES SOZIALSTAATES

Ich schrumpfte von Erwin Kurt auf Erwin K., wie sich das gehört, wenn man in den Vereinigten Staaten lebt. Zurückgekehrt in die Bundesrepublik, erwähnte ich einem Mitarbeiter des Wissenschaftsministeriums gegenüber, mein Name wäre Erwin K. Scheuch. Seitdem werde ich in den Akten als Erwin Karl geführt und es ist mir bis heute nicht gelungen, aus dem Karl wieder einen Kurt zu machen. Ich muß irgendwie mit dem Karl leben, womit wir also bei einem wesentlichen Element dieses Landes angelangt sind, nämlich den verselbständigten Teilbereichen. Die handeln nach ihren eigenen jeweiligen Regeln und dem Einzelnen bleibt meist keine Wahl, als sich dem zu unterwerfen. Jeder Teilbereich für sich und Gott mit niemand ist eines der Hauptprobleme dieses Landes.

Gegenwärtig haben wir die Grenze von Tausend Milliarden für Sozialleistungen als Transferzahlungen überschritten. Ich weiß nicht was das ist, ich weiß nicht einmal was eine Milliarde ist. Das ist für mich irgendeine statistische Zahl. Aber ich weiß, daß es etwa ein Drittel des gesamten Bruttosozialproduktes ausmacht, und von da aus leite ich ab, wie andere auch: Wir haben das Ende der Fahnenstange erreicht. Das sehen wir alle abstrakt ein und derjenige, der zuständig ist für die Finanzgebarung etwa der Bundesanstalt für Arbeit, der weiß das auch. Aber er weiß auch, wenn ich dies und jenes einer anderen Institution anlaste, entlaste ich die Bundesanstalt für Arbeit und die kann wieder neue Projekte anfangen. So kommt es dann, daß eine generelle Einsicht, auf die ich im einzelnen noch zu sprechen komme, daß bei aller abstrakten Anerkennung der Grenzen der Umverteilung, hier und heute noch kein Ende abzusehen ist von den Versuchen, neue Leistungen zu begründen und frische Finanzierungsquellen aufzuschließen.

Nun haben wir 1995 das Wort unseres Finanzministers Theo Waigel, daß entsprechend den Finanzierungsplänen die Neuverschuldung des Bundes 60 Milliarden nicht überschreiten wird. Auch da weiß ich nicht genau was das ist, aber es ist sicher sehr viel Geld. Dabei soll es bei der Steuerbelastung bleiben. Zugleich aber hören wir sowohl von der gesetzlichen Krankenversicherung wie von der Rentenversicherung, daß mehr Geld benötigt wird. Können wir angesichts des Geldbedarfs dieser Versicherungen dem Bundesfinanzminister trauen, daß er keine zusätzlichen Abgaben von uns verlangen wird? Die Antwort wird lauten: Im großen und ganzen ja, aber nur im ganz Großen. Und im Kleinen lautet nun die folgende Prognose:

Erstens. Bei nomineller Beibehaltung der Abgabensätze, wird durch Veränderung der Anrechenbarkeit von Kosten de facto die Steuer weiter steigen. Ihnen allen bekannt ist das Beispiel des Arbeitszimmers, das in Zukunft nur noch unter strengen Kriterien als Betriebsaufwendungen geltend gemacht werden kann. Ihnen allen ist bekannt wie kleinkariert jetzt Finanzämter Quittungen über Bewirtungen behandeln usw. Auf kaltem Wege – nämlich durch Verringerung der Absetzungsmöglichkeiten – wird de facto die Steuer erhöht, allerdings nicht so, daß man von einer neuen Größenordnung sprechen wird.

Zweitens werden die Gemeinden weiter auf dem Umweg über alle möglichen Gebühren versuchen, finanziell gesund zu werden. Den Kommunalpolitikern schwebt insbesondere vor, die Gemeindefinanzen zu sanieren, wenn im nächsten Jahr die Anpassung der Einheitswerte erfolgt. Die Einheitswerte sind ja die Grundlage für die Grundsteuer und würde man die Steuerhebesätze lassen, würde bei der zu erwartenden Höheransetzung der Einheitswerte, die Grundsteuer erheblich steigen. Das wird so nicht kommen, weil die Grundsteuer sofort auf die Mieten durchschlägt. Da mehr als die Hälfte dieses Volkes Mieter ist, gäbe es dann einen Volksaufstand. Also wirds irgendwie verknautscht weitergehen, daß der Einheitswert eines Hauses nicht der Verkehrswert ist, die Hebesätze werden gemindert, aber kaum so sehr. Dann wird man einen Unterschied machen zwischen selbstgenutzten Häusern, Miethäusern und landwirtschaftlichen Grundstücken und es wird noch komplizierter werden als es jetzt ist.

Wir werden weiterhin etwas mehr zur Kasse gebeten, allerdings nicht in dem Maße, daß die Finanznot der verschiedenen Sozialprogramme dadurch aufgehoben würde. Es wird beides nebeneinander geben, wir werden viel Steuern zahlen und Rentenversicherung, und andere werden ebenfalls weiter über knappe Kassen klagen. Ich habe hier eine Aufstellung der einhundertzweiundfünfzig wichtigsten Sozialleistungszahlen. Natürlich wissen Sie alle, daß es insbesondere drei Leistungsarten sind, die in erster Linie belasten, das sind erstens die Rentenversicherung, zweitens die Krankenversicherung und drittens die Sozialhilfe. Das andere belastet relativ begrenzt. Aber wenn über einhundertzweiundfünfzig verschiedene Leistungen zusammenkommen, addiert sich das doch.

Ich habe das auch nicht gewußt, was es da an besonderen Versicherungen gibt. Da sind die Betriebshilfen für Landwirte, Hilfe für Schiffer und für Witwen aus dem Weinbau und so. Es gibt eine undurchsichtige Fülle von Einzelleistungen, die insgesamt auch ins Gewicht fallen. Dabei ist es bemerkenswert, daß in den verschiedenen Ländern die Rangfolge, mit der verschiedene Wünschbarkeiten finanziert werden, über hundert Jahre hinweg ziemlich gleich blieb.

Vor etwa einhundert Jahren wurde mit Deutschland als Pionier zunächst einmal die Alterssicherung eingeführt für einen sehr begrenzten Teil der Bevölkerung. Im zwanzigsten Jahrhundert, nach dem 1. Weltkrieg, haben mehr oder weniger alle Staaten nachgezogen mit der Vorstellung, daß durch Transferzahlungen verhindert werden müsse, daß Menschen unverschuldet in Not geraten. Selbst in den Vereinigten Staaten wurde unter Roosevelt das Social Security System, wie unvollkommen auch immer, eingeführt; nach dem 2. Weltkrieg kamen besondere Medizinversorgungen für alte Menschen und Sozialhilfeempfänger, MediCare, MedicAid usw. hinzu. Der Wohlfahrtstaat gehört so sehr zur westlichen Marktwirtschaft, daß mein Kollege Zapf ihn als eines der Kriterien für Modernität wählt. Modern sind Staaten, so Zapf, wenn sie Marktwirtschaft haben, demokratische Willensbildung und den Wohlfahrtstaat.

Dies gehört tatsächlich historisch zusammen. In allen Ländern ist aber dieser Wohlfahrtstaat an Grenzen gekommen, wobei die verschiedenen Prioritäten konstant blieben. Die Deutschen haben immer besonderen Wert gelegt auf die Alterssicherung noch vor der Gesundheitssicherung. Die Franzosen haben immer besonderen Wert gelegt auf die Ausgleichszahlungen für Familien, und diese Priorität änderte sich nicht. Jetzt steht uns Maastricht ins Haus und bei Maastricht ist bisher noch kein Termin für die Verpflichtung vereinbart worden, die Sozialsysteme zu harmonisieren. Würde das wirklich versucht, wären alle bankrott, denn bekanntlich kann man nur nach oben harmonisieren. Also könnten die Franzosen nur unser Rentensystem bei sich einführen und wir das französische System der Familienausgleichszahlungen. Wenn jeder nach oben harmonisiert, sind wir alle kaputt. Das kann also so nicht sein. Ich weiß auch nicht wie jemand auf die Irrsinnsidee gekommen ist, so etwas in die Vereinbarungen hineinzuschreiben.

Etwas vergröbert kann man sagen, die wichtigste Funktion des Nationalstaates, wie er noch verblieben ist, ist die Sicherung der Sozialleistungssysteme, sonst hat er ja nicht mehr viele Funktionen. Gefahr steht ins Haus, obwohl eine Klimaveränderung erfolgt ist.

Ich habe mir bei der Vorbereitung für den heutigen Morgen in meinem Archiv einen längst vergessenen Aufsatz von Ralf Dahrendorf vom 17. Januar 1986 herausgesucht. Auf einer ganzen Seite der ZEIT plädiert Ralf Dahrendorf für eine Entkopplung von Arbeits- und Sozialleistungen und für die sogenannte „negativ income tax“, das Bürgereinkommen. Letzteres bedeutet, jeder Mensch meldet dem Finanzamt, was er an Einkommen hat, und das Finanzamt tut was dazu, wenn Sie nicht so viel verdienen wie man in einem Staate wie dem unseren verdienen sollte. Wird der Zusammenhang zwischen den selbst erzielten Einkommen und dem für Konsum verfügbaren Betrag entkoppelt, dann gibt es natürlich die Explosion der Wünsche, die das Sozialsystem völlig ruiniert hätte. Die Idee, man könne mit einer großartigen Innovation, wie dieser „negativ income tax“ (Bürgergeld), jetzt eine neue Stufe der Versorgung aller Bürger durch die Gemeinschaft erreichen, ist meines Erachtens vorbei. Wir haben es jetzt zu tun mit einem Klima der Reparatur des Systems.

Dabei ist es bemerkenswert, daß in den westeuropäischen Ländern, anders als in den Vereinigten Staaten, die Reparatur des Sozialleistungssystems noch nicht Chefsache ist. Das ist in den Vereinigten Staaten anders. Clinton wird fallen oder siegen, je nachdem wie es ihm gelingt, mit seinen Vorstellungen durchzukommen. Hier jedenfalls ist noch die Veränderung von Einzelheiten Sache der Spezialisten.

Sie werden gehört haben, daß soeben eine Konferenz zwischen der CDU und der FDP über die Finanzierung des Gesundheitswesens geplatzt ist. Es ging um die Vorstellungen der CDU über die Kostenbegrenzung. Dabei erwies es sich nach vier Stunden, daß die FDP nicht zu überzeugen war, auch über Krankenhaus zu reden. Nun wissen Sie alle mehr als ich, daß das Krankenhaus bei weitem der größte Kosten-Verursacher ist, und daß innerhalb des Krankenhauses die Pflege das teuerste ist. Natürlich ist es politisch einfacher, die niedergelassenen Ärzte zu peinigen als die Krankenhäuser. Ich sehe schon ein, warum die FDP das nicht so gerne hätte. In diesem Falle ist folgende Überlegung wohl maßgebend gewesen. Bei der Reform der Krankenhausfinanzierung und bei der Kostendeckung derselben, werden die Länder zu hören sein. Bei den Ländern ist eine Übereinkunft der Sozialpolitiker von CDU und SPD wahrscheinlich. Dies aber fürchtet die FDP wie der Teufel das Weihwasser und aus diesem Grund ist die Konferenz geplatzt.

Dieses Beispiel habe ich Ihnen erzählt, um Ihnen näher zu bringen wie sehr augenblicklich die verschiedenen Veränderungen, die diskutiert werden, eine Sache des Klein Klein des jeweiligen Spezialisten sind. Sie glauben, bei den Nützlichkeitsüberlegungen des Tages für ihre eigene beschränkte Klientel im Augenblick noch den Handlungsspielraum zu haben. So kommt es zu solchen gesamtwirtschaftlich schädlichen Entschlüssen, nämlich das Gespräch abzubrechen.

Ein weiteres Beispiel ist der Vorschlag eines Teils der Sozialpolitiker auch bei der CDU, bei der Bundesanstalt für Arbeit die Kosten für die Umschulungs- und Weiterbildungsprogramme von der Anstalt für Arbeit zu verlagern auf den Bund. Da haben wir es mit Kosten in der Größenordnung von fünfzehn Milliarden zu tun, die auf diese Art und Weise entlastend für die Bundesanstalt wären. Daß man so etwas überhaupt vorschlägt ist erstaunlich. Die Bundesanstalt für Arbeit hat ja immer den Anspruch erhoben, sie sei mehr als eine Förderanstalt für Arbeitslose, sondern sie sei eine Institution, die aktive Arbeitsmarktpolitik treibt, und Umschulung gehört ja nun weiß Gott zentral in aktive Arbeitsmarktpolitik. Der knappen Kassen wegen ist die Bundesanstalt aber gerne bereit, einmal einen kleinen Grundsatz über Bord zu werfen, um damit wieder etwas Handlungsspielraum zu gewinnen.

Ich habe vor einiger Zeit eine Untersuchung gemacht über Hilfsbedürftigkeit im Alter und mich dann auch belehren lassen von einem Querschnitt, der arbeitslos war und jetzt wieder Arbeit fand, wodurch sie wieder zu einem Beschäftigungsverhältnis kamen. Die Antwort ist ungefähr genau so wie in den Vereinigten Staaten, ein Drittel, ein Drittel, ein Drittel. Also ein Drittel über das Arbeitsamt, ein Drittel über die Anzeigen der verschiedensten lnstitutionen und ein Drittel über Freunde. Die Qualität der Jobs, die auf diese Art und Weise vermittelt worden waren, wies die gleiche Reihenfolge auf. An erster Stelle Empfehlung der Freunde oder eines Freundes des Freundes, der wieder einen Freund hat, und an zweiter Stelle die Anzeigen; an letzter Stelle das Arbeitsamt. Diese gigantisch teuere Apparatur, die nur ein Drittel der Jobs vermittelt, die die Leute finden und dafür auch noch die schlechtesten, ist nach wie vor ein Krake, der für weitere Zuständigkeiten Geld einsammeln will. Dieses Ergebnis, was wir hier erzielt haben, stimmt überein mit amerikanischen Ergebnissen, obwohl drüben die Arbeitsämter sehr viel bescheidener sind, während sie hier bei uns schon vom Gebäude her mit Banken wetteifern. Je höher die Arbeitslosigkeit, umso schöner die Arbeitsämter.

Immer noch herrscht dieses Prinzip der Verselbständigung von Teilbereichen, das ich eben nannte, fort. Dabei ist noch zu bedenken, daß hier eine Verflechtung verschiedener Politikbereiche die Steuerung erschwert und die Prognose von Wirkungen verhindert. Z. B. wird durch die Art der Asylpolitik mitbestimmt, wie die Sozialhilfe zu finanzieren ist. Wenn man redet darüber wann anzuerkennen, abzuschieben ist, usw., dann ist das zugleich eine Aussage über die Höhe der Kosten, die in den Gemeinden anfallen. Der Bund hat ja gut reden hinsichtlich dieser Asylpolitik. Und es waren ja auch die Gemeinden, nämlich die Sozialdemokraten der Gemeinden, die den sogenannten Asylkompromiß in der SPD durchsetzten.

Wir lernen jetzt von den USA, wie dort unter Johnson die Armut bekämpft wurde. Den Armen wurden Wertmarken gegeben, mit denen sie Lebensmittel kaufen konnten. Darauf gibt es ein bemerkenswertes politisches Echo: Die Linken plädierten bei Asylbewerbern für Geldleistungen statt Sachleistungen und halten vermehrte Kontrollen gegen Mißbrauch für unwürdig. Die gleichen Linken sind bei den wohlhabenden Bundesbürgern für die Beibehaltung des Sachleistungsprinzips und für scharfe Kontrollen von Ärzten.

Das heißt: Bei vielen Sozialpolitikern geht es auch jetzt noch nicht um die Sache, sondern um Ideologie und Profilierung auf Kosten des Gemeinwohls.

Zum Anfang Broschüre 1 zum Inhaltsverzeichnis

-----------------

„Sind wir Ärzte hilflose Objekte

der Gesundheitspolitik?“

Rede von Dr. Ikonomidis

gehalten am 18. 5. 1990 in Düsseldorf (Malkasten) vor einer vom Hartmannbund organisierten Versammlung.

„Die Gemeinde ist wichtiger als der Staat und das wichtigste in der Gemeinde sind die Bürger“! Theodor Heuss.

Meine sehr verehrten Damen und Herren, meine lieben Kolleginnen und Kollegen,

die mir von Ihnen gestellte Frage hat eine gewisse provokative Negation in sich und vielleicht liegt eben darin die Würze der Fragestellung. Sie läßt also die Möglichkeit offen, daß wir Ärzte vor den Politikern hilflos sind. Dies kann ich ruhigen Gewissens und mit fester Überzeugung mit einem glatten Nein beantworten. Viel mehr noch. Wir sind nicht nur nicht hilflos, sondern im Gegenteil: Wir stellen einen großen Teil des Potentials oder wenn Sie wollen des Stoffes dar, aus dem man richtige Politik machen kann. Der Grund dafür ist einfach. Anspruchsvolle Politik hat dem Menschen zu dienen. Dem Menschen, dem wir uns das ganze Leben zu dienen entschieden haben. Insofern sind wir geradezu prädestiniert, Politik zu machen bzw. den Politikern die Stirn zu bieten. Sie werden vielleicht fragen, wie macht man das neben einem solchen Beruf? Die Antwort ist einfach. Der eine wird weniger, der andere mehr Zeit dafür aufbringen können. Der eine wird also in seinem Praxisalltag die Politik einzubauen haben und immer wieder mit seinen Klienten kleine oder größere Exkursionen ins Politische unternehmen, was ein Mindestmaß an eigener Informiertheit voraussetzt, der andere wird es nicht dabei belassen sondern auch aktiv in einer Partei mitmachen und dann Gnade Gott den meisten Politikern, die ja in der Regel und im wesentlichen zwei Merkmale aufweisen. Zum einen den unaufhörlichen Drang zu reden – meist bloße Plapperei –, zum anderen den Übermut bzw. die Frechheit... Wenn man das weiß, so wird man mit ihnen fertig....

Ich möchte es aber hier nicht vertiefen bevor ich Ihnen noch nichts darüber gesagt habe, warum wir verpflichtet sind Politik zu machen und warum dies auch bitter notwendig ist. Ich werde dabei versuchen ein bloßes Philosophieren zu vermeiden.

Jeder weiß, daß die Demokratie die schwierigste und zugleich aber auch die gerechteste Regierungsform ist. Nicht zuletzt deswegen findet sich jedes Volk in reiferem Alter in diesem Hafen ein, nach dem es die verschiedensten Abenteuer hinter sich gebracht hat. Die Demokratie ist aber auch die schönste und die gerechteste Regierungsform, weil sie den Intellekt fordert und die Gleichheit vor dem Gesetz sichert. Daraus ergibt sich für mich vermehrt das Erfordernis an die intellektuellen Kräfte in der Demokratie zu appellieren, sich um den Bildungsausgleich in der Gesellschaft zu kümmern, auch auf die Gefahr hin, daß derartiges eine Utopie bleibt, nicht zuletzt deswegen, weil der Genotypus auch eine Rolle spielt. Der zeitgenössische französische Philosoph Julien Benda, von Jean Amery als der „Unzeitgemäß-überzeitliche“ bezeichnet, hat unter anderem in seinem Buch „La trahison des clerc“ (ins Deutsche von Arthur Merin übersetzt mit dem Titel: Der Verrat der Intellektuellen*) das Tor zu dem Verständnis vieler zeitgenössischen politischen Figuren und Helden geöffnet, so zu einem Erzbischof Romeiro, einem Che Guevara, einem Erzbischof Makarios, einem M. L. King, einem Bischof Tutu, einem Nelson Mandela und anderen, oder gar zu dem Verständnis der sog. befreienden Theologie Lateinamerikas und zu dem Bruch zwischen katholischer Kirche und modernen emanzipierten Theologen. Die „passion politique“ von Julien Benda ist ja hierzulande von Teischke mit dem Satz apostrophiert „Große politische Leidenschaft ist ein köstlicher Schatz“(in Hist. & Polit. Aufsätze, III, S. 561). Die Forderung also an alle Intellektuellen in der Demokratie lautet: Beteiligung an der Gemeinschaftsverwaltung, also Politik machen, in welcher Form und in welchem Umfang auch immer, aber mitmachen. Nicht allein die berufsmäßigen Interessen eines Akademikerverbandes lassen es als notwenig erscheinen, in die politische Arena abzusteigen, sondern auch und vor allem die a priori gegebene Pflicht für jeden von uns dies zu tun. Denn was geschieht wenn wir es nicht tun oder nicht mit der notwendigen Intensität tun? Damit kommen wir zu dem Ist-Zustand in der Sozialpolitik des Landes und insbesondere zu der derzeitigen Gesundheitspolitik, die uns ja unmittelbar beruflich tangiert. Kurz apostrophiert würde man sagen, wir befinden uns vor einer Perversion des Sozialen! Zu dieser Folgerung muß man kommen, betrachtet man das Gesundheitswesen und alles, was damit zusammenhängt. Deutscher Perfektionsdrang, uferlose gewerkschaftliche Ansprüche, mangelnde Zivilcourage der Menschen in den Gesundheitsberufen und last not least der Drang nach Machterhaltung in der Politik haben uns so weit geführt. Hier möchte ich mich nur ganz kurz fassen und erinnern an die Aussage von Theodor Heuss und Carlo Schmid wonach „Nicht die Politik den Charakter (verdirbt), sondern schlechte Charaktere die Politik (verderben)“ oder mit den Worten Marie von Ebner-Eschenbachs ausgedrückt „Wir werden vom Schicksal hart oder weich geklopft. Es kommt auf das Material an“. Hinter falschen Politikern kann sich also die intellektuelle Überforderung, eine falsch verstandene Fraktionssolidarität oder aber auch die Gefahr bei besten Absichten nicht verstanden worden zu sein, verbergen und sie würden genügen aus jedem Parlamentarier einen negativen delphischen Spruch zu machen. Zu der ersten Möglichkeit ist zu sagen, daß ein Minimum an Selbstkenntnis für jeden Politiker in Anlehnung an das berühmte „Kenne Dich selbst“ der alten Griechen vorhanden sein muß um die Wählbarkeit zu erreichen. Zu der zweiten Möglichkeit ist mit der diesbezüglichen Aussage Wolfgang Dörings zu antworten: „Liberale sind keine Parteisoldaten, sondern kritische Zeitgenossen, die verantworten und mitgestalten wollen“. Dies kann und soll man auf alle Politiker anwenden. Zu der dritten Möglichkeit muß man sagen, daß wir die Menschen, so auch die Politiker, nicht so nehmen dürfen wie sie sind, denn wir machen sie damit auch schlechter; wir sollen sie so nehmen, wie sie sein sollten, dann machen wir sie zu dem, was sie sein können (J. W. von Goethe, von Johanna Haarer zitiert). Ich darf hinzufügen: Nicht die Angeberei, sondern die Taten kritisch betrachten und sich dessen bewußt sein, daß hier auch Menschen am Werk sind, die garnicht vollkommen sein können.

Sie ahnen aber schon, worum es geht. Es geht um das, wofür wir uns entschlossen haben, als wir mit dem Studium begannen, nämlich dem Kranken zu dienen, der Krankheit, dem Schmerz und der Verelendung den ewigen Kampf anzusagen und dabei unser Gewissen rein zu halten. Die Gefahren aber, dies nicht erreichen zu können sind unter den heutigen Rahmenbedingungen sehr groß. Das griechische Sprichwort sagt ja: „Ich möchte schon heilig werden, bloß der Teufel läßt mich nicht“ oder mit Schiller überspitzt ausgedrückt „Es kann der Beste nicht in Frieden leben, wenn es dem bösen Nachbarn nicht gefällt“.

Kurzer Rede langer Sinn: Die große Lüge von der Kostenexplosion im Gesundheitswesen muß vom Tisch! Der Souverän muß vor den Bundestagswahlen am 2. 12. 90 erfahren, wie diese Lüge entstanden ist und was sich dahinter versteckt! Damit nicht genug! Die bundesdeutsche Wählerschaft muß von uns erfahren, daß es in einem demokratischen Rechtsstaat möglich sein muß, die Verantwortlichen für den alljährlichen volksgesundheitlichen Schaden durch Alkohol und Tabak zu ermitteln und zur Verantwortung zu ziehen, denn die jährliche Zahl von 258.030 Todesfällen an Kreislaufkrankheiten in der BRD (WHO-Statistics Annual, Genf 1985), die jährlichen Folgekosten der Kreislaufkrankheiten von ca. 30 Mrd. DM, die jährlich 140.000 Todesfälle (einschl. Passivraucher) durch das Rauchen und die dadurch bedingte Minderung des Bruttosozialproduktes um ca. 20 Mrd. DM bei gleichzeitigen Staatseinnahmen durch Tabaksteuer von 14 Mrd. DM (1984) usw. (leicht nachzulesen bei SBAmt, Koch-Klopffleisch et Maywald, „Die Gesundheit der Nation“ bei Kiepenheuer & Witsch) haben sich die Politiker zuzuschreiben! Seien Sie mir bitte nicht böse, wenn ich uns, meine Wenigkeit inbegriffen, ein erhebliches Informationsdefizit über die Dinge, die uns und unsere Klienten betreffen, nachsagen muß. Die uns aufgezwungene „Verwaltung des Mangels“ (Koll. Riess, Paderborn) beraubt uns unserer wertvollsten Güter, nämlich unserer Zeit und unserer Schaffenskraft, bringt uns um Familienleben und schließlich um lebenswerte Jahre! Beweis: Fragen Sie einmal Kollegen z. B. ob es der F.D.P. gelungen sei, in das GRG einen, ihrer parlamentarischen Gewichtigkeit entsprechend, bescheidenen Beginn in Richtung Erhaltung und Stärkung der Freiberuflichkeit des Arztes – von uns allen dringend erwünscht – beizusteuern oder schlimmeres zu verhindern! Sie werden kaum jemanden unter uns finden, der richtig antworten kann! Fragen Sie aber auch Ihre Klienten nach dem Macher des GRG, Namen, Ministerium, Residenz etc. Sie werden sich wundern über die Ahnungslosigkeit der Bürger dieses Landes, die aber bei Wahlen doch wählen dürfen und wählen sollen! Aufklärung tut also NOT! Sie kostet aber Zeit. Woher die Zeit nehmen, wenn nicht stehlen? Ja stehlen, wenn Sie wollen, aber nicht länger unseren Familien, geschweige denn uns selbst, sondern denen, die uns soweit gebracht haben, „nur Verwalter des Mangels zu sein“ und einem „Gesundheitssystem“ zu dienen, das uns zu „Engelmacher“ der Nation degradiert hat. Nehmen Sie sich also die für unsere Aufklärung in puncto Gesundheitswesen notwendige Zeit durch Unterlassung aller Pflichterfüllungen“, die vom Gesetz nicht zwingend vorgeschrieben sind! So z. B. alle möglichen Anfragen und Berichterstattungen, die Ihrer Meinung nach unzeitgemäß und minderdotiert werden....Lehnen Sie es ab, Klienten in allgemeinen, medizinfremden und ähnlichen Dingen mehr zu beraten, aber sagen Sie es auch den Patienten: Ich will gerne helfen, aber man läßt mich nicht dazu kommen, weil man mir die Zeit durch andere Dinge wegnimmt z. B. durch Kauf und Bevorratung von Kontrastmitteln und allem was damit zusammenhängt, Lesen von Vorschriften, die mir Quartal für Quartal ins Haus geschickt werden usw. usw. Stellen Sie also Ihre eigene Information in Sachen Gesundheitswesen zumindest in den gleichen Rang, wie Ihre regelmäßige Fortbildung. Fangen Sie schon heute damit an und Sie werden an mich denken und nie bereuen, daß Sie mich ernst genommen haben. Wollen Sie aber meinen Rat nicht beherzigen, so werden Sie bald mit dem üblichen vierteljährlichen Päckchen Ihrer KV das jüngste Produkt ministerieller und gewerkschaftlicher Findigkeit serviert bekommen, nämlich die berüchtigten „Zeitvorgaben“. Daß es Arztfunktionäre gibt, die bereit sind über dieses Thema zu verhandeln, ist nicht weiter verwunderlich, weil die „Kollegen“ den Kontakt zur Realität nunmehr verloren haben. Dieses Phänomen soll nach einer bestimmten Zeit Berufspolitik ca. 99 % unserer Mandatsträger befallen, habe ich aus fachkundigem Munde gehört (vergleichen Sie bitte ähnliche Phänomene in der Politik, was die „Grünen“ zu der umstrittenen Rotation des Parlamentsmandats geführt hat, um sie aber schnell wieder der nimbulösen Süße der Versuchung verfallen zu lassen; so ähnlich ist es auch mit den propagierten Fahrrädern vor dem Deutschen BT gewesen, sie sind dem Verschleiß der Zeit verfallen, ohne jemals Glorreiches zu erleben). Nehmen Sie sich also die Zeit und informieren Sie sich selbst, denn diese ist die überzeugungsstärkste Art des Informierens. Tun Sie es, so werden Sie die Hände hoch schlagen und rufen: Stop, Stop es ist zuviel, es ist unerträglich, es ist unmenschlich, es ist unwürdig und beschämend, es ist insgesamt des Bösen, was Patienten und Ärzten in dieser Maschinerie des Gesundheitswesens angetan wird. Sie sollen mir das nicht glauben, sondern Sie selbst sollen es durch die uns alltäglich erreichenden Drucksachen herausfinden. Dann werden Sie gewiß den Drang verspüren, etwas gegen diesen Moloch des Bürokratismus, der Regelungsdichte, der Gängelung und der Ausbeutung zu tun. Dann werden Sie sich zunächst zumindest bei der ZAG einfinden. Dort angelangt werden Sie sehr bald feststellen, daß man so lange zum Mißerfolg durch Unglaubwürdigkeit verurteilt ist, wie man in seinen Überlegungen und in seinem Wirken nur sein eigenes Ego einbezieht und die anderen ignoriert, so lange man nämlich schlicht und einfach nur um sein eigenes Honorar kämpft. Die Gründe sind sehr vielfältig und mancher von Ihnen mit soziologischer Weiterbildung kann das Phänomen eher verstehen. Eins nur sei von mir hier zur Verständigung der Komplexität dieser Überlegungen erwähnt. Der „Doktor“ oder der „Onkel Doktor“ ist sui generis ein über materielle Dinge erhabener Mensch, denn er hat ja Medizin studiert und dies ist sehr teuer, also ist er von Anfang an betucht und zu einer Mitgift von zuhause addiert sich nun auch das Honorar aus der Patientenversorgung; er kann also alles sein, nur nicht arm! Dazu gesellt sich der Phänotypus, den wir meist abgeben, wie z. B. eine solide Lebensweise und Lebensführung, das Fahren eines verläßlichen PKW oder sonstige zu unserem Öffentlichkeitsbild gehörenden Dinge. Ich brachte z. B., als ich nach München kam, gleich zwei PKW mit, einen für meine Frau und einen für mich, mehrere Jahre gebraucht aber noch brauchbar, durchschnittliche Marken – ich nenne keine Fabrikate, um niemanden vor den Kopf zu stoßen – gebrauchstauglich aber nicht sonderlich schön aussehend. Aus dem Kreise meiner bei BMW beschäftigten Klienten kam des öfteren das Angebot, mir ein neuwertigeres Auto zu besorgen, was ich aber zum Erstaunen der Betreffenden immer wieder abgelehnt habe. Durch wiederholte Auffahrunfälle bedingt sah ich mich später doch gezwungen, neue leistungsfähige Autos zu nehmen. Seitdem ist die Einstellung der gleichen Leute mir gegenüber eine andere geworden und keiner bot sich an, mir ein Auto zu besorgen, sondern ...... menschlich! Alles auf dieser Welt ist menschlich! Auch die Politik! Sie ist aber bitter nötig und Sie müssen nicht lange raten, um herauszufinden, wer sich um die Politik kümmert, wenn die Elite einer Nation kein Interesse dafür an den Tag legt. Ich hörte die unwahrscheinlichsten Begründungen für das Nichtmitmachen von Bekannten und Freunden. Keine ist stichhaltig! Lassen Sie sich von Prof. Dr. Dr. Sewering dazu aufklären. Er hat auf der letzten KV-Vertreterversammlung in Bayern mit folgendem Satz geschlossen: „Wir sind eingebunden in die Politik und die gesetzlichen Bestimmungen, das werden wir nicht ändern können“. Einmal endlich kann ich Herrn Professor beipflichten. Wenn dies also so ist, was bleibt übrig? Es bleibt eine ganze Menge übrig und zwar das Politisieren! Gehen Sie bitte in eine Partei Ihrer Wahl. Arbeiten Sie darin, bis Sie den Frust vielleicht nicht mehr ertragen können. Sie haben damit nicht nur Ihre Pflicht gegenüber sich selbst, Ihrer Familie und unserer Demokratie getan, sondern auch die Möglichkeit erhalten, durch eine unmittelbare Kontrolle der Mandatsträger Ihrer Partei eine nicht zu vernachlässigende Einflußmöglichkeit zu nutzen. Ich möchte nicht behaupten, daß Sie auch Abgeordneter oder Minister werden. Ausgeschlossen ist es aber nicht. Ich würde Sie sogar eines solchen Werdeganges verdächtigen, wenn ich mir anschaue, was für Beamte, Funktionäre und Juristen jeder Prägung die Parlamente des Landes in Besitz halten. Ihre Fachkompetenz ist und wird immer gefragt sein, auch wenn die derzeitigen Politiker dies nicht zugeben. Wenn Sie aber darin sind, bleibt Ihren Kollegen keine andere Wahl, als Ihnen in puncto Gesundheitspolitik den Vortritt zu überlassen! Damit würde es nicht zu den Exzessen kommen, wie dies in der Vergangenheit der Fall war. Jahrzehntelang hat das Bonner BMA Wahlgeschenke verteilt und sich vom RVO-Auftrag an die GKV Meilen und Abermeilen entfernt. Es begann mit der Erfüllung der Gewerkschaftsforderung nach Krankengeld und es endete über die Schwangerschaftsabbruchkosten, bei der Pflegeversicherung Herrn BM Blüms durch die Hintertür. Für alle diese Leistungen der GKV sind aber keinerlei Versicherungsbeiträge entrichtet worden! Noby macht es dennoch möglich! Er muß nur wollen, dann ersetzt er auch einen Herrn Prof. Dr. Biedenkopf! Er muß wirklich ein Wunderkind von klein an gewesen sein.... Trotz all diesen Wirrwars ist das kassenärztliche Bruttogesamthonorar und die gesamten Gesundheitskosten jahrzehntelang konstant geblieben (ca. 6 % des Bruttosozialproduktes) bei stetig wachsenden Arztzahlen. Die Koppelung des gesamten Honorars an die sog. Bruttolohnsumme (Deckelung) führte zu der Elephantiasis des ohnehin untragbaren Bürokratismus, mit dem wir alle alltäglich konfrontiert werden, zu der Erfindung des Punktwertes, der dann noch in die GOÄ spielend leicht eingegangen ist (warum eigentlich, wenn man keine Vereinheitlichung im Sinne hat?) und zu dem dramatischen Verfall der Kassenarzthonorare führte und zu Anfragen, wo die Rezepte geblieben sind (erinnern Sie sich noch?) oder welchen Vorrat wir noch an Kontrastmitteln haben, bzw. den Versuch, uns in Kleinsthändler zu verwandeln! Ich spreche die verwirrende neue PC-Regelung in Bayern an, die ja davon ausgeht, daß die Ärzte Mißbrauch betreiben, weshalb man sie auch einer strengeren Kontrolle unterwerfen muß, denn die Bedeutung der Prävention, sprich der Angst vor Strafe, ist den Kassenoberen gut bekannt, auch wenn sie nur einseitig verwendet wird. Interessant ist dazu ein Blick auf die GKV-Verw.-Kosten. Gottes Hilfe ist gefragt auch wenn man meint, daß „Gesundbeten nicht genügt“! Mit anderen Worten, man muß auch etwas tun bzw. wie die alten Griechen zu sagen pflegten „syn Athena kai cheira kinai“. Also wir sind wieder beim Politisieren... Bei der Betrachtung all dieser Dinge, meine sehr verehrten Damen und Herren, meine lieben Kolleginnen und Kollegen, darf man nicht aus dem Auge verlieren, was das bundesdeutsche Volk alljährlich für Genußmittel, darunter vor allem Alkohol und Tabak, ausgibt (pro Person ca. 12% des Einkommens und insgesamt 176,8 Md. DM im Jahre 1988, nur für Tabakwaren 24 Md. DM). Auf etwa 13.803 Todesfälle durch Leberkrankheiten und 70.849 Todesfälle durch Unfälle, davon 1534 durch Alkohol (verletzt dabei mit Dauerfolgen 33.602) veranschlagen die Statistiker den Preis für den Unfug. Caritasdirektor Ertl nannte das Kind beim Namen (SZ 25./26. 2. 89): Die Droge Nr. 1 in Bayern sei nicht das Rauschgift sondern der Alkohol. Vergeblich forderte der Landesverband Baden-Württemberg der F.D.P. die Raucher und Trinker (NÄ, 17. 8. 89) vermehrt zur Kasse zu bitten und als BM Töpfer – für das Amt des Bundesumweltministers designiert – ankündigte 1 Groschen pro Flasche Alkohol und Päckchen Zigaretten dem Kaufpreis aufzuschlagen und das Geld zur Linderung der Folgen des Mißbrauchs zu verwenden, wurde er aus Bonn umgehend zurückgepfiffen... Was ist das für eine Gesellschaft, in der alljährlich Tausende von Herzkranken sterben müssen, weil sie nicht länger die Wartezeit überstehen können (Prof. Dr. Peter Kalmar, Hamburg, auf der Tagung der Herz- und Gefäßchirugen 1989 nannte die Zahl von 10.000 Wartenden)? Was ist das für eine Gesellschaft, in der etwa 80.000 Menschen drogenabhängig sind, die aber kein einziges Forschungsinstitut für Suchtkrankheiten hat (Prof. Dr. Wolfram Keup am 26. 4. 90 auf einer von mir organisierten Podiumsdiskussion der F.D.P. München-West)? Ist es also nicht eine Unverschämtheit der Bonner Politiker jeden Couleurs zu behaupten, daß wir eine Kostenexplosion haben, wo ca. 200.000 meist vermeidbare Schwangerschaftsabbrüche jährlich nur deswegen durchgeführt werden, weil es an Geld mangele, werdenden hilfsbedürftigen Müttern gegen die soziale Demontage auf die Beine zu helfen?

Meine sehr verehrten Damen und Herren, meine lieben Kolleginnen und Kollegen,

der Baum der Demokratie lebt von dem Wasser der Verantwortung der Bürger. Die Akademiker im Lande und insbesondere die Ärzte können sich dieser Verantwortung nicht entziehen! Der Staat, den wir immer wieder in unserer Not anrufen, sind wir selbst, weil wir die Wähler, das souveräne Volk sind! Die Hilferufe genügen also nicht, man muß sich dieser Verantwortung selbst stellen. Wir dürfen nicht immer solange warten, bis wir aus eigenen Erfahrungen merken, wo unser Gesundheitssystem im argen liegt. Hier sei an die verstorbene Bundespräsidentenehefrau und Kollegin Dr. Mildred Scheel und ihre Krebshilfe erinnert. Auch Frau Genscher kümmert sich bedingt durch eigene Erfahrungen um eine einschlägige Stiftung gegen Herzkrankheiten. Ich werde Frau Genscher eine Kopie dieses Vortrages zuschicken. Ich darf Sie wirklich herzlichst bitten, nicht erst solange zu warten, bis Sie selbst betroffen sind, sondern schon jetzt tätig zu werden.

Der innereuropäische Ausgleich der Gesundheitssysteme darf nicht an uns vorbeigehen, sondern er muß mit uns und von uns mitgestaltet werden. Denken Sie über mich wie Sie wollen! Ich bin sicher nicht verrückt und ich habe auch keine Zeit, aber ich habe trotzdem bis dato keinen Patienten abgewiesen, ich stehe Samstag früh den Beitragszahlern der GKV zur Verfügung, wenn andere sich schon längst im „Weekend“ befinden und ich rufe keinen meiner Kollegen.... zurück, weil ich ....im Streß bin, sondern nur, wenn ich bei einer Patientenversorgung bin, die nicht unterbrochen werden darf!

Fassen Sie Mut und melden Sie Ihren Anspruch als mündiger Bürger auf Ihr Recht an, Ihren schönen und unvergleichbaren Beruf in Würde und nicht als Kleinsthändler auf einem Flohmarkt auszuüben. Finanzieren Sie z. B. keine Impfstoffe und Kontrastmittel im voraus, sondern verschreiben Sie sie auch wenn Sie dabei nicht „teure“ Ziffer für die Impfung, sondern nur die „banale“ für eine i.m. Spritze abrechnen. Sie werden wirklich nicht schlechter fahren und das Fehlen oder Absinken der Impfzahlen in der Statistik wird die Verantwortlichen aus ihrem Nirwana böse aufwecken! Schicken Sie die i.v. Galle und das i.v. Pyelogramm zum Radiologen und unterstützen ihn damit... Sorgen Sie dafür, daß aus der „tickenden Bombe“ von Herrn Sitzmann, sprich „PC-Bedarf“ nur noch ein Fiasko wird. Kaufen Sie und bewahren Sie den Praxisbedarf für Privatpatienten separat. Lassen Sie sich von Ihrem Apotheker einmal jährlich eine Rechnung über den Privatsprechstundenbedarf geben. Lassen Sie bitte diese Rechnung nicht in Ihren Buchhaltungsunterlagen verschwinden, sondern bewahren Sie sie so auf, daß Sie sie immer zur Hand haben und denken Sie immer an das Sprichwort: Scripta manent! Wer schreibt der bleibt, sagt die Volksweisheit. Dokumentieren Sie und begründen Sie in Ihrer Abrechnung, soviel Sie können, meinetwegen auch die 4 und halten die Uhrzeit der Beanspruchung oder möglicherweise anwesende Personen fest und vor allem wehren Sie sich gegen alle ungerechtfertigten KV-Bescheide etc. konsequent und mit System, möglichst nicht im Alleingang, sondern mit Kollegen oder Anwaltshilfe... Wenn Sie, meine lieben Kolleginnen und Kollegen immer noch und trotz allen obigen Ausführungen nicht so empfinden wie ich und sich nicht fest entschließen, dagegen etwas zu tun mit allen möglichen Begründungen, die ja nicht greifen, so dürften wir wirklich nur noch beten und Noby wird weiter machen bis zu der Versteigerung der zu vergebenden Kassenarztsitze! Ich bin zu Ihnen gekommen mit einem festen Entschluß. Wer von Ihnen meine Ausführungen für richtig hält, der stimme der Gründung einer bundesweiten Aktion für ein liberales Gesundheitswesen zu, denn nur eine solche Bewegung vermag uns aus der heutigen Misere herauszuziehen! Ich beabsichtige zwei weitere Aktionen folgen zu lassen:

„Weniger Engelmacher, mehr Mütter und Väter“

„Therapie vor Strafe für den Kranken, drakonische Strafe für den Dealer“

Zumindest soviel muß meine diesmalige Kandidatur mit sich bringen, das Gewissen von möglichst vielen Mitbürgern, Politiker eingeschlossen, wach zu rütteln und schließlich Caesar doch zu geben, was Caesar gehört: Den Kranken die richtige Versorgung durch ihren frei gewählten Arzt und dem Arzt seine Freiberuflichkeit zurück!

Sie wissen jetzt mit Sicherheit, ob Sie mich begleiten wollen und können. Ich möchte Ihnen nur versichern: Einsame Wege zu gehen, bin ich gewohnt, die Freude und Stärkung Ihrer Begleitung jedoch, möchte ich nicht missen, zumal eine einmalige Interessengleichheit vorliegt. Ich mache meine liberale Politik und wir alle kämpfen zusammen für die Befreiung aller im Gesundheitssystem des Landes beteiligten Menschen von den Fesseln einer politisch diktierten fatalen Abhängigkeit ohnegleichen, die zu einer Staatsmedizin zu entarten droht.

Ich danke Ihnen für Ihre Geduld und Aufmerksamkeit.

Weitergehende Literatur bei dem Verfasser.

Professor Karl Rokitansky lehrte pathologische Anatomie an der Wiener Universität in den Jahren 1834–1878. Seine Gattin sang ausgezeichnet. Diese Begabung vererbte sich auf zwei Söhne; der eine wurde ein berühmter Bassist, der andere ein bekannter Lehrer der Gesangkunst. Die anderen beiden Söhne ergriffen den Beruf des Vaters. Einmal fragte eine Dame Professor Rokitansky, ob er Kinder habe. „O ja“, antwortete er „vier Söhne!“ „Darf ich fragen, welchen Beruf sie ergriffen haben?“ „Die eine Hälfte heilt, die andere heult“, antwortete darauf der Professor.

Mitgeteilt von Eduard Stempflinger und Maria Haarer

* Anmerkung der Redaktion

Der derzeitige Bundesvorsitzende der F.F.M. e.V. hat die F.D.P. zwei Mal (1987, 1990) mit einer Bundestagskandidatur und einmal (1989) mit einer Europaparlamentskandidatur vertreten. Er ist nach dem GSG 1992 im Jahre 1993 unter Protest aus der Partei ausgetreten.

Zum Anfang Broschüre 1 zum Inhaltsverzeichnis

-------------------------------

Verfassungswidrig . . .

. . . sind mehrere wesentliche Teile des neuen Gesundheitsstrukturgesetzes. Dies geht nicht nur aus den kritischen Äußerungen im Parlament während der Gesetzgebungsphase und aus den Verlautbarungen des Rechtsausschusses des Deutschen Bundestags hervor, sondern ergibt sich auch aus den ausführlichen Stellungnahmen unabhängiger und kompetenter Rechtswissenschaftler, so zum Beispiel der ausführlichen Untersuchung von Professor Dr. jur. Karl Albrecht Schachtschneider, Dekan und Ordinarius für öffentliches Recht der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg und Herrn Dr. jur. Helge Sodan, gleiche Fakultät (1). Aus dieser Arbeit mit umfangreichem Literaturverzeichnis ergibt sich eindeutig:

Die im GSG geregelten Zulassungsbeschränkungen für Ärzte sind wegen Verstoßes gegen Artikel 12 Abs. 1 GG verfassungswidrig. Das Bundesverfassungsgericht sieht verschiedene Stufen gesetzgeberischer Beschränkungen der Berufsfreiheit vor. Die Freiheit der Berufswahl wird bereits berührt, wenn eine Regelung die Aufnahme der Berufstätigkeit von der Erfüllung bestimmter Voraussetzungen abhängig macht. Um eine solche Regelung handelt es sich zweifellos bei den jetzigen Zulassungsbeschränkungen. Sie kommen de facto einem Eingriff in die Freiheit der Berufswahl gleich, denn wenn etwa 90 % der Bevölkerung in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert/mitversichert sind, so ist der einzelne Arzt zur Schaffung und Erhaltung seiner Existenzgrundlage in der Regel auf die Zulassung als Vertragsarzt angewiesen. Damit wird die Freiheit der Berufswahl gemäß Artikel 12, Abs. 1 GG in verfassungswidriger Weise eingeschränkt.

Die Beschränkung der Praxisweitergabe mit dem Verbot für Vertragsärzte, die eigene Arztpraxis oder den eigenen Anteil an einer ärztlichen Gemeinschaftspraxis frei veräußern zu dürfen, sind wegen Verstoßes gegen die Eigentumsgarantie in Verbindung mit der Schutzbestimmung zugunsten von Ehe und Familie verfassungswidrig.

1) BZÄK spezial 1/2 Juni 1993

Wenn man bedenkt, daß durch eine freie Praxisübergabe die angeblich kostentreibende Zahl der zugelassenen Vertragsärzte nicht verändert wird, so bleibt als einzig plausible Erklärung für diese verfassungswidrige Beschränkung die vermutete Absicht der Politiker, ihrerseits Einfluß auf die Vergabe freiwerdender Arztpraxen nehmen zu können - zu wessen Gunsten wohl?

Ähnliches gilt sinngemäß für den automatischen Entzug der Kassenzulassung, wenn ein Kassenarzt sein 68. Lebensjahr vollendet - nach einem ganzen Leben im Dienste der Patienten und der gesetzlichen Krankenversicherung. Die menschliche und moralische Schäbigkeit und die dahinter erkennbare arrogante Menschenverachtung wird um so deutlicher, je weniger man dafür sachliche Gründe zu erkennen vermag. Schließlich ist bekannt, mit wieviel Sachkunde, Erfahrung, Fleiß und Verantwortungsgefühl Abgeordnete selbst den Wählerauftrag auch über diese Altersgrenze hinaus wahrnehmen.

Die Regelungen des „kollektiven Verzichts auf die Zulassung” als unverhältnismäßige Berufsausübungsregelungen sind verfassungswidrig. Hierzu Professor Dr. Schachtschneider:

„Der Gesetzgeber benimmt sich durch die Regelung des §95b SGB V wie ein Unternehmer, der seine „Mitarbeiter”, die Ärzte und Zahnärzte, welche untragbare berufliche Verhältnisse dadurch bekämpfen wollen, daß sie sich diesen Verhältnissen entziehen, disziplinieren will. Der Sache nach ist diese Regelung des Gesetzgebers eine wirtschaftliche Kampfmaßnahme. Sie erweist, daß das staatliche Krankenversicherungswesen sich zu einem Unternehmen entwickelt hat, das den Staat entstaatlicht. Der Staat hat in diesem Bereich sichtbar seine Fähigkeit verloren, durch Objektivität und Neutralität seiner Gesetze wirtschaftliche Konflikte des Gemeinwesens befriedigend zu regeln. Der Staat als Unternehmer kämpft hier mit einem unlauteren Mittel, nämlich mit dem Mittel des Gesetzes. Das Gesetz kann nur Recht schaffen, wenn der Staat nicht Interessent ist. Er ist aber, weil er um der Wahlchancen der Parteien willen das zahlenmäßig größere Klientel bedienen will, Interessent geworden. Das gemeine Wohl verliert der Staat aus dem Auge, wenn er nicht um die bestmögliche Erkenntnis des Rechts bemüht ist, sondern die Lasten unsachlich verteilt, und sein Interesse, das längst das Interesse einer von den Bürgern entfernten classa politica ist, zum Maßstab seiner Regelungen macht. Wenn das Sozialversicherungssystem die Freiheit des Berufs gefährdet, hat es seinen Solidarcharakter eingebüßt. Es dient einseitigen Interessen der Mehrheit, deren Stimmengewicht sich gegen das Prinzip des Rechts durchsetzt”.

Dies alles beweist einmal mehr, daß das derzeitige System für die Zukunft und jeden weiteren Reformversuch untauglich ist, und nur zu weiterem politischen Machtmißbrauch und Manipulationen im Sozialhaushalt verleiten würde. Das hartnäckige Festhalten und Verteidigen der verkrusteten alten Strukturen durch gewisse politische Kreise sagt genug.

Nur durch eine grundlegend neue Struktur der gesetzlichen Krankenversicherung ist hier Abhilfe zu erwarten.

Die verfassungswidrigen Teile des geltenden GSG sind unverzüglich zu berichtigen.

Was Sie nicht für möglich halten . . .

1) Einer ganzen jungen Ärztegeneration ist durch Zulassungssperre der Weg in den angestrebten Beruf verwehrt. Es handelt sich teilweise um hochqualifizierte und -spezialisierte Leute. Herr Heitzer, Vorsitzender des AOK-Bundesvorstandes (Arbeitnehmer), meinte dazu folgendes: man wird seitens der Kassen die junge Medizinergeneration einfach „aufkaufen”, d. h. am liebsten von der Approbation weg ihnen eine angemessene Rente auf Lebenszeit zahlen, sie könnten dann als Fototouristen spazieren gehen. Dies käme die Krankenkassen billiger, als wenn sich die Ausgebildeten als Ärzte niederlassen würden. Heitzer ist seit 40 Jahren Gewerkschafter, darüber hinaus CSU-Mitglied!

2) Herr Sitzmann, bis vor kurzem Geschäftsführer des AOK-Landesverbandes Bayern, ist nicht so großzügig. Er empfiehlt den jungen arbeitslosen Ärzten, sich als Krankenpfleger umschulen zu lassen.

3) Aber nicht jeder scheinbare Pflegenotstand ist ein wirklicher Pflegenotstand. Allein die AOK München gibt pro Jahr rund 100 Millionen DM für 1000 ständig leerstehende Krankenhausbetten auf Stationen aus, die wegen „Pflegenotstand” vollständig geschlossen sind und deshalb nur noch minimale laufende Betriebskosten verursachen. Ein kräftiger Brocken vom täglichen Bettenzuschuß der Kassen aus Beitragsgeldern (75% des normalen Tagessatzes) bleibt als Überschuß in der Klinikkasse, sozusagen als Reingewinn - für nichts. Der Krankenhausbetreiber muß also kein Interesse entwickeln, den „Notstand” zu beseitigen! Folgerichtig werden Nachfragen von arbeitslosen Pflegekräften abschlägig beschieden, und zwar mit dem Hinweis, es gäbe keine Planstellen! Alle zuständigen Stellen einschließlich der Ministerien wissen davon. Geschehen ist bisher nichts. Dieser unter dem Mantel der Legalität ablaufende Skandal kostet den Beitragszahler jährlich in Deutschland nach Schätzungen zwischen 4 und 11 Milliarden Mark.

4) Die Regierungen der letzten 15-20 Jahre betreiben in fortschreitendem Ausmaß Selbstbedienung aus den Krankenkassentöpfen, entnehmen daraus jährlich zweistellige Milliardensummen zum Löcherstopfen im Bereich der Arbeitslosenversicherung, der Renten (Defizit 1992 rund 30 Milliarden), der Familienversorgung, etc., etc.. Dabei sind seit 1970 lt. amtlicher Statistik und Statistik der Krankenkassen die Leistungsausgaben der gesamten ambulanten Versorgung (Ärzte, Arzneimittel, Masseure, Pflege, etc., Zahnmedizin) zusammengerechnet für Allgemeinversicherte bezogen auf % vom Grundlohn (bzw. Bruttosozialprodukt) faktisch gleich geblieben – Beispiel niedergelassene Ärzte: 1,64 % 1970 und 1.67% 1991. Das heißt, man braucht nur einen Esel, der sich immer wieder öffentlich prügeln läßt für die ganz wo anders verursachte „Kostenexplosion” – und der Esel sind die Praxisärzte – und die lassen sich schlagen.

 5) Dieser Esel ist bereit, für DM 1,20 eine eingehende Untersuchung + Diagnosestellung + Beratung zu machen – das kriegt er von der AOK, und derselbe Esel bekommt seit vollen 10 Jahren keine müde Mark Aufbesserung der Gebührenordnung für Privatversicherte, außer dem bloßen Inflationsausgleich - das ist einmalig in der Geschichte des 20. Jahrhunderts – eine zehnjährige Nullrunde.

 6) Kontrast: soeben erfahren wir aus Bonn (Bundesverkehrsministerium) von einer kräftigen Erhöhung sämtlicher TÜV-Gebühren zum 01. 11. 93 (erneut seit 1989) mit der Begründung „Anpassung an gestiegene Kosten”! Eine Hauptuntersuchung (für Pkw) beim

TÜV kostet dann 60,-, beim Arzt, (für einen Menschen) DM 1,20.

 7) Daß auf der anderen Seite mit dem Seehofer-Gesetz durch Sparzwang in manchen hochspezialisierten (und deshalb teuren) Klinikabteilungen schon lebensrettende Notfall- und Langzeitbehandlungen einfach unterbleiben, weil das Budget überschritten wird, ist keine Meldung aus einem Entwicklungsland, sondern original Bundesrepublik. ’ Ärztliche Nachrichten, Marburger Bund, Nr. 11/93, 30. 07. 93, 5.1: „...Vom 2. bis 29. August wird die Intensivstation der Verbrennungs- und Plastischen Wiederherstellungschirurgie im Aachener Großklinikum geschlossen sein. Desinfektions- und Renovierungsarbeiten sind angesagt – Filter der Klimaanlage müssen ausgewechselt werden. Kleinigkeiten an der Stromversorgung repariert werden. Zunächst vielleicht nichts Ungewöhnliches. Die Arbeiten seien in erster Linie der Grund für die vorübergehende Schließung, teilte der Verwaltungsdirektor auf Anfrage mit. Der bestätigte Nebeneffekt: Ein hohes Defizit, das unter dem derzeit gültigen Budgetdeckel aufgrund drohender Überschreitung der Fallzahlen zu befürchten ist, kann damit eingedämmt werden . . .”

 8) Daß bei alledem Sie als Beitragszahler bis in den letzten Winkel Ihres Geldbeutels ausgereizt werden mit der simplen Lüge von der Beitragsstabilität, und daß Sie einen kräftigen Gegenanspruch entwickeln, ist auch kein Wunder.

 9) Daß mit Ihrem Geld die „Gesundheitskasse” (AOK) millionenschwere Reklamefeldzüge und -aktionen macht, die nur den einen Zweck haben: Kundenfang – geht von Ihrer Gesundheit ab.

10) Daß mit Ihrem Geld zwei Hände voll Funktionäre, die dieses halbe Volksvermögen verteilen, ein fürstliches Dasein führen in nie dagewesener Machtausübung, kann keiner mehr übersehen – und das hat kein Ende.

11) Und daß das wirkliche und schreckliche Ende dieser sog. „Sozialen” Ausbeutungsspirale uns allen bevorsteht, wenn wir jetzt nicht zusammenstehen gegen diese Clique, die im Ornat der „Solidarität” und der „sozialen” Moral auftritt – und dabei die letzten Sparreserven eines fleißigen Volkes verbraucht – muß uns um die Nachtruhe bringen.

12) Daß die Monats-Beitragseinnahmen der IG-Metall (nur der IG-Metall) DM 56.000 000,– (sechsundfünfzig Millionen) betragen und daß das mit der Krankenkasse was zu tun hat . . Daß die Krankenkassen-Bosse Gewerkschafter sind... . Daß fast 40 % der Bundestagsabgeordneten der CDU in der Gewerkschaft organisiert sind . . . daß .. . daß . . . das ist . . . – ist das etwa raffiniert verschleierter Betrug am Volk?

13) Daß die deutschen Krankenhäuser mehr Mitarbeiter als Patienten haben. Auf 10 Vollarbeitskräfte kommen durchschnittlich 6,4 belegte Betten. Dies teilt das Statistische Bundesamt mit.

14) Sie werden es nicht für möglich halten: Einigkeit macht stark! Solange nur die Funktionäre sich einig sind, bleiben wir und v. a. unsere Kinder die Verlierer des nächsten Jahrhunderts – mit einem Gesamtabgaben-Aufkommen von über 50 % des Einkommens im Jahr 2030! Wenn wir uns endlich einig sind, daß wir das nicht wollen, dann wird das das Ende der Funktionäre sein. Wir schaffen es nur mit einer breiten Bewegung, dem FORUM FREIHEITLICHE MEDIZIN - F.F.M. Wir sind das Volk. Bevor sie uns die letzte Freiheit nehmen, bevor sie uns in die komplette Abhängigkeit stoßen, treten Sie dem F.F.M. bei!

Dr. med. Jürgen Blum/München.

Zum Anfang Broschüre 1 zum Inhaltsverzeichnis

--------------------------------------

10 Thesen zur Gesundheit

1. Nur ein freiheitliches Gesundheitswesen ist effektiv!

2. Nur der aufgeklärte und mündige Patient kann in einer echten Partnerschaft mit seinem Arzt für seine Gesundheit sorgen!

3. Das Arzt-Patient-Verhältnis ist unantastbar!

4. Vorsorgen ist immer preiswerter als heilen!

5. Nur Patienten, die mitdenken, mitrechnen und mitkontrollieren, können sparen!

6. Ein verstaatlichtes Gesundheitswesen ist ungesund!

7. Gegängelte Ärzte können weder ökonomisch noch ökologisch sinnvoll handeln!

8. Staatliche Einmischung ist Enteignung!

9. Das Arztgeheimnis ist nicht verhandelbar!

10. Der Arzt als Freiberufler ist die beste Garantie für eine gesunde Gesellschaft!

-----------------------

Undeutsch und Unworte gegen Menschen –

Die Sprache der Ärzte verkommt.

vor lauter Bemessung, Begrenzung, Betreuung, Budgetierung, Einfrierung, Finanzierung, Honorierung, Ökonomierung, Optimierung, Minimierung, Mobilisierung, Pauschalisierung, Rationalisierung, Solidarisierung, Stabilisierung, Steuerung, Verknappung, Verteilung

haben wir Ärzte unsere eigene Sprache verlernt

oder wir sind dabei sie zu verlernen, weil uns von

Meinungsmachern, „Sinnproduzenten“ und staatlichen Einpeitschern eine fremde Sprache aufgezwungen wird. Scheinbar sprechen sie alle, die eine „Ahnung“ haben, oder „Experten“ sind.

Sie überwuchert alles, was wir bisher gesprochen haben, wir Ärzte, die wir von früh bis spät mit den Menschen reden, meist mit einfachen Worten,

die zum Herzen gehen und von Herzen kommen.

Sofern wir noch nicht zu Medizinrobotern geworden sind.

Die Kranken, mit denen wir umgehen, werden dumm schauen, wenn wir anfangen,

sie zu vernetzen, zu verzahnen, zu pauschalisieren usw. – Sie werden nicht verstehen, warum keiner von uns sie gefragt hat,

ob sie verzahnt, budgetiert und gesteuert werden wollen, wenn sie krank sind und deshalb zu uns kommen.

Wir Ärzte wissen um die Macht des Wortes.

Aber auch die Schöpfer der Schlagworte und Unworte, Politiker und Medien, wissen das.

Wir müssen aufpassen, daß wir unsere jahrtausendealte Sprache als Therapeuten nicht verlernen und verraten durch eine Minimierung und Budgetierung der Kommunikation mit den Menschen – die dann vor lauter Ökonomisierung alleine dasitzen und das Gefühl kriegen,

daß keiner von diesen modernen Robotern mehr hilft.

Wer da dran schuld wäre?

Wir selber, wir Ärzte natürlich, weil wir dann die Sprache und damit das Denken jener Sinnproduzenten übernommen hätten. Es ist die Sprach des Unmenschen, die Sprache der Diktatoren.

Das sollten wir uns gut überlegen, wir moderenen Ärzte.

Sonst passiert es wieder, daß Ärzte zu allem schweigen und daß man sie zu allem gebrauchen kann.

Das fängt mit der Sprache an.

Dr. Jürgen Blum Im Februar 1995

Zum Anfang Broschüre 1 zum Inhaltsverzeichnis

Dokumentation zu Ehren Herrn Prof. Wilfried von Studnitz zum Inhaltsverzeichnis

- Prof. Dr. W. von Studnitz

- Vorwort, von Dr. S. Ikonomidis

- Die Erosion des Freiheitsbegriffs, von R. August

- Grußwort der Vorsitzenden, Dr. S.Ikonomidis

- Referat von Herrn Prof. Dr. W. Hamm

- Der freie Arztberuf: Privileg oder Bürde?, von Prof. Dr. med. E. Weinhold

- Freiheit, die ich meine, von Eckhard Philipzig

- Grundrechtliche Aspekte der ärztlichen Selbstverwaltung, von K. A. Schachtschneider

- Ärzte, seid ihr von allen guten Geistern verlassen?, von Stephan Lebert

- Rede vor einer Protestveranstaltung1992, von Herrn Dr. Ikonomidis

- Rede vor der Ärztedemonstration 1997, von Herrn Kollegen Dr. Wolf Neher

- Wahlaufruf des F. F. M. zu der Kammerwahl 1994 in Bayern

Herrn Prof. Dr.

Wilfried von Studnitz

für seinen unermüdlichen Kampf

für die Erhaltung der Freiberuflichkeit

des Arztes

und für sein Wirken

um mehr Solidarität unter den Ärzten

in Dankbarkeit

und kollegialer Verbundenheit"

Dr. Ikonomidis

0,2, Auflage 5.000, Oktober 1997

Curriculum vitae

Medizin-Studium in Göttingen. Dort Staatsexamen 1952. Dr. med. 1953 Göttingen. Ab 1953 Ausbildung in Klinischer Chemie (Prof. Laurell) und Innerer Medizin (Prof. Waldenström) an der Universität Lund im Klinikum Malmö. Schwed. Med. Staatsexamen Lund. Med. Dr. Lund 1960. 1961-63 Visiting Scientist am NIH Bethesda, Maryland, Inst. f. Exptl. Therapie am Herz-Institut. Dozent f. Klinische Chemie Univ. Lund. Oberarzt am Zentrallabor in Malmö. Prof. an der Univ. Göteborg. Seit 1971 Laborarztpraxis in München und Lehrbeauftragter f. Klin. Chemie an der LMUniversität in München.

"So hat es angefangen . . . "

Am 2. Juni 1976 wurde der BUND FREIE ÄRZTESCHAFT e.V. von Ärzten in München gegründet. Die Gründungsmitglieder hatten alle als Ärzte in Schweden gearbeitet. Anlaß der Gründung: Die gemachten Erfahrungen aus Schweden in Deutschland publik zu machen, da hier mehr und mehr deutliche Tendenzen einer Quasi-Verstaatlichung des Gesundheitswesens und damit eine Einschränkung der ärztlichen Tätigkeit, vor allem auf Kosten der Patienten, zu erkennen waren. Es wurde ein sog. Züricher Modell für die hiesigen Verhältnisse entwickelt und propagiert.

Die Antwort auf diese Aktion durch den Sozialminister Ehrenberg (SPD) war: Wer einmal die Kassenzulassung niederlegt, kann diese nicht ohne weiteres wieder erlangen. - (Ob das juristisch haltbar war, ist nicht geprüft worden). Auf alle Fälle hat diese Peitsche genügt, um die anfänglich vom Programm angetanen Kollegen zurückzupfeifen. Der BFÄ wurde später zur Straffung mit dem "Bund Deutscher Ärzte" vereinigt und sollte die Interessen aller in Deutschland niedergelassenen Ärzte vertreten. Satzung-Hauptziel: Die Vermittlung persönlichen Gedankenaustausches, berufspolitischer Bildung und die Wahrung der wirtschaftlichen, berufsständischen und standespolitischen Interessen der Ärzte in Deutschland, insbesondere die Erhaltung oder Erringung der freien Berufsausübung.

Zum Anfang Broschüre 2 zum Inhaltsverzeichnis

-------------------------

Vorwort

Schon in der Zeit der Sozialdemokratisch-Liberalen Koalition (der Terminus "Sozial-Liberale Koalition" ist mißverständlich, deswegen von mir vermieden!) unter Willy Brandt und seinem Nachfolger Helmut Schmidt hat es Frust und Unruhe bei den Heilberuflern gegeben, welche ihre Zuspitzung während der Regentschaft von Herrn Ehrenberg im BM für Arbeit erreicht hat (nicht zu vergessen seine größte Errungenschaft: Punkt und Punktwerte!). Nicht nur für uns Heilberufler ist es wichtig zu wissen, welche Bedeutung alle Nachkriegsregierungen in Deutschland dem Gut Gesundheit beigemessen haben und wo sie dieses Gut aufgehoben zu haben meinten, nämlich bei dem BM für Arbeit. Gesundheit wurde lediglich als eine Produktionskomponente betrachtet. Daß Gesundheit eine weitestgehende Bedeutung haben kann, Grundrechtsrelevanz aufweist etc. dürfte zwar bekannt, aber nicht als vordergründig angesehen worden sein. Diese Handhabung würde sich auch unter dem Kanzler fortsetzen, welcher sich den Ausrutscher erlaubte, die "geistige Wende" herbeiführen zu wollen. Inzwischen ist das Thema Gesundheit und die damit verbundene Problematik derart angewachsen, daß die Einführung eines neuen Ressorts notwendig geworden ist. Diese Problematik besteht im wesentlichen darin, daß man nicht nur die Krankenversicherung aus dem Garantie- und Zuschußbereich des Bundes ausgenommen hat, sondern darüber hinaus sich der sprudelnden Einnahmequelle der Gesetzlichen Krankenversicherung unter allen möglichen Vorwänden schamlos bei der Bewältigung verschiedener ordnungspolitischer Aufgaben des Bundes bedient hat! So sind wir nicht nur zu einem erheblich ausgeweiteten Leistungskatalog der GKV gelangt, sondern darüber hinaus sogar zu Zweckentfremdung von Mitteln, welche in Richtung Bundesanstalt für Arbeit oder Rentenversicherung geflossen sind und zwar in ähnlicher Weise, wie die von Herrn BM Theo Waigel versuchte Umpolung von Mitteln der Gesetzlichen Pflegeversicherung zur Linderung der Not bei der Bundesanstalt für Arbeit! Das heißt, nicht etwa durch eine etwaige "geistige Wende" habe sich unsere Einstellung gegenüber dem Gut Gesundheit geändert, sondern die von uns selbst heraufbeschwörte Gefahr eines vollständigen Kontrollverlustes darüber hat uns gezwungen, mit einem einschlägigen Ministerium für "Abhilfe" zu sorgen. Die falsche Richtung ist aber trotz neuem Ressort erhalten geblieben! Die Gesundheit des deutschen Volkes ist den Regierenden noch nicht so wichtig wie der Arbeitsmarkt bzw. die Arbeitsbeschaffung oder Alterssicherung, denn Krankheit läuft im Stillen ab, während Arbeitslosigkeit und Unterhaltsverlust im Alter den sozialen Frieden unmittelbar bedrohen und Regierungen stürzen können! Trotzdem wird das Geschrei nach Solidarität aller Bürger fortgesetzt (gemeint sind auch die Reichen, welche sehr oft ärmer sind als mancher vermeintlich armer gkv-versicherte leitende Angestellte), und eine weitere Anhebung der Sozialbeitragsbemessungsgrenze gefordert. Und die einäugige Blindheit der Vertreter der falschen Solidarität hindert sie doch daran zu erkennen, daß sie mit ihrer Sozialbeitragsbemessungsgrenze schon lange die Einkommen vieler Selbständiger vor Steuern überschritten haben. Mancher Scheinselbständige vom Typ Apotheker oder Kassenarzt oder Physiotherapeut hat inzwischen nicht das Einkommen vor Steuern, welches mancher Facharbeiter oder mancher leitender Angestellter hat und somit ist ein Umkippen im Biotop Gesellschaft herbeigeführt worden unter Anführung von beamteten, sehr großzügig von der Politik ernannten und bezahlten AOK-Vorständler (S. SZ vom l5./16. März 1997). Klassenkampf pur aus dem angeblich friedlichen Hafen der paritätisch- welcher Hohn!- selbstverwalteten Krankenversicherung, welcher zu zusätzlichen Erfolgsprämien an die gleichen Vorständler führt! Deswegen muß die Lösung lauten: Gleichheit für alle auch in der Krankenversicherung durch etwa folgende Regelung!

1) Alle Bürger sind pflichtversichert (s.Pflegeversicherung).

2) Jeder läßt sich versichern, wo er will.

3) Jeder muß sich gegen die alltäglichen Gefahren mit einem Grundtarif versichern.

4) Jedem bleibt unbenommen spezielle oder seiner Situation eigene Risiken mit besonderen Tarifen zu versichern.

5) Private und Gesetzliche Krankenversicherungen sind allen Bürgern zugänglich und unterliegen den gleichen Spielregeln.

6) Arbeitgeber zahlen ihren Anteil von 50% der Sozialabgabe an die Arbeitnehmer aus und sie wiederum an die Versicherungen (Arbeit-, Kranken- und Rentenversicherung). Die Selbstbedienung der Dienste der Arbeitgeber durch den Staat hört auf, die Lohnnebenkosten fallen!

7) Die Familienhilfe wird abgeschafft. Dafür treten entsprechende Billigtarife einheitlich für alle Krankenversicherer bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres in Kraft. Die Krankenversicherer sind verpflichtet die Kinder ab Geburt automatisch zu versichern! Auch nichterwerbstätige Ehegatten bezahlen vollen Versicherungsbeitrag und im Erziehungsurlaub werden sie vom Staat unterstützt. Beiträge an Arbeitslosen-, Kranken-,Pflege- und Rentenversicherung bleiben in voller Höhe steuerfrei.

8) Sozialhilfeempfänger sind automatisch vom Staat zum Grundtarif krankenversichert.

9) Anstelle des Prinzips der Kostendeckung tritt auch für die Krankenversicherung die Bundesgarantie und die Bezuschussung ein. Dies macht es erforderlich, daß der Bund nicht mehr so schlampig mit den Finanzen der Krankenversicherung umgeht wie bis dato, daß er für eine Durchforstung des Leistungskatalogs im Grundtarif sorgt, daß er die Verwaltung der Finanzen durch den einzelnen Krankenversicherer strenger kontrolliert und daß er für eine derartige Kostentransparenz sorgt, die keine Zweifel an der Berechtigung von Forderungen der Heilberufler an einen Krankenversicherer zuläßt. Dies kann nur durch die Einführung der Kostenerstattung und der Rechnungsstellung erfolgen, wobei die vom Krankenversicherten kontrollierte und genehmigte Rechnung direkt zwischen Heilberufler und Krankenversicherer abgewickelt wird, ohne Vermittlung Dritter, so daß die Rechnungsbegleichung innerhalb einer angemessenen Zeit gesichert ist!

Es ist nunmehr an der Zeit die Volksgesundheit zu dem anzuheben, was sie eigentlich sein soll und dies nicht nur mit Lippenbekenntnissen, sondern mit eindrucksvollen und wirksamen, zukunftsweisenden Maßnahmen, damit wir uns nicht alle Jahre wieder mit dem gleichen Problem befassen müssen.

In diesem Sinne übergeben wir Ihnen diese Broschüre Nr. 0,2 aus unserer Blauen Reihe zum Thema "Gesundheitsfürsorge in Deutschland" in der Hoffnung, daß sie einen lebendigen Beitrag zu der aktuellen Diskussion und eine gute Hilfe für die Verantwortlichen im Interesse der Allgemeinheit darstellt.

München, im April 1997

Dr. Ikonomidis

Zum Anfang Broschüre 2 zum Inhaltsverzeichnis

---------------------------

Die Erosion des Freiheitsbegriffs

Von Raimund August, Chefredakteur des Berliner Ärzteblattes, Pressesprecher des F.F.M. e.V.

Das politische Klima - nicht zuletzt auch in den alten Bundesländern - erfährt seit 1990 eine einschneidende Änderung, die mehr als bedenklich erscheint. Es geht um eine Erosion unseres westlichen Demokratiebegriffs, der im wesentlichen auf breiter Zustimmung zu einem Freiheitsethos beruht. Hier muß man nun sehen, wie man in so einem gewandelten Klima Gesundheitspolitik und, darin eingebunden, ärztliche Berufspolitik betreibt, d. h. wie man die bedrohte Freiberuflichkeit der ärztlichen Tätigkeit retten kann.

Nach dem Zusammenbruch des Kommunismus in der Welt, symbolisch mit dem Fall der Mauer in Berlin vollzogen, scheinen jetzt auch viele Westdeutsche eine besondere Wertschätzung der Freiheit nicht mehr für nötig zu halten. Wenn die Ostdeutschen Freiheit nicht als Grundvoraussetzung für Demokratie erkannten und eher lediglich mit Reisefreiheit identifizierten und dagegen einer Gleichheit noch immer den Vorrang einräumen, wie Meinungsforschungsinstitute feststellten, so ist das mit 40 Jahren Indoktrination in einer Unrechtsdiktatur zu erklären. Da sagte in einem Straßeninterview einer Fernsehsendung in einer ostdeutschen Stadt ein Bewohner: "Wir waren alle gleich, und wir hatten Arbeit, und darum war es eine schöne Zeit." Nun ja, das war der wesentliche Teil der Lebenszeit dieses Mannes, der den hohen menschlichen Preis für dieses System aus Selbstschutz nicht mehr wahrnehmen will (oder auch nicht wahrnehmen kann?). Denn nicht den Verursachern der Zerstörung des Landes gilt die Abneigung, ja fast schon der Haß vieler Ostdeutscher, sondern ihr Zorn über enttäuschte Erwartungen und 40 verlorene Jahre entlädt sich über der Bundesregierung und überhaupt den "Besserwessis", die 40 Jahre im Wohlleben schwelgten und sich "immer alles kaufen konnten".

Sind diese Emotionen noch zu erklären und auch die Tatsache, daß die meisten Ostdeutschen die Freiheit für nicht so wichtig wie die Gleichheit halten, muß man sich aber wundern, wenn inzwischen - so Elisabeth Noelle-Neumann vom Institut für Demoskopie in Allensbach - auch im Westen in der Meinung der Bevölkerung die Bedeutung der Freiheit sinkt, während die der Gleichheit steigt (1990 sprachen sich im Westen noch 64% der Bevölkerung für den Vorrang der Freiheit aus, und nur 24% fanden die Gleichheit wichtiger). Hierzu sollte man bedenken: Die Freiheit ist permanent bedroht, doch der illusionäre Charakter der Gleichheit bleibt ebenso permanent gefährlich (nicht zuletzt, da bekanntlich einige immer etwas gleicher als alle Gleichen sind). Doch der Grad der gewollten eigenen Freiheit muß dagegen stets irgendwie bezahlt werden, vor allem mit Sicherheit, denn "nur der verdient sich Freiheit wie das Leben, der täglich sie erobern muß" (Goethe, Faust II). Natürlich wird eine Gesellschaft nicht zulassen können, daß Freiheit zu Faustrecht und Anarchie verkommt, ebenso nicht, daß Gleichheit in Diktatur und Unterdrückung mündet.

Gegenwärtig scheint es jedenfalls so, als ob eine Veröstlichung - in negativem Sinne gemeint - Platz greift. Wenn sich in materieller Hinsicht die Ostdeutschen mit hoher Geschwindigkeit auch dem Standard der Westdeutschen nähern (mit enormer Unterstützung des Westens übrigens), so scheint es - und das hört man auch von Frau Noelle-Neumann aus Allensbach -, daß "im geistigen Sinne eine Angleichung der Westdeutschen an die 0stdeutschen stattfindet". Machen wir uns klar, daß das primär mit einer Abwertung des Freiheitsethos zu tun hat, das den Menschen offensichtlich viel Kraft abverlangt (wie ja Demokratie das überhaupt tut), im Glauben und Willen, jetzt entspannen zu können, nachdem eine sichtbare äußere Bedrohung weggefallen ist. Doch sollten wir inzwischen alle merken, daß in diesem Nachlassen eine Gefahr steckt, die im Innern unserer Gesellschaft bereits virulent wird. Immer mehr und öfter wird nach Reglementierung, nach dem Staat gerufen, um das sperrige individuelle Freiheitsrecht zu begrenzen, einzudämmen, eher zu reglementieren, wie wir das jetzt sehr deutlich gerade in der Gesundheitspolitik wahrnehmen können.

Wie der Freiheitsbegriff gegenwärtig erodiert, zeigt sich zum Beispiel im wieder auflebenden Präventionswahn (ausgenommen in der Pädiatrie). Jeder weiß doch, daß eine Freiheit von Krankheit in strengerem Sinne gar nicht geben kann und daß manche Erkrankung, mit der zu leben ist, manch größerer, mit der vielleicht nicht mehr zu leben wäre, den Weg verstellt. Das Geschehen ist hier so komplex und individuell, daß dem mit Programmen und Studien noch nie beizukommen war. Man denke auch nur an die Bestrafung von Lebenshaltungen, die z. Z. wieder eifrig diskutiert wird. Da sollten etwa bestimmte Sportarten mit saftigen Zusatzversicherungsprämien bestraft werden, wie das der Bundesärztekammerpräsident forderte, als ob es hier kontrollierbare Risikoabgrenzungen geben könnte, es sei denn, man wollte den Weg in "die schöne neue Welt" antreten.

Und der Bundesgesundheitsminister, angeregt durch das höchstärztliche Sinnieren, setzt auf einen Schelm gleich noch einen drauf, indem er forderte, eine "gesunde Lebensführung" mit niedrigeren Kassenbeiträgen zu belohnen. Das Ganze wird aber schließlich völlig absurd, wenn nun ausgerechnet der Bundesärztekammerpräsident dieses als eine "total abwegige Vorstellung" bezeichnet, wenn Ärzte den Lebenswandel von Patienten an irgendeine Bürokratie melden sollten. Ärzte, meinte Vilmar, seien Anwälte der Patienten und nicht Staats- oder Krankenkassenanwälte. Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung, mit dem System von Solidarbeiträgen, sei eine Bonusregelung nicht möglich, das lasse sich mit der ärztlichen Schweigepflicht nicht vereinbaren. Mit einer Malusregelung, wie zuvor von ihm vorgeschlagen, sollte das aber gehen? Wie leicht mit individuellen Freiheitskontrollen in einem so durchreglementierten Bereich hantiert wird, zeigen dies beiden Beispiele. Und hierzu tragen leider oft genug in vorauseilendem Gehorsam die Ärzte selbst bei, indem sie immer noch in EBM, HVM und Punktwert, die einem Dschungel gleichen und eifrig von den KVen vertreten werden, eine Interessenvertretung zu erkennen meinen.

Eine Selbstverwaltung? Das waren die KVen vor Jahrzehnten einmal, wie das die Älteren noch wissen und weiterhin zu glauben bemühen. Doch ist das nun eine ganz vergebliche Liebesmüh, die nostalgisch leider nur den klaren Blick trübt. Heute handelt es sich bei den KVen im wesentlichen um ein Instrument staatlicher Fremdbestimmung, ganz im Sinne auch der Erosion des Freiheitsbegriffs, also der Erosion des Freien Berufes der Ärzte, wie das ja zum Glück auch schon in einigen Wahlprogrammen zur Ärztekammerwahl in Berlin aufscheint. Komplexe, Pauschalierungen, Leistungsnormung und -einschränkungen werden die freiberufliche Medizin in einem Maße veröden, daß am Ende nichts weiter als eine mehr oder weniger ausgedehnte Grundversorgung übrigbleibt und der Weg auf diese Weise in eine Quasi-Staatsmedizin führt. Eine Zweiklassenmedizin gibt es doch auch heute schon. In der Quasi-Staatsmedizin wird sie dann über den schwarzen und grauen Markt etabliert, und das kann nur vermieden werden, indem man sich zur Ungleichheit bekennt, wie man das in dem ebenso sozialpflichtigen Bereich der Wohnungspolitik mit dem sozialen Wohnungsbau seit eh und je tut. Es ist dies mitnichten unsozial (abgesehen vom absichtlich unkontrollierten Mißbrauch), das Gegenteil ist der Fall.

"Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser", das haben wir doch alle schon mal gehört von einem Herrn Lenin, und was daraus folgte, wurde uns ja auch vor Augen geführt. Und dennoch walzt die kommunistische Nostalgiewelle den Freiheitsbegriff nieder, indem selbst die Westdeutschen dem nur noch einen nachlassenden Widerstand entgegenzusetzen scheinen. Wir können nur auf die Voraussage von Frau Noelle-Neumann hoffen, daß sich das in einigen Jahren wieder ändern werde. Aber außer zu hoffen, sollten wir selbst schon etwas zum Erhalt der Freiheit tun. Das heißt hier im gesundheitspolitischen Bereich für den Erhalt der ärztlichen Freiberuflichkeit kämpfen.

Raimund August

Zum Anfang Broschüre 2 zum Inhaltsverzeichnis

--------------------------

Grußwort

des Vorsitzenden des F.F.M. Dr. Ikonomidis auf der

Bundesversammlung des F.F.M. e.V. 1993 in Stuttgart

Sehr geehrter Herr Professor Hamm,

meine sehr geehrte Damen und Herren,

liebe Freundinnen, liebe Freunde,

ich darf Sie herzlich heute hier in Stuttgart zu unserer ersten Jahresmitgliederversammlung begrüßen. Es ist eine besondere Ehre und Freude, für das Forum Herrn Prof. Dr. Hamm als Hauptreferenten des Tages gewonnen zu haben. Ganz besonders freuen wir uns, die Landesvorsitzenden des F. F. M. in Bayern ,Herrn Dr. Blum, in Nordrhein-Westfalen, Herrn Dr. Feld und in Schleswig-Holstein Herrn Dr. Henke, bei uns zu haben. Unsere Freude ist um so größer, den Initiator und Vorsitzenden der Initiative für Therapiefreiheit e.V. Herrn Kollegen Dr. Baumgärtner heute auch bei uns zu wissen.

Marie-Luise von Eschenbach hat gesagt, "Wir alle werden vom Leben geklopft, ob weich oder hart; es kommt auf das Material an" und Carlo Schmid hat hinzugefügt "Nicht die Politik verdirbt den Charakter, sondern die schlechten Charakteren verderben die Politik". Diese Aussagen haben bis heute an Aktualität und an Gültigkeit absolut nichts verloren! Das Wort Politikverdrossenheit ist im Lande nicht zufällig in aller Munde! Vor diesem Hintergrund eines GAU an politischem Skandal im Lande betrachtet ist alles dies, was in puncto Sozialpolitik und insbesondere Gesundheitspolitik seit Jahren in den Bonner Ministerien und im Bonner Parlament erdacht wird und via Gesetz die Bürger erreicht, einfach nichts anderes als die fortgesetzte Abgabe eines Armutszeugnisses durch unsere Politiker, die sich ja seit geraumer Zeit zu bloßen odnungspolitischen Managern ohne jegliche Qualifikation degradiert haben. Unsere Politiker sind derart intensiv mit der Verwaltung eines selbst erzeugten Mangels an Ressourcen und mit der Bewältigung von Skandalen beschäftigt, daß sie überhaupt keine Zeit haben, eigentlich Politik zu machen. Die wirkliche Politik ist also zu einer Zufallserscheinung geworden, die sich ja von Zeit zu Zeit einfach nur ergibt, wie z.B. die deutsche Wiedervereinigung oder die Beteiligung an Blauhelmaktionen der UNO.

Diese Dekadenzerscheinungen in der politischen Szene des Landes haben eine derart hohe Dimension erreicht, daß dem zuletzt von einer Ärztegruppe "Politische Initiative" im Vorfeld des Ärztetages in Dresden an den Ärztetag gerichteten Aufruf, dafür zu sorgen, daß die Ärzteschaft ihre verlorene Glaubwürdigkeit wieder erlangen möge, praktisch keine Bedeutung zukommt, denn die Glaubwürdigkeit der Ärzteschaft und überhaupt der Medizinalberufler im Lande mag die letzten Jahre nicht zuletzt aufgrund von unberechtigten Angriffen und insbesondere aufgrund der von den Politikern ausgelösten nunmehr Jahre anhaltenden Diskussion um die Lüge der Kostenexplosion im Gesundheitswesen gelitten haben, aber sie ist uns nicht verloren gegangen. Im Gegenteil, alle bis dato gestarteten Umfragen beweisen, daß es um die Glaubwürdigkeit der Ärzte alles andere als schlecht bestellt ist.

Den Ärzten, meine Damen und Herren, kann man nur einen Vorwurf machen und der lautet: Sie haben zu lange, sträflich zu lange, das politische Diktat akzeptiert bzw. als Arztfunktionäre bei der Kollaboration dieses Diktates sträflich mitgewirkt. Dafür gibt es aber viele soziologische Erklärungen. Das Forum Freiheitliche Medizin will deswegen dafür sorgen, daß mit der Kollaboration dieser Art Schluß gemacht wird. Es will die Medizinalberufler nicht nur für den politischen Alltag, sondern und vor allem für die Zukunft der Gesundheitspolitik interessieren und sie aus ihrer passiven Haltung herausholen. Oberstes Gebot ist die Erhaltung von so viel Eigenverantwortung, Freiheit und Privatinitiative im Gesundheitssystem des Landes,

wie nur möglich . Daß wir mit diesem Gebot nicht auf dem Holzweg sind, beweisen die Entwicklungen in verschiedenen Ländern Europas und nicht zuletzt in den alten Ostblockländern.

Bei diesem unserem Bemühen brauchen wir selbstverständlich die Unterstützung aller im Gesundheitssystem Beteiligten, und vor allem unserer Patienten. Diese Notwendigkeit ist nicht wegzudiskutieren! Wir brauchen die Bündelung absolut aller von der gesundheitspoltischen Mißwirtschaft Betroffenen! Daß wir also damit aufhören sollen, da und dort ein Klüngeldasein zu führen und eigene Brötchen zu backen, welcher Qualität sie auch immer sein mögen, muß ich Ihnen nicht erläutern. Vereinigen wir uns also, zu einer geballten Macht, mit der kein Politiker mehr spaßen kann!

Zum Anfang Broschüre 2 zum Inhaltsverzeichnis

-------------------------

Zusammenfassung des

Referats von

Herrn Prof. Dr. Walter Hamm,

gehalten vor der F.F.M.-Bundesversammlung 1993 in Stuttgart

Sparsamkeit lohnt sich nicht. Verschwendung und unsolidarisches Verhalten werden prämiert. Hierin liegen die entscheidenden Fehler der Gesetzlichen Krankenversicherung. Die Gesundheitspolitik bemüht sich zwar darum, mit immer härteren Eingriffen, Regulierungen und Beschränkungen individueller Entscheidungsrechte dieser Mängel Herr zu werden. Mit dem Kurieren an Symptomen lassen sich Fehlentwicklungen jedoch allenfalls durch schleichenden Übergang in ein staatliches Gesundheitssystem aufhalten. Mit einer Freiheitlichen Gesellschaftsordnung "mündiger Bürger" sind solche Vorstellungen nicht vereinbar. Ein Freiheitliches Gesundheitssystem muß die Mängel beseitigen, in dem die Anreize für das Verhalten des Einzelnen richtig gesetzt werden: Sparsamer Umgang mit den Solidarmitteln der Krankenkassen muß sich auszahlen, Verschwendung muß bestraft werden.

Dieses Ziel läßt sich durch mehr Eigenverantwortung sowohl der Versicherten als auch der Ärzte und anderer im Gesundheitswesen Tätigen erreichen. Die Ärzte sind keineswegs, wie immer wieder behauptet, die allein Schuldigen an den steigenden Kosten in der Krankenversicherung. Ganz entscheidend ist das Verhalten der Versicherten. Mehr Selbstverantwortung würde die Versicherten nach den Erfahrungen in anderen Versicherungssparten und in anderen Ländern zu gesundheitsbewußterer Lebensweise, zur Korrektur des Anspruchsverhaltens und zur sparsameren Inanspruchnahme der Solidarmittel veranlassen. Eine Revision der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall könnte das Krankfeiern uninteressant machen. Für Einkommensschwache sind Sonderregelungen erforderlich.

Mit neuen Entgeltformen ließen sich Anreize für Ärzte und Krankenhäuser schaffen, das für die Behandlung Notwendige zu tun, Überflüssiges aber zu unterlassen. Die jetzt praktizierte bürokratische Budgetierung der Ausgaben führt dagegen letztlich zu einer Zwei-Klassen-Medizin: Was vom Budget nicht mehr gedeckt wird, muß privat - zu hundert Prozent - bezahlt werden. Das können sich nicht alle Versicherten in allen Fällen leisten. Mehr Wettbewerb unter den Krankenkassen ließe sich so organisieren, daß Anreize geschaffen werden, die Bürokratiekosten der Kassen zu senken. Die Kassen sollten nicht mit immer großzügigeren, kostentreibenden freiwilligen Leistungen, sondern mit niedrigeren Beitragssätzen miteinander konkurrieren.

Zum Anfang Broschüre 2 zum Inhaltsverzeichnis

-----------------------------------

Prof. Dr. med.

Ernst-Eberhard Weinhold,

geb. am 26. Mai 1920 in Breslau. Niedergelassener Landarzt Ehrenvorsitzender des Hartmannbundes in Niedersachsen, Ehrenvorsitzender der KVN. Mitglied des Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Mitglied des Beirates des Hartmannbundes. - Schüler des Gymnasiums zu St. Maria Magdalena in Breslau. Medizinstudium in München und Breslau. Dort Staatsexamen (1944). Promotion in Hamburg (1946). Weiterbildung in Frauenheilkunde, Innerer Medizin, Chirurgie. Niederlassung als Landarzt in Spieka/Krs. Wesermünde - jetzt Nordholz/ Landkreis Cuxhaven (1956). Wahl zum Kreisobmann des Marburger Bundes (1948). Mitglied des Hartmannbundes (seit 1950). Delegierter für Niedersachsen der Hauptversammlung (1955-1967). 2. Vorsitzender des Landesverbandes Niedersachsen im Hartmannbund (1956-1967). 1. Vorsitzender dieses Landesverbandes (1967-1977). Mitglied des Gesamtvorstandes. Mitglied des Geschäftsführenden Vorstandes des Hartmannbundes, stellvertretender Vorsitzender des Hartmannbundes auf Bundesebene (1968-1973). Schriftleiter der Zeitschrift "Der Hartmannbund in Niedersachsen und Bremen" (1965-1970). Vorstandsmitglied der Ärztekammer (1952), Bezirk Stade. Vorsitzender (1974-1989). Vorstandsmitglied des KVN-Bezirks Stade (1957). 1. Vorsitzender (1977-1988). Vorsitzender der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen und Mitglied des Vorstandes der Ärztekammer (1973-1977).1. Vorsitzender des Vorstandes der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen und Mitglied des Vorstandes der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (1977-1989). Mitglied des Präsidiums des Deutschen Ärztetages (1968-1988). Delegierter des Deutschen Ärztetages (seit 1973). Verleihung der Hartmann-Thieding-Plakette (1974). Bundesverdienstkreuz am Bande (1975). Verdienstkreuz 1. Klasse (1980). Ehrenzeichen des Malteser Bundes (1987). Großes Bundesverdienstkreuz (1989). Paracelsus-Medaille der Deutschen Ärzteschaft (1989). Von 1989 bis 1995 Mitglied des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Mitautor der "Thesen für ein gesundheitspolititsches Programm der Ärzteschaft für die Bundesrepublik Deutschland" (1970-1974) und des "Blauen Papiers" (1974). Zahlreiche Veröffentlichungen zur Gesundheits- und Sozialpolitik. Honorarprofessor an der Medizinischen Hochschule Hannover. Lehrtätigkeit in Rechts- und Standeskunde sowie Allgemeinmedizin.

Der freie Arztberuf:

Privileg oder Bürde?

Meine Damen und Herren Kollegen,

als mich die Aufforderung erreichte, auf dieser Veranstaltung ein Referat zu übernehmen, habe ich mich daran erinnert, daß ich immer wieder beklagt habe, die Auffassungen über unseren Beruf hätten sich so gewandelt, daß er nunmehr stärker vom Zeitgeist geformt werde, als von seinem jahrtausendealten Auftrag. Dieser Auftrag ist, wenn man ihn an den wechselnden kulturellen und politischen Strömungen mißt, aber eher von vorkonstitutionellen Inhalten geprägt.

Der Arztberuf ist eben nicht nur, wie viele meinen, ein Beruf wie jeder andere, eine der vielen Möglichkeiten mit Hilfe erlernter Kenntnisse und Fähigkeiten, seinen Lebensunterhalt zu bestreiten, sondern er ist ein "Urberuf". So werden jene Funktionen bezeichnet, die sich aus dem unmittelbaren Bedarf der Menschen in jeder gesellschaftlichen Entwicklungsstufe ergeben und die deshalb an ihren verschiedenen Erscheinungsformen bis in die Frühzeit zurückverfolgt werden können.

In allen Kulturen, auch in den frühen Hochkulturen der ägyptischen und der vorderasiatischen und asiatischen Reiche, wie in den aus unserer Sicht primitiveren afrikanischen und indianischen Kulturkreisen, ist die Rolle der Heilkundigen, Medizinmänner, Priesterärzte mit Charisma, geheimem Wissen, Macht und mit Privilegien ausgestattet gewesen. Doch finden sich neben festgelegten Verpflichtungen der Heilungssuchenden gegenüber den Heilern auch Verpflichtungen für die Heilkundigen selbst bis hin zu Sanktionen in den alten Schriften: Honorarverzicht bei Armut, Schadenersatz bei Fehlern, Freiheitsverlust oder auch Hinrichtung bei schuldhaftem Versagen oder bei Enttäuschung der Mächtigen, für alles sind Beispiele vorhanden.

Für die Ärzte in Europa gibt es historische Überlieferungen, die noch heute als gestaltende Ideen in die medizinische Wissenschaft eingegangen sind und die das berufsständische Selbstverständnis maßgeblich beeinflußt haben:

- die ägyptische Medizin,

- die hippokratische Medizin,

- die arabische Medizin,

- die naturwissenschaftliche Medizin, die der europäischen Kultur der Neuzeit zuzuordnen ist

- die Ganzheitsmedizin, die als Antwort auf eine Überreaktion der naturwissenschaftlichen Medizin in diesem Jahrhundert wieder eine Renaissance erlebt.

Auch über die Arbeit der Ärzte in den verschiedenen Zeitabschnitten und unter den verschiedenen kulturellen Bedingungen ist uns aus schriftlichen Berichten so viel bekannt, daß wir die Quellen für unsere heutige Form der ärztlichen Berufsausübung erkennen können.

Es würde mit Sicherheit ein Vortrag mit vielen Fortsetzungen, wenn man sich die Mühe machte, alle diese Elemente medizinisch und medizin-soziologisch aufzuarbeiten. Doch will ich versuchen, jene Verbindungen zwischen den Kulturen und den Zeitaltern der Heilkunde einzubeziehen, die das Berufsbild und das Rollenverständnis des Arztes von heute maßgeblich geprägt haben.

Dabei war es, und das ist möglicherweise für viele unter uns neu, keineswegs die Form der Honorierung oder die Sicherung des Lebensunterhaltes, die zu allen Zeiten den Arztberuf prägten, sondern seine geistige Unabhängigkeit, sein Anteil an der Suche nach den naturgebundenen und transzendentalen Quellen des Seins und nach den Ursachen der Störungen des Lebensgleichgewichtes.

Immer wenn die Heilkunde einen gewissen Standard erreicht hatte, wenn ihr Wissen und Erfahrung zugrunde lagen, schon im 3. Jahrtausend vor unserer Zeitrechnung, in der Antike und insbesondere dort, wo Forschungsdrang und Überschneidungen der Kulturkreise zusammentrafen, wie in der arabischen Medizin der Kalifate und Sultanate mit dem europäischen Mittelalter, bei uns also in der Zeit von Karl dem Großen bis zur Reformation (8. - 14. Jahrhundert), hat sich das Arzttum von der engen Verbindung mit dem Priestertum befreit und seine eigenen wissenschaftlichen Wege wiederentdeckt.

Aus der durch Glauben und Aberglauben gefestigten Rolle des heilkundigen Priesters, der eine Art öffentliche Vermittlerstellung zu den Göttern oder Naturkräften eingenommen hatte, hatten sich schon immer typische Arztpersönlichkeiten hervorentwickelt:

Namen wie Imhotep (2600 v. Chr.)

Hippokrates (460 v. Chr.)

Galen (129 - 190 n. Chr.)

Ibn an Nafis (1220 n. Chr.)

Paracelsus (1493 - 1541)

Hufeland (1762 - 1836)

Erwin Liek (1878 - 1935)

Friedrich Thieding (1893 - 1967)

und in unserer jüngsten Zeit auch

Gerhard Jungmann (1910 - 1981)

markieren solche Arztpersonen und gleichzeitig den Emanzipationsprozeß der wissenschaftlichen Medizin und der Hinwendung zum kranken Menschen als persönliche Aufgabe. Hierbei habe ich die Aufzählung weniger nach den Forschern in der medizinischen Entwicklung und nach den großen Ärzten auch unserer Epoche ausgerichtet, als vielmehr nach jenen, die sich der beruflichen Rolle des Arztes zugewandt haben und diese in der Gesellschaft vertreten haben.

Das schloß automatisch Konflikte ein, denn die Hinwendung zum Kranken, vom Schicksal Gezeichneten, in vielen Kulturen sogar deswegen Ausgestoßenen war alles andere als ein gesellschaftlicher Vorteil. "Wer Pech anfaßt, besudelt sich" ist heute noch ein lebender Aberglaube. Viele Ärzte haben das in früheren Jahrhunderten erfahren und erlitten; viele sind an den ethischen Anforderungen des emanzipierten Arztberufes auch gescheitert. Überall, wo Bindungen und Abhängigkeiten solche Konflikte bestimmten, zeigte sich, daß nur berufliche und möglichst auch wirtschaftliche Unabhängigkeit die erforderliche Freiheit des Denkens und Handelns förderten.

So hat es bis zum heutigen Tage nie an Bestrebungen gefehlt, den Arzt als Vertrauensperson der Menschen politisch oder ökonomisch im Interesse Dritter einzuspannen. Vom Verbot einer Krankenbehandlung politisch Unbequemer im alten Indien über den Mißbrauch der Psychiatrie bis hin zu den Versuchen von Familienangehörigen, Arbeitgebern, Gewerkschaften oder auch der Gesetzgeber auf ärztliches Handeln Einfluß zu nehmen, reihen sich die Beispiele durch die Jahrhunderte bis in die Gegenwart. Garantien für die erforderliche Unabhängigkeit gibt es freilich nicht; denn letzten Endes entscheiden doch die Charaktereigenschaften. Aber auch ein Zugehörigkeitsgefühl zu Gleichgesinnten darüber, ob das Bewahren und das Durchhalten gelingt, ist von großer Bedeutung.

Alleingelassen mit solchen Konflikten ist es für den einzelnen Arzt sehr schwer, im ärztlichen Sinne Kurs zu halten, insbesondere dann, wenn gesellschaftliche Schichtenzugehörigkeiten, familiäre Einflüsse oder gar Kontroversen die Grenzen freier Entscheidungsfähigkeit aufzeigen.

Hier gewinnt, ich habe es bereits angedeutet, der ärztlich kollegiale Konsens eine tragende Bedeutung. Wer sich im Konsens weiß mit denen, die sich unter gleicher Umständen zurechtfinden müssen, hat dafür Markierungen.

Hier ist es an der Zeit, die Definition für freie Berufe einzufügen, beispielsweise der BrockhausEnzyklopädie, die ich jetzt zitiere:

"Freie Berufe sind Berufe, die ohne Verletzung ihres Ethos nicht rein wirtschaftlich (Anpassung von Leistung und Gegenleistung) ausgeübt werden können und selbständig betrieben werden. Der freiberuflich Tätige darf weder seine Leistung nach dem Honorar abstufen, noch sein Honorar über die Gebührenordnung hinaus (soweit eine besteht) ansetzen."

Und

"Seit Ausdehnung der Staats- und Kommunaltätigkeit auf viele Bereiche der Wirtschaft und des Gesundheitswesens werden die Aufgaben der freien Berufe von beamteten und angestellten Personen wahrgenommen, die als unselbständig Tätige (weisungsgebunden) dann nicht mehr zu den freien Berufen zählen."

Deutlicher kann der latente Konflikt, in dem sich gegebenenfalls ein Arzt befinden kann, der weisungsgebunden etwas tun soll, was er nicht mit seinem Gewissen und/oder seinem ärztlichen Ethos vereinbaren kann, kaum vorgezeichnet werden. Sogar Konflikte mit dem Gesetz sind daraus vorstellbar, z. B. bei der Wahrung des Patientengeheimnisses und bei einer gesetzlich vorgeschriebenen Auskunfts- oder Anzeigepflicht.

Für die ethischen Normen hat sich, insbesondere in diesem Jahrhundert durch die weltweite Kommunikation der Ärzte im Weltärztebund und, wenn auch dort eher an gesundheitspolitischen Zielen orientiert und an supranationalen Ordnungsprinzipien, in der WHO, eine Art Standard gebildet. Dieser Standard wirkt übergreifend auf die ethischen Grundsätze für Ärzte in allen Tätigkeitsbereichen, also über den Bereich der selbständig Tätigen hinaus. Er formuliert, wenn man die Vielfalt der Staats- und Gesellschaftsformen bedenkt, vorkonstitutionelle Normen. Deshalb ist es in jeder Gesellschaftsordnung von entscheidender Bedeutung für ihre Freiräume, wie sie die Freiberuflichkeit und die Selbständigkeit einordnet: Ist es das Selbstverständlichste überhaupt, daß jeder der es möchte und wagt, seinen Beruf frei, eigenverantwortlich und selbständig ausüben kann, oder ist es vielmehr der Vorstellung von einer funktionierenden Gesellschaft abträglich, wenn viele Funktionen in Freiräumen ablaufen, in denen Kontrolle und Steuerung nur mittelbar oder gar nicht greifen? Hier scheiden sich die Ideologien und die Systeme und hier entscheidet sich, ob die Ärzte ihre Unabhängigkeit, ihre bindungsfähigen Valenzen und ihre humanen Imperative einbringen können oder nicht.

In memoriam seiner eigenen Erfahrungen hatte der freie Schriftsteller und ehemalige Reichstagsabgeordnete Prof. Theodor Heuss später, als er Bundespräsident war, von dem ''gefährlichen Reiz, einen freien Beruf auszuüben", gesprochen. Er hat auch zum Ausdruck gebracht, daß er die freien Berufe in einer Gesellschaft für eine Art "Salz in der Suppe" hält. Sein zweiter Nachfolger in diesem Amte, der Jurist Dr. Gustav Heinemann, hatte es ein "Privileg" genannt, einen freien Beruf auszuüben. Zwischen beiden Aussagen liegen meiner Ansicht nach Welten. In der Auseinandersetzung zwischen der besitzergreifenden Dynamik sozialisierender Strömungen und dem Anspruch des Menschen auf freie Entfaltung und Erhaltung seiner Persönlichkeit konnte sich damals, nach 1969 zur Zeit der ersten sozial-liberalen Koalition, bereits das politische Unbehagen bemerkbar machen, das der Mainzer Soziologe Prof. Helmut Schöck in seinem 1983 erschienen Buch "Der Arzt zwischen Politik und Patient" zu der These führte: "Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist dem Politiker unheimlich".

Im Laufe dieses Jahrhunderts, insbesondere in den Jahrzehnten nach dem 2. Weltkrieg, hat auch den Arztberuf jener gesellschaftliche Prozeß erfaßt, der immer größere Anteile des Bedarfs an persönlichen Gütern und Dienstleistungen der Bereitstellung durch die Allgemeinheit zuordnete. Ob sich dabei eine zähe und geduldige Langzeitstrategie zur Sozialisierung und zur Sicherung der Macht kollektiver Weltanschauungen auswirkte oder, ob die politischen Elemente einer Gefälligkeitsdemokratie im Bemühen um Wählerstimmen dabei überwogen hat, halte ich für unwesentlich. Vermutlich hat beides zusammengewirkt. Jedenfalls ist es für den "seiner Natur nach freien Arztberuf" wie ihn die Bundesärzteordnung beschreibt, ein Bundesgesetz, das für den Standort dieses Berufs in der Bundesrepublik Deutschland bisher bestimmend war, dazu gekommen, daß die Mehrheit der Ärztinnen und Ärzte nicht mehr unter den beschriebenen klassischen Bedingungen eines "freien Berufes" arbeiten, sondern im Angestelltenverhältnis oder als Beamte. Das könnte auch gesellschaftliche Folgen haben, wenn diese Entwicklung als Abstimmung der Berufsangehörigen gewertet würde und die politische Richtung wieder zu mehr Sozialisierung im gesundheitlichen Wirtschaftsbereich umschlägt.

Hier ist die Anmerkung angebracht, daß die Arbeitgeberseite in der Gesetzlichen Krankenversicherung, wie alle "Bürgerlichen'' zu allen Zeiten, - Lenin hatte das erkannt, beschrieben und ausgenutzt - aus ökonomischem Eigeninteresse die Sozialisierung der Gesellschaft vorantreiben. Dieses ist heute die Hauptursache dafür, daß die Freiberufler und Selbständigen im gesundheitlichen Wirtschaftsbereich zwischen dem bereits vergesellschafteten Krankenkassensystem und der ebenfalls bereits vergesellschafteten Patientenversorgung in den Krankenhäusern ökonomisch eingeengt und damit langfristig in die Institutionalisierung gedrängt werden. Bei der Wertung "Privileg oder Bürde" spielt auch das eine Rolle.

Bisher haben die offiziellen Verlautbarungen des Marburger Bundes, der als sogenannte Ärztegewerkschaft die angestellten und beamteten Ärzte in Deutschland vertritt, keinen Zweifel an der prinzipiellen Freiberuflichkeit des Arztberufes gelassen und deren Bedeutung auch für die Ärzte in unselbständiger Stellung unterstrichen. Denn allein die Möglichkeit für jeden Arzt, sich jederzeit aus einer solchen Stellung zu lösen und sich in freier Praxis niederzulassen, hält ihm diese existentielle Alternative offen, wenn sie, aus welchen Gründen auch immer, möglicherweise auch aus berufsethischen, aus der Unselbständigkeit ausscheiden wollen. Diese Alternative unterstreicht auch ihren Anspruch auf berufliche Entscheidungsfreiheit im Rahmen ihrer ärztlichen Aufgaben und sie wird zumindest in der Krankenversorgung und im Gutachterwesen respektiert. Dabei sind aber Benachteiligungen in der Laufbahn oder im Betriebsklima keineswegs ausgeschlossen, so daß sich das "Arzttum" immer wieder zu bewähren hat. Schon die begrenzte Dienstzeit und die unbefriedigenden Uberstundenregelungen, vor allem bei Ärzten in beamteten Stellungen, relativieren die Bedingungen für den freien Beruf, denn bei Einhaltung der Dienstzeit bedeutet nichts anderes, als eine Abstufung der Leistungen durch das Honorar. Es ist also durchaus nicht gleichgültig, wie die unselbständig tätigen Ärzte mit ihrem Besoldungssystem fertig werden. Wird die Besoldung zum bestimmenden Faktor für die Berufsausübung, sind die ethischen Prinzipien des freien Berufes nur noch zweitrangig. Insofern sehe ich auch in der Auflockerung der noch freiberuflichen ärztlichen Versorgung durch ärztliche Dauerassistenten einen schwerwiegenden Sündenfall. Ein fest vereinbartes Honorar in freiberuflicher Partnerschaft ist etwas ganz anderes. Es richtet sich nämlich nicht nach Arbeitszeiten, sondern nach den beruflichen Verpflichtungen in der Patientenversorgung, die nicht zuletzt durch die Arztwahl der Patienten bestimmt werden. Die duale Beziehung Patient/Arzt wird wirksam, sie greift nach der ganzen Arztperson, fordert sie, stört den Schlaf und peitscht das Gewissen. Das sind die Strömungen, die die Ethik des Arztes tragen; von Privilegien kann ich dabei nichts erkennen.

Nun ja, wird mancher Kollege sagen, der Idealismus in Ehren, aber die Wirklichkeit in der Krankenversorgung wird durch die medizinische Wissenschaft bestimmt; die verlangt nach gekonnter Arbeitsteilung und damit nach geteilter Verantwortung. Der Patient ist ein Ganzes, die Verantwortlichen sind viele; aber das kann nicht das letzte Wort sein. Nicht das Delegieren ist das entscheidende, sondern das Einbinden von Verantwortlichen. "Aber das geschieht ja!" ruft der sensible Betroffene. "Es schleift sich ab" sagt der Erfahrene. Erneut kommen die Imperative des Arztberufes ins Spiel, will man sich dem Sog der Gewöhnung entgegenstemmen.

Die normative Kraft des Faktischen ist ein Feind der Eigenverantwortung und der Verantwortung gegenüber anderen. Nicht ohne Grund und nicht ohne Absicht suchen die Ärzte nach Mechanismen und Daten für Qualitätssicherungen. Die Suche nach Sicherung der Prozeßqualität des ärztlichen Handelns ist zutiefst ethisch begründet und das, was dabei herauskommt, soll den Defiziten entgegenwirken, die durch Arbeitsteilung und Gewöhnung entstehen. Was da instrumentalisiert werden soll, sind typische Elemente der Selbstkontrolle in einem freien Beruf, dessen Verhaltensnormen in einem arbeitsteiligen Beziehungsgeflecht intransparent geworden sind. Und natürlich sind solche Systeme alles andere als bequem.

In der politischen und in der volkswirtschaftlichen Diskussion sind insbesondere die freiberuflichen Sektoren der ärztlichen Berufstätigkeit harter Kritik ausgesetzt. Typischerweise hat diese Kritik als Neiddiskussion begonnen und in den frühen 70iger Jahren zunächst die Chefärzte erwischt. Wenig sensibel für solche Hintergründe hat sich die Ärzteschaft damals kaum getroffen gefühlt: Erst waren die Makler dran und jetzt eben die Chefärzte; die paar Privatpatienten, die es noch gab oder gibt, entfalten doch keine Hexenjagd! Ja, aber bei diesen waren Journalisten aus der gesundheitspolitischen Szene in Bonn und just mit der Bewertung ärztlicher Arbeit befaßte Ministerialbeamte. Gerade die Unerschütterlichkeit und die Geschlossenheit der berufständischen Gruppierungen der Ärzte, die feste Überzeugung, immer noch besser und wichtiger zu sein als beispielsweise Politiker und Journalisten, spiegelt das wider, was Theodor Heuss "den gefährlichen Reiz" genannt hat. Es ist ja auch eine ständige Provokation gerade dieser Berufe, die auf Beifall angewiesen sind und von ihrem persönlichen Ansehen geradezu leben, aber bei demoskopischen Rundfragen immer unter "ferner liefen" rangieren. Immer führen die Ärzte die Rangordnung an. Diese zu kritisieren und als Berufsstand zu entwerten, kann der eigenen Wertung nur nützen. Zeigt sich doch damit, wie ungerecht die vox populi urteilt. Noch besser kämen Sie heraus, wenn sie sich als die eigentlich Verantwortlichen für die so geschätzten humanen und medizinischen Dienste darstellen könnten, z. B. als Sozial- oder Gesundheitspolitiker oder auch als "Saubermann" mit der Verbreitung von Fehlverhalten und Fehlern von Ärzten. Es hat nur bisher nichts gebracht, weil das tägliche Erleben des ärztlichen Einsatzes die Verallgemeinerung von Eindrücken und Kritiken verhindert. Und so bleibt das, was Schöck "unheimlich" genannt hat.

"Kassenärzte- und Krankenversicherungsreform"

heißt ein decouvrierendes Buch des Politologen Prof. Frieder Naschhold, in dem nicht nur die Gründe für die Stabilität des ärztlichen Selbstverständnisses und des ärztlichen Widerstandes gegen eine Politik der Einebnung ihres Berufes in eine vom Staat oder von den mächtigen gesellschaftlichen Gruppen gesteuerte medizinische Versorgung "analysiert" wurde, sondern in dem auch Strategien für die Unterwanderung und Auflösung des Widerstandes der Ärzte dagegen entwickelt wurden.

Dazu gehörten

- die Uberwindung der hohen Selbstrekrutierungsrate aus Arztfamilien und aus der gehobenen Mittelschicht,

- die Erhöhung des Anteils an Ärztinnen, denen die Politologen einen geringeren Drive zur Freiberuflichkeit zuschreiben,

- die systematische Verbesserung der wirtschaftlichen Bedingungen für Ärzte in angestellten und beamteten Arbeitsverhältnissen,

- die Differenzierung der Ärzteschaft, um sie in sich zu zerstreiten und so ihre politische Stabilität abzubauen.

Zumindest die Ärzte haben sie damit verunsichert, und zerstritten war die Ärzteschaft aus ganz anderen Gründen zu dieser Zeit ohnehin. Die Patienten reagierten viel unabhängiger; sie wußten, was sie an ihren Ärzten hatten, den Vergleich mit den Zeitungsschreibern oder den Politikern hielten sie aus ihrer Kenntnis allemal aus. Und so ist es auch nach 20 Jahrzehnten Hetze und trotz Ehrenbergscher, Blümscher oder Finkscher Sprüche bis heute geblieben. Und der Aufbruch unserer Kolleginnen und Kollegen aus den mitteldeutschen Ländern in den freien Arztberuf wird diese Einstellung wohl noch unterstreichen. Es ist doch nicht das Zerrbild des "Beutelschneiders" oder des gewissenlosen "Scheinesammlers", das das Berufsbild des Arztes in der Meinung der Bevölkerung bestimmt; es ist der selbständige unabhängige sich um seinen Patienten kümmernde Arzt, der Freiberufler, dem sie Vertrauen schenken, den sie sich ausgesucht haben, der damit ihrer wurde und der die Bürde dieses Berufes auch voll akzeptiert.

Ist es nun auch ein Privileg, den Arztberuf frei auszuüben? Ich sage und bekenne, ich halte es für eine Bürde, die größer ist und wirkt, als in jeder Arztfunktion, die nicht mit so einer direkten persönlichen Verantwortung mit allen Konsequenzen verbunden ist. Es ist aber nicht jedermanns Sache, eine solche Bürde zu übernehmen; ganz sicher gehören Kraft und Ausdauer ebenso dazu wie Mut und Demut. Wer meint, er oder sie wäre wer, weil er Arzt geworden ist, der weiß nichts von diesem Beruf. Und besonders gut in wirtschaftlicher Hinsicht ist es dem Großteil der Ärzte auch in der Vergangenheit nicht gegangen. Schwerarbeit war und ist die Regel, das Geldscheffeln war immer die Ausnahme. Und wenn die Gesellschaftsordnung es dahin treibt, daß freie Berufe, wie der des Arztes, des Rechtsanwaltes, des Architekten oder auch des Schriftstellers, keinen Platz mehr finden, so wird sie unter anderem auch daran scheitern; denn diese Berufe entsprechen elementaren Freiräumen, die der Mensch für sich und seine Persönlichkeit braucht.

Deshalb halte ich es auch für eine politische Fehlleistung, gerade diejenigen Finanzmittel, die den freiberuflich tätigen Ärzten zufließen, unter einen besonderen Begründungszwang zu setzen, so als ob deren Leistungsbezug ein Makel sei. Dabei ist gerade die Verbindung mit der Freiberuflichkeit und der Selbständigkeit die beste Garantie dafür, daß es auf jeden Fall das Notwendige getan wird im Patienteninteresse. Dagegen ist meiner Ansicht nach das Risiko, daß zuviel des Guten getan wird, das kleinere Übel. Der freiberuflich tätige Arzt wird von den Versichertengemeinschaften sozusagen mit Haut und Haaren eingekauft. Das bedeutet, daß sein Gewissen und sein Verhältnis zu seinen Berufspflichten respektiert werden müssen. Es ist doch psychologisch falsch, das Krämertum, die Dominanz der Profitorientierung als Handlungsgrundsatz in diesen Beruf hineinzuprojizieren; denn dadurch werden ethisch begründete Hemmschwellen abgebaut. Alles das sind politische Fehler, die sich aus der Distanz zum Prinzip der Menschenwürde ergeben.

Diese Menschenwürde steht zwar im Zentrum unserer Verfassung; aber das Mißtrauen, welches beispielsweise das gesamte Gesundheitsreformgesetz vom 20.12.1988 durchzieht, läßt erkennen, daß die Verfasser wenig davon gehalten haben. So werden Teufelskreise in Gang gesetzt, gegen die der einzelne als eine Art Don Quichotte wie mit Windmühlenflügeln fechten muß.

Nach wie vor werden die Ärzte in ihrer komplexen Verantwortung alleingelassen. Nichts hat sich am Sozialversicherungssystem geändert, das gerade in den Jahrzehnten nach 1945 eine verhängnisvolle Bedeutung für das Schwinden der Verantwortungsbereitschaft der Bürger für ihre eigene Gesundheit gewonnen hat. Die Versicherten sind nach wie vor Objekte der Gesetzlichen Krankenversicherung; sie haben sich längst an die passive Haltung im professionellen Medizinbetrieb angepaßt. Ihre restliche Freiheit beziehen sie aus der Freiheit der Ärzte, deren Gewissenhaftigkeit und deren Mut zur Individualität.

So lassen Sie mich für unsere Diskussion einige Thesen formulieren, in denen ich die Aussagen meines einführenden Vortrages zusammenfasse:

1. Der Beruf des Arztes ist älter als alle Verfassungen dieses Zeitalters. Er wird maßgeblich von ethischen Normen bestimmt, in deren Mittelpunkt die professionelle Hilfe und der Schutz für Kranke stehen. Er ist praktizierte Humanität.

2. Die Unabhängigkeit des Arztes in seinem beruflichen Wirken ist die Voraussetzung für das Vertrauen, das ihm ein Patient entgegenbringt. Dieses Vertrauen schließt die Erwartung ein, daß der Arzt seine Entscheidungen im Zweifelsfall zugunsten seines Heilauftrages fällt, also dabei sowohl die Interessen Dritter als auch seine eigenen hintansetzt.

3. Das Patient-Arzt-Vertrauen hat im Rahmen des bio-psychosozialen Zusammenhanges aller Lebensvorgänge, also auch der Krankheiten, unmittelbare oder mittelbare Heilkraft. Diese Heilkraft steht und fällt mit den Voraussetzungen für dieses Vertrauen.

4. Der Fähigkeit zu solchen Bindungen und der uneingeschränkten persönlichen Verantwortung des Arztes in einer solchen Bindung entspricht idealtypisch die Freiberuflichkeit. Sie bestimmt auch das Verhaltensmuster der Ärzte in unselbständiger Tätigkeit. Weisungen können nur innerhalb klarer anderer ärztlicher Verantwortung wirken. Der Weg in die Freiberuflichkeit steht jedem Arzt offen.

5. Die Honorierung des Arztes ist grundsätzlich keine Voraussetzung für sein Tätigwerden bei Notfällen. Auch die Form der Honorierung muß ohne Einfluß auf sein Handeln bleiben. Die Vertragsfreiheit des Patienten findet dort ihre Grenze, wo sie im Konflikt mit den Berufspflichten gerät.

6. Bestandteil der Freiberuflichkeit ist das Recht eines Arztes, die Behandlung eines Patienten - außer in Notfällen abzulehnen. Diese Ablehnung ist eine Gewissensentscheidung; sie wird durch die Grenzen bestimmt, die jeder Arzt für seine Kenntnisse und Fähigkeiten erkennen muß. Dazu gehört auch seine eigene Bereitschaft zu einer Vertrauensbeziehung zum Patienten. Uberschätzt sich der Arzt dabei, handelt er falsch.

7. Die Gesetzliche Krankenversicherung bedient sich zur Erfüllung ihres Auftrages, die ambulante Krankenversorgung und die gesundheitliche Betreuung ihrer Versicherten sicherzustellen, freiberuflich tätiger Ärzte (Bundesverfassungsgericht 1960). Sie übernimmt damit selbst keinerlei Verantwortung für diese Ärzte. Geregelt werden ausschließlich die Ansprüche der Versicherten, für die die Krankenkassen finanziell aufkommen müssen. Grundsätzlich begrenzt das weder die Handlungsfreiheit noch die Berufspflichten des einzelnen Arztes.

8. Der Kassenarzt unterwirft sich mit seiner Zulassung, die auf seinen Antrag hin erfolgt freiwillig den gesetzlichen, vertraglichen und den Selbstverwaltungsregelungen, die für diesen Teil seiner Tätigkeit gelten. Diese schließen das Berufsrecht - also auch alle Berufspflichten - ein, völlig unabhängig davon, ob sie im Kassenarztrecht wiederholt oder präzisiert werden.

9. Dem Kassenarzt setzt das Sozialrecht nur insoweit Grenzen, als er im Rahmen des dort festgelegten Leistungsumfanges handelt. Gegenüber den Patienten ist er ausschließlich an sein ärztliches Gewissen gebunden. Das wird insbesondere wirksam, wenn Negativlisten oder nicht in den Leistungskatalog der GKV aufgenommene Heilmethoden der Leistungspflicht der Krankenkassen Grenzen setzen.

10. Der freie Arztberuf schafft erst die Voraussetzungen für eine humane Medizin, weil er Arzt und Patient auf dem Weg in die persönliche Rehabilitation aneinander bindet. Die deutsche Sozialversicherung nutzt diesen Prozeß persönlicher Interaktionen in der ambulanten Krankenversorgung. Sie verstärkt des Arztes Bürde durch eine zusätzliche Pflicht zur Sparsamkeit im Allgemeininteresse. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind nicht zuletzt deswegen in ihrer öffentlich rechtlichen Selbstverwaltung unersetzlich, weil sie beauftragt sind, den Kassenarzt als Freiberufler zu schützen und ihm dabei zu helfen, seine Bürde zu tragen.

Zum Anfang Broschüre 2 zum Inhaltsverzeichnis

------------------------

Reg. Dir. Dipl. Psych.

Eckhard Philipzig

Der 1940 in Thorn/Westpreußen als Sohn Königsberger Eltern geborene Eckhard Philipzig wuchs nach dem Kriege in Schleswig-Holstein auf, machte in Kiel sein Abitur und studierte dort Psychologie. Er ist Wehrpsychologe; nach einer Reihe von Jahren seiner Tätigkeit in Bonn bewarb er sich nach München, wo er als der leitende Psychologe der Wehrverwaltung Bayerns eingesetzt ist.

Hatte er sich noch in Kiel als Leiter eines Kreises zur Resozialisierung von Strafgefangenen eingesetzt, was im Lande als "Kieler Modell" Anerkennung fand, engagierte er sich politisch aktiv in Bonn und München, wo er eine Zeit lang Ortsvorsitzender einer Partei und für diese lange Jahre Sprecher im städtischen Bezirksausschuß war. Im Jahre 1993 wurde er für sein Wirken mit dem Bundesverdienstkreuz am Bande ausgezeichnet. Als eingefleischter Liberaler setzte er sich in Wort und Schrift besonders für die individuellen Freiheitsrechte ein.

Seine vielfältigen Interessen gelten neben dem Malen und Photographieren der Kunst allgemein, vor allem jedoch der Literatur. Hierfür hofft er etwas mehr Zeit aufbringen zu können, nachdem er sich aus der aktiven Politik zurückzog, ohne von seinen freiheitlichen Wertvorstellungen im geringsten abzuweichen. Aus solcher Überzeugung stellte er sich gern für diesen Festvortrag dem Forum Freiheitliche Medizin zur Verfügung.

Freiheit, die ich meine

von Eckhard Philipzig (München)

Meine Damen, meine Herren, mit einem Dankeschön für Ihre freundliche Einladung bin ich zu dieser Veranstaltung nicht in dienstlicher Funktion, sondern als Privatmann erschienen, und das besonders gern, denn weil Sie sich im "Forum Freiheitliche Medizin" zusammengeschlossen haben, sind Sie mit dem Freiheitsgedanken verbündet, und zwar nicht nur mit dem Interesse eines Frei-Beruflers, sondern gemeinsam mit Ihren Patienten. Auf dieser freien Partnerschaft mit dem mündigen Patienten fußt das für einen Heilvorgang notwendige Vertrauen.

Wie geht unsere Gesellschaft mit dem kostbaren Gut der Freiheit um? In welchem Lichte wird Freiheit gesehen?

Dabei will ich gar nicht all die Beispiele nennen, in denen der Name der Freiheit mißbraucht wurde als Etikett einer Mogelpackung. In der Historie unseres wiedervereinigten Deutschlands finden Sie unschwer eine Reihe solcher Missetaten.

Wenn Sie z.B. in der letzten Zeit sich einmal Kinofilme, nicht unbedingt nur deutscher Produktion, angeschaut haben, zwingt sich dem Betrachter der Eindruck auf, als verstehe die Gesellschaft den Helden der Freiheit geradezu als amoralischen Außenseiter. Vermutlich liegt diese Faszination an der Einstellung, in einer wirren Welt könne man sich in einer letzten Möglichkeit nur mit einer derartigen Verhaltensweise über Wasser halten. Mit anderen Worten: auf der Flucht aus der Langeweile eines durch und durch reglementierten Lebens bleibt nur noch der Weg in das Chaos. Mit diesem Weg verbindet sich die verzweifelte Hoffnung, in dem Chaos möge sich auf nahezu mythische Weise eine neue Kreativität entwickeln.

Wir denken bei diesem Phänomen an SCHOPENHAUER, der auf den zunächst eigentlich negativen Charakter des Freiheitsbegriffs hinwies, der nämlich die "Abwesenheit alles Hindernden und Hemmenden" anstrebt. Doch er vergaß nicht hinzuzufügen, daß die sich solcherart äußernde Kraft positiv zu bewerten sei.

Bezogen auf die von mir beschriebenen Filmhelden, erkennt man, wie ein so radikales Lebenskonzept des amoralischen Außenseiters im Grunde bloß die Freiheit der Bindungslosigkeit aufsucht. Die Gemeinschaft wird bewußt gemieden, ausufernd bis zu einem bedenklichen Allmachtgefühl, als Resultat einer brachialen Flucht nach vorn und versetzt mit dem Reiz des noch nie erlebten Abenteuers.

Für manchen ist das schon eine Menge, wenn er glaubt, selbstherrlich eigene Bedingungen zu setzen. Wie leicht führt dieser Weg von der Ohnmacht über die erträumte Allmacht letztlich in die Kriminalität. Wenn die Moral doch im Kriminellen das Böse lokalisiert und tabuisiert hat, läßt sich nachzeichnen, wie sich der Held, der Tabus bricht und unsere Welt der Kompromisse verläßt, das Gespür für Verantwortung verliert. Schließlich geht in der Konsequenz dieses Weges die innere Teilnahme am Mitmenschen verloren und es entsteht ein Trugbild einer Freiheit in dem sich auslebenden Bösen.

Denkt man weiter darüber nach, sind die so skizzierten Außenseiter im Grunde eigentlich sogar überaus angepaßt, so erstaunlich das klingen mag, sind sie doch Vorläufer bei der Zerstörung von in der Gesellschaft zerbröckelnden Wertorientierungen. Vorerst können wir moralisierend mit dem Finger auf sie zeigen und die allzu Scheinheiligen stoßen allzu laut in die öffentliche Posaune, um durch solches Getöse von den eigenen inneren Mißtönen abzulenken.

Haben wir nicht selbst zur Aushöhlung der Werthaltungen beigetragen, als wir den Menschen zum berechenbaren Leistungsträger einer Konsum-Gemeinschaft schrumpfen ließen, in der alles käuflich war und jeder zum funktionierenden Zahnrad materialisiert wurde? Die Individualität wurde in diesem Prozeß zur Störgröße. Und weil man für das Ableben des Individuums einen Ersatz aus dem Hut ziehen wollte, setzte man auf plumpe Weise an diese Stelle den blanken Egoismus, der zwar auch eine Triebkraft besitzt, jedoch zumal für eine Demokratie eine mißverständliche, nicht tragfähige und zerstörerische Basis bietet.

Tun, was Spaß macht, lautet heute die irrlichternde Devise, erst recht in einer ausgedehnten Freizeit. Zunächst klingt das gut, wenn daraus nämlich ein größerer Freiraum für Phantasie und Lebensgestaltung erwächst. Freiheit erfordert eben häufig auch Freizeit.

Es klingt jedoch bedenklich, wenn zur Abstoßung des trägen Herumhängens zwar nicht sogleich Kriminalität wuchert, aber doch schon ein amüsiertes Zuschauen bei den Aktionen von "Helden" des Bösen der geschilderten Art im Kino und Fernsehen präsentiert mit Witz und Sympathie erweckenden Zügen.

Bedenklich zumal, wenn im eigenen Alltag das "Tun, was Spaß macht" ohne Sorge zu Lasten anderer geschieht, und sei es nur, daß die Gemeinschaft als Sprungtuch benutzt wird. Nichts gegen einen schöpferischen und schon mal übermütigen Salto, welcher der Hilfestellung bedarf. Aber Aktionen, die anschließend den Mut und die Gesundheit der Retter selbstverständlich einfordern, können kein Ziel der Freiheit sein.

Selbst auf der harmlosen Stufe von Allmachtgefühlen muß jeder mit den Konsequenzen dieser Selbstüberschätzung rechnen. Diese Art des Drauflos-Agierens hat mit Non-Konformismus nichts zu tun, schon mehr mit dem Irrtum, dem wir unterlagen, als wir z.B. von anti-autoritärer Erziehung sprachen und eigentlich un-autoritäre meinten. Wir sind einfach zu sehr an das Polarisieren im Denken gewöhnt.

Freiheit braucht individuelle Stärke, sie verschreibt sich nicht blind einseitigen Heilslehren mit Patentrezepten und vor allem drückt sie sich nicht um die Auseinandersetzung zwischen Theorie und Praxis.

Wer wie der bequeme Opportunist eine Freiheitsreduzierung in Kauf nimmt, vergißt die Schmerzen der verlorenen Freiheit, zunächst jedenfalls, und der Ruf einzelner nach Freiheit wird überhört im Gekreische der Emotionen. Also verschanzt sich der Ängstliche und sucht den Gleichschritt mit den vielen, schnurgerade auf den Friedhof der Freiheit. Dann gibt es keine Diskussion mehr, Kritik schon gar nicht, und autoritäre Strukturen wachsen von selbst. Dann aber wird es schon gefährlich, nach der Freiheit zu rufen, wie der Tochter des Priamos, die nahezu dazu verdammt war, daß ihren Weissagungen und Warnungen niemand glaubte. Individualismus ist nicht populär.

Und wer hat noch nie das Richtige gewollt und das Falsche getan? Skepsis ist deshalb die Schwester der Freiheit.

Die Skepsis auch sich selbst gegenüber, denn man kann seinen Motiven ohne erkennbaren äußeren Zwang folgen, muß sich jedoch häufig die Frage stellen, ob der eigene Wille eigentlich selbst frei ist. Zugespitzt lautet die Frage: "Kannst du frei wollen?".

Die Antwort freilich bleibt schwierig, denn was heißt da "frei", läßt sich das Notwendige als Einschränkung der Freiheit verstehen? Etwa auch, wenn das Notwendige als logischer Grund, als mathematische oder physische Gesetzmäßigkeit definiert wird? Eine praktische Relativierung haben wohl diejenigen vorgenommen, die nicht das unerreichbare Ideal ins Auge faßten, sondern als akzeptables Fundament die Willensfreiheit als immerhin annähernd erreichbares Ziel ausgegeben haben.

Hier eignet sich, wie auch sonst bei Lebensvorgängen, nicht das radikal theoretische Polarisieren, wie Menschen eben nicht gut oder böse, im übertragenen Sinne also nicht schwarz oder weiß sind, sondern nach der Gaußschen Kurve überwiegend grau.

Und gerade weil die menschlichen Charaktere so differieren, läßt sich folgern: wenn zwei dasselbe tun, geschieht es selten aus denselben Motiven. Jedes Verhalten produziert wieder Erfahrungen, aus denen eine Veränderung der Motivation resultiert. Die Freiheitsgrade des Verhaltensrepertoires erwachsen also aus der Persönlichkeitsstruktur und der ihr eigenen Motivation.

Deshalb formulierte Jean-Jacques ROUSSEAU so nett: "Die Freiheit des Menschen liegt nicht darin, daß er tun kann, was er will, sondern daß er nicht tun muß, was er nicht will."

Daß die Freiheit nicht als unerreichbares Ziel in weiter Ferne leuchtet, erscheint mir durchaus vorteilhaft, weil das menschliche Anspruchsniveau nur das anstrebt, das auch erreichbar ist, wenn auch mit einiger Anstrengung, ohne die wiederum das Überspringen dieser Meßlatte dem eigenen Selbstwertgefühl nichts bieten würde.

Der Mensch zählt ein durch Zufall erreichtes Ziel nicht, wie andererseits das Verfehlen eines zu hoch angesiedelten Ziels überhaupt nicht schmerzt. Für die erforderliche eigene Anstrengungsbereitschaft jedenfalls ist schon das vorherige Erlebnis des erfolgreichen Uberspringens der Meßlatte vonnöten.

Unter solchem Aspekt gehört die Herausbildung eines leistungsfähigen Erkenntnisvermögens zu den Eingangsbedingungen. Das ist wohl der Grund, daß so mancher dann schon lieber auf ein wenig Freiheit verzichtet und dem Main Stream zu folgen geneigt ist. Bergauf geht es mühsamer, weshalb Wilhelm BUSCH meinte: der liebe Gott muß immer ziehn, dem Teufel fällt's von selber zu.

Und selbst der intellektuell Geschulte büßt gelegentlich sein Handwerkszeug ein, falls er sich dem Affekt oder dem Rausch hingibt. So oder so, schade wäre nur, wenn die Freiheit zum elitären Luxus würde, den man gemeinhin sich nicht leisten kann. Doch sie ist keineswegs etwas, das man, unter welchem Gebot auch immer, sich abquält; vielmehr lockt sie mit einer Verheißung, die MONTESQUIEU in folgende Worte faßte:

Die Freiheit ist ein Gut, das alle anderen Güter zu genießen erlaubt.

Das haben wir selbst bereits in unserer Jugend gespürt, als wir z.B. in der Pubertät von einer überschäumenden Sehnsucht nach Freiheit ergriffen waren. So können wir SCHILLER als den deutschen Freiheitsdichter nennen. Freiheit ist der Pulsschlag der Kultur.

Die jugendliche Leidenschaft auf der Suche nach Freiheit macht ein wenig später die Erfahrung, daß das Unvermögen, sich zu mäßigen und die Affekte zu begrenzen, statt in die Freiheit in die Unfreiheit führt. Die Vernunft tritt auf den Plan, Besonnenheit und Standfestigkeit.

In schönere Zeilen faßt dieses Ernst JÜNGER, als er 1939 in seinem Tagebuch notiert:

"Zwischen Freiheit und Schicksal ist ein Verhältnis wie zwischen Fliehkraft und Gravitation - wie die Bahn der Planeten durch das Widerspiel von zwei entgegengesetzten Kräften geordnet wird, so führt sich auch die eigentlich menschliche, das heißt die aufrechte, Haltung darauf zurück."

Wenn er Freiheit und Schicksal gegenüberstellt, folgt er BOËTHIUS, welcher den freien Willen in die Zeit und die Fügung in die Ewigkeit legt. Zwischen beiden Qualitäten bewegen wir uns. Und er zieht TOLSTOIs Vorwort zu "Krieg und Frieden" heran, worin dargelegt wird, daß der Mensch frei entscheide, doch in der Menge der Entscheidungen quasi in eine feste Statistik einmünde. TOLSTOI vermutet da bei allem verfügbaren Spielraum einen unbekannten konstanten Faktor. Und er geht so weit, daß er annimmt, die Willensfreiheit sei um so mehr eingeschränkt an je entscheidenderer Position man stehe.

Mich erinnert das an die Wahrscheinlichkeitsrechnung, die den Zufall berechenbar macht, aber nur in der statistischen Gesamtheit betrachtet, im individuellen Einzelfall jedoch nicht vorhersagbar.

Wir gelangen mit solchen Gedankengängen immer weiter in eine Philosophie, die unser Denken durch die Herkunft aus der griechisch-römischen Antike prägte. Wenn Sie es aus christlicher Tradition betrachten, kommen Sie zu dem Ergebnis, daß der Mensch als Ebenbild Gottes über eine Persönlichkeit mit der Freiheit zur Selbstbestimmung verfügt. So stehen wir fortwährend an einem Scheidewege, tragen den Konflikt dieses Wahlvorgangs in uns.

Sie dürfen aber auch KANT folgen, nach dem die individuelle Freiheit eine Notwendigkeit ist, ohne die wir unser Leben nicht nach der Vernunft ausrichten könnten. Als höchstes Ziel beschreibt er eine "bürgerliche Gesellschaft", in der die höchste Freiheit des einzelnen sich entwickle.

Wenn vorhin TOLSTOI den Haupt-Entscheidungsträgern geradezu den Mangel an Freiheit attestierte, steckt KANT ihnen den Hinweis hinter den Spiegel, daß es keineswegs die Aufgabe eines Staates sei, für das Glück seiner Bürger zu sorgen, sondern vielmehr Bedingungen zu schaffen, die dem einzelnen das Finden eines Glückes nach persönlicher Art erlauben.

Ich weiß, daß Sie sich dabei wahrscheinlich nicht zum ersten Mal an Ihre Arbeit im "Forum Freiheitliche Medizin" erinnert fühlen. Auch wenn es nicht immer auf Leben und Tod gehen muß, möchte ich doch an die volkstümliche Redewendung der freiheitsliebenden Friesen erinnern: "Liewer dud as Slav" = Lieber tot als Sklave.

Wir können es auch in unseren Alltag übersetzen:

Es geht nicht um den Widerstreit zwischen Freiheit und Determiniertheit, sondern um eine Freiheit, die auch in einer reglementierten Welt ihren Namen verdient und der Sucht nach Festsetzungen widersteht. Wir sind keine Automaten, die auf Knopfdruck eine Anzahl von PS hervorbringen. Als schöpferische Wesen müssen wir zwischen Reiz und Reaktion einhalten können, um uns auch bei eingeschränktem Spielraum für die eigene unter mehreren möglichen Antworten zu entscheiden.

Wer dem Menschen diese Freiheit raubt, verkennt unsere Natur und darf sich nicht wundern, wenn andernfalls der Mensch rebelliert oder auf stillere Weise zumindest die Bereitschaft oder gar die Fähigkeit verliert, auf den Aufforderungscharakter der Umwelt zu reagieren.

Sie bemerken, daß ich hier nicht von einer schrankenlosen Freizügigkeit rede, die dem Starken den Weg in die Willkür gegenüber dem Schwachen erlaubte. Wir müssen aber wachen Auges darauf achten, daß beim Bürger nicht die Mitverantwortung und Mitgestaltung einschläft. Die totale Absicherung aller Lebensvorgänge mündet ein in die Unfreiheit.

Zu gern rufe ich lhnen den viel zu früh gestorbenen Antoine de SAINT-EXUPÉRY ins Gedächtnis, der in seinem Roman "Flug nach Arras" uns ins Stammbuch schreibt:

"Die Freiheit bedeutet freies Wachstum eines Baumes im Kraftfeld seines Samens. Sie bedeutet Lebensbedingung für den Aufstieg des Menschen. Sie gleicht einem günstigen Wind. Dank dem Wind allein sind die Segler frei auf den Wogen."

So beschreibt er die Natur des Menschen, die ich als schöpferisch bezeichnete, und zwar in Wahrnehmung und Gestaltung. Seine Worte mögen sich diejenigen einprägen, die angesichts der Wogen uns einzäunen wollen, in der vergeblichen Hoffnung auf eine Flaute, bis wir gemeinsam ersaufen.

Wenn der Brite sagt: "My home is my castle", wünscht er sich nicht die Umzingelung durch Mauern, sondern er betont die unberührbare Privatsphäre, nämlich Rechte und Räume, innerhalb derer der Einzelne seinen individuellen Weg beschreiten kann. Was mir aber gerade bei SAINT-EXUPÉRY so gut gefällt, ist die lebendige Beschreibung, daß Freiheit nicht statisch ist.

Mit der Dynamik der Freiheit hat eine bürokratisierte Gesellschaft ihre Mühe, wenn sie überhaupt noch versteht, was damit gemeint ist.

Es ist aber nicht immer verkrustete Unfähigkeit, bisweilen trauen auch solche der Freiheit nicht über den Weg, die der menschlichen Natur grundsätzlich mißtrauen. Diese erkennen Sie daran, daß sie sogar ihre eigenen Kinder an der Entfaltung gehindert haben. Wer gar den Menschen als von Grund auf böse einschätzt, kann gar nicht anders, als jede freie Selbstbestimmung bekämpfen. Er macht es sich mangels akzeptabler Begründung häufig einfach und versieht die Freiheit mit dem Geruch der Zügellosigkeit. Übrigens: In unserer Sprache hat sich dieses Mißtrauen bei der Bedeutung von "Zügellosigkeit" schon eingenistet; offenbar bedarf es des Zügels und der Kandare, weil sonst das menschliche Teufelswesen ausbricht und sich nicht mehr vor den Karren spannen läßt. Ich empfehle Ihnen, einmal Sprichwörter unter diesem Aspekt zu durchleuchten. Da finden Sie genug sogenannte "Selbstverständlichkeiten", das heißt: allgemein akzeptierte und offenbar nicht mehr zu diskutierende Normen. Ich will hier nicht gleich einen Volkscharakter behaupten, zumal es beinahe für jedes Sprichwort auch ein gegenteiliges gibt.

Doch Sie können mit diesem Material schon erahnen, wie häufig Kassandra mit ihren vorausschauenden Weissagungen kein Vorspracherecht mehr bekommt.

Und noch etwas: Sprache ist, zum Glück, bisweilen verräterisch. Ich habe mich schon oft gewundert, wie engagierte Mitbürger, die Friedenstaube auf der Fahne, die Freiheit im Munde, manchmal zwischen den Zähnen, mit den Menschen diskutieren. Da werden Menschen bewußt in ihrer Würde verletzt und dafür Worte benutzt, die aus dem Arsenal der Kriegskunst stammen. Die Haltung der Freiheit würde allerdings zur Toleranz erzogen haben. Vielleicht wäre es manchmal schon mit ein wenig Aufrichtigkeit getan.

Es wird von Schuld gesprochen, natürlich immer mit dem Finger auf andere weisend, und wir wissen genau, wie auch uns schon mal Angst aggressiv werden läßt. Und viele haben im Grunde Angst vor der Freiheit.

Allgemeine Sprachverwirrung herrscht auch auf anderem Gebiet. Wir sprechen von der "freien" Wirtschaft im Unterschied zu verstaatlichten Betrieben, als würde bei Privatisierungen wie von selbst Freiheit entstehen und innovativ wirken. Nicht die Überschrift macht es, sondern der Inhalt. Entscheidend ist, ob die Kräfte der individuellen Freiheit und Selbstbestimmung geweckt werden. Daran ist der Unterschied von Demokratie und Diktatur abzulesen. Das gilt für Familie, Kindergarten und Schule genau wie im Betrieb.

Und vielleicht liegt ein Versagen von Führungskräften der Wirtschaft in einem Unverständnis dieser Zusammenhänge. Das öffentliche Auftreten manch eines Wirtschaftsführers in den Medien ist geradezu schreiend entlarvend. Intelligenz bewahrt eben nicht vor Unvernunft. Wir sprachen schon von Allmachtgefühlen, die neurotische Formen annehmen können. Wer geknechtet wird, sprudelt nicht kreativ, jedenfalls nicht auf diesem Feld. Und wer arbeitssüchtig sich selbst knechtet, hat die Freiheit gleichermaßen eingebüßt. Was die Freiheit in einem Staatswesen anbelangt, wird es auf eine angemessene Balance ankommen, sie zu begrenzen, ohne sie zu sehr einzuengen. Weil Menschen in ihrem Handeln unter Mißachtung der Vernunft bisweilen so weit gehen, daß sie die Freiheit ihres Mitmenschen verletzen, bedarf es einer gemeinsamen Rechtsordnung, die vom Staat durchgesetzt wird. Insofern kommt nur diesem das Recht zu, Freiheit zu beschränken, notfalls sogar mit Gewalt, die nur ihm erlaubt ist.

Die Rechtsordnung sollte die Privatsphäre des einzelnen schützen, auch vor ungesetzlichen Eingriffen von staatlicher Seite. In ähnlicher Weise wird sich der Staat bei Eingriffen in die Wirtschaft zurückhalten müssen. Das meint die so oft im Munde geführte, aber von uns nicht oft genug im Herzen bewahrte "freiheitlich demokratische Grundordnung", die von einer Selbstbestimmung des Volkes ausgeht und Willkürherrschaft zu verhindern hat.

Das Grundgesetz hat die Menschenrechte konkretisiert, vor allem das Recht der Persönlichkeit auf Leben und freie Entfaltung.

In der praktischen Anwendung bedarf es dann schließlich doch der Feinabstimmung, z.B. ob ein Freiheitsrecht hinter einem anderen grundsätzlicheren wird zurückstehen müssen.

Als Beispiel mag hier die Pressefreiheit dienen, wo es nicht um Geschmack oder Stilfragen geht, sondern zunächst einmal um das Grundrecht, seine Einsichten anderen mitzuteilen, sei es in Wort oder Schrift, basierend auf der schon im Volkslied besungenen Freiheit des Denkens. "Die Gedanken sind frei" singen wir um so lieber, weil sie selbst unter Zwang oder bei scheinbarer Anpassung uns im Kern nicht geraubt werden können. Über die Möglichkeit, die Gedanken auch frei zu äußern, wird mancherorts weniger Anlaß zu fröhlichem Gesang sein.

Ich rede hier nicht vom zahlreich vertretenen Opportunisten, der seine Freiheit wenigstens teilweise für Vorteile verscherbelt, an dessen Adresse Theodor STORM die Zeile richtete:

"Was du immer kannst, zu werden, Arbeit scheue nicht und Wachen; aber hüte deine Seele vor dem Karrieremachen."

Ich spreche vielmehr von dem Problem, vor dem auch Sie als Arzt stehen, ob man es z.B. als Lüge ansehen will, wenn Sie einem Schwerkranken im Moment nicht die volle Last der Wahrheit zutrauen, ohne ihn damit zusätzlich zu schädigen.

Mit den Freiheitsrechten verhält es sich nicht selten ähnlich. Hat nicht die freie Meinungsäußerung vor dem Recht auf Bewahrung der Menschenwürde zurückzustehen? Erst recht, wenn der Zeitungsleser oder Fernsehzuschauer sich des Eindrucks nicht erwehren kann, daß das Pochen auf die Pressefreiheit eher auf einem Klopfen auf den Geldbeutel beruht.

Als ein recht geeigneter Maßstab mag auch in diesem Falle der Grad der Wahrheit dienen, wenngleich ich mir des philosophischen Problems und infolgedessen des Zweifels an der Möglichkeit objektiver Wahrheit bewußt bin. Im geschilderten Falle jedoch entbehrt es bereits der subjektiven Wahrheit.

Ähnlich suspekt kommen mir Ratschläge in der Gesellschaft von denen vor, die den Mißbrauch von Möglichkeiten der Freiheit infolge zu umfangreich verfügbarer Freizeit predigen und selbst davon in manchmal ausschweifender Weise von diesem Freiraum außerhalb der Arbeit Gebrauch machen.

Da schaue ich skeptisch genauer hin wie bei den anderen, die aus dem eigenen üppigen Wohlstand heraus ihren Mitmenschen die wirklich befreiende Armut der Mönche empfehlen und im Grunde nicht weit neben der Wahrheit liegen, doch unredlich etwas ganz anderes meinen, womöglich zur Wahrung oder gar Mehrung ihres eigenen Wohlstands, vielleicht aber auch nur, damit eine scheinbar elitäre Minderheit gar nicht erst über denkbare Problemlösungen gegenwärtiger Schwierigkeiten nachdenken muß.

Vor einer Reihe von Jahren äußerte sich über diese Aspekte der Freiheit STRINDBERG folgendermaßen:

"Nichts besitzen, das ist eine Seite der Freiheit. Nichts besitzen, -nichts wünschen, damit macht man sich unnahbar für die schlimmsten Schläge des Schicksals. Aber gleichzeitig Geld genug haben und dadurch fühlen, daß man haben kann, wenn man will, das ist das Glück, denn das ist die Unabhängigkeit und eine andere Seite der Freiheit."

Ungerechtigkeit durch Freiheit auf Kosten der Freiheit anderer bringt ein menschliches Herz in Wallung. Ufern derartige Umstände aus, stellen sich Revolutionäre an die Spitze der Empörung und benutzen nicht selten die ehrlichen, gerechten Gefühle mit der Behauptung, im Sturmlauf die Freiheit an die Stelle der Unfreiheit zu setzen.

In der Geschichte zeigte es sich dann häufig schon bald, daß sich geschwind andere Formen der Ungerechtigkeit breit machten. So etablierten sich in Wirklichkeit neue Unfreiheiten anstelle alter.

Geht das in der Folge einigermaßen gut, korrigieren Gesetze die Mißstände und beseitigen das Krebsgeschwür wuchernder neuer Unfreiheit.

Sie dürfen jedoch ziemlich sicher davon ausgehen, daß gleichzeitig viele Menschen unentwegt damit beschäftigt sind, Löcher im Gesetz zu suchen, die es ihnen gestatten, die Freiheit anderer anzutasten.

Man darf es sich beinahe zutrauen, eine Gesellschaftsordnung anhand dieser Schwächen in ihrer typischen Systematik zu skizzieren.

Wir meinen heute zu oft, daß alles erlaubt sei, was nicht verboten ist. Vergessen wird dabei, daß in einer freiheitlichen Bürgergemeinschaft zumindest nicht alles legitim ist, was an sich legal ist.

Und ich finde es besonders bedauerlich, wenn gerade Politiker diese Sensibilität verlieren. Wer Gesetze macht, muß sich in vorderster Reihe an diese halten. Und wenn diese den Mißbrauch nicht verhindern, darf er getrost seinen Hut nehmen, weil er schlechte Arbeit damit abgeliefert hat. Schon gar nicht darf er Nutzen aus dieser Schlamperei und dem für andere daraus entstandenen Schaden ziehen.

Wollen wir das nicht unterschätzen, denn Machtmißbrauch von Repräsentanten des Staates wie von Behörden ist eigentlich gefährlicher als der einzelner Bürger.

Eine wahrhafte Demokratie muß die freiheitlichen Grundwerte ernst nehmen und tapfer verteidigen, nach außen wie nach innen. Deshalb darf sie sich nicht träumerisch einer Illusion paradiesischer Zustände hingeben, weil ihr sonst keine Antwort mehr auf die Frage einfällt, die heute noch jeder Pennäler beantworten kann: "Dürfen wir Toleranz auch gegenüber den Feinden der Toleranz zeigen?" Wer sich in der Dialektik von Freiheit verstrickt, verliert bald, wovon er redet.

Das ist nicht auf das Politische zu beschränken. Und deshalb rief uns allen Henrik IBSEN zu:

"Und alle diese erschrockenen Freiheitskämpfer? Ist denn die Befreiungsarbeit bei uns nur auf dem politischen Schlachtfeld erlaubt? Muß nicht zuallererst der Geist befreit werden? Solche Sklavenseelen wie wir können nicht mal die Freiheit nutzen, die wir schon haben." Das schrieb er Anfang 1882 in einem Brief. Es ist völlig einleuchtend, daß vornehmlich der Dichter auf die Notwendigkeit gerade der inneren Freiheit kommt, denn besonders er weiß, wie der Mensch als von Natur aus schöpferisches Wesen darauf angewiesen ist.

Wenn Freiheit selbst in demokratischer Gesellschaft bisweilen nur mit Zögern zugebilligt wird, liegt das nicht in jedem Falle an der Ahnungslosigkeit, sondern häufig ganz besonders an dem Wissen, daß dort, wo Freiheit herrscht, der Mensch nur zu solchem Handeln verpflichtet werden kann, dem er zuvor auch zugestimmt hat.

Da vollzieht sich ein Anordnen schon einfacher als ein mühsames Überzeugen, vor allem, wenn man sich selbst natürlich die höhere Einsicht zuzubilligen geneigt ist.

Im Grunde läßt sich feststellen, daß zu einer freien Handlung der eigene Wille gehört. Das unterstrich im Jahre 1651 bereits HOBBES im "Leviathan", denn ein nur unter Druck oder andersherum aus unreflektierter Neigung sich ableitendes Verhalten kann eigentlich nicht dem Willen zugesprochen werden, obwohl man es oft so bezeichnet, wenn man "ich will nicht" sagt und eigentlich "ich mag nicht" meint.

Ich habe Ihnen hier nur ein paar Häppchen zu dem großen Thema der Freiheit anbieten können. Angesichts des gewaltigen Komplexität und der daraus ableitbaren Bedeutung ist die Freiheit nicht nur stets ein junges Thema geblieben, sondern ein immer wieder erregendes noch dazu.

Für uns heute möchte ich allmählich in die Zielgerade einlaufen:

Wer auf der Freiheit herumtrampelt, ist unschwer zu diagnostizieren. Daß Freiheit auch aus der Gesellschaft bedroht werden kann, leuchtet ein. Wird Freiheit zu Selbstverständlichem, kann sie sich unbemerkt verflüchtigen. Die Diktatoren der Zukunft allerdings werden, wie Aldous HUXLEY warnt, "nicht mit Terror und Konzentrationslagern herrschen, sondern mit Glückspillen und Zufriedenheitsspritzen." Einen mehr oder minder sanften Vorgeschmack vermittelt uns der Medienbereich.

So sehen wir, daß es schon eine staatliche Aufgabe geworden ist, die Freiheit seiner Bürger zu verteidigen, in weit vielschichtigerer Weise, als man sich früher denken konnte. Wenn SCHELLING korrekt unterstreicht, Freiheit sei wesentlich des Menschen eigene Tat, so braucht der Mensch dazu heute wie damals Unterstützung bei der Anerkennung seines Freiheitsrechts.

Es gilt folglich, sensibel zu werden gegenüber einem allzu sorglosen wie anspruchslosen Umgang mit der Freiheit. Die Wahrung der Freiheit wird zum Auftrag gegenwärtiger Humanität.

Das protestantische Konzept LUTHERs mit der "Freiheit des Christenmenschen" löste die damalige bloße Befolgungsethik ab und zeitigte eine moderne Ethik, mit der ein Individuum sich frei identifiziert.

Drum ist immer wieder Zivilcourage gefragt, im Verein mit dem von Hans JONAS postulierten "Prinzip Verantwortung". Wir wollen dabei dem Schwachen helfen, damit er nicht tut, was er nicht will.

Bei dem üblicherweise zu jedem Thema kompetenten GOETHE schließlich heißt es im "Faust II":

Nur der verdient sich Freiheit wie das Leben, der täglich sie erobern muß."

Ich finde, dazu besteht heutzutage vielfältig Anlaß. Unter diesem Motto wünsche ich Ihnen zwei wachsame Augen sowie eine gesunde Wirbelsäule für ein mutiges Standvermögen.

Noch stehen Sie nicht allein, nämlich Seite an Seite im "Forum Freiheitliche Medizin". In diesem Sinne nach bisher vier Jahren wohlan denn in das nächste fünfundzwanzigstel Jahrhundert !

Zum Anfang Broschüre 2 zum Inhaltsverzeichnis

--------------------------

Prof. Dr. jur. Karl A. Schachtschneider

11. 07. 1940 Geburt in Hütten, Kreis Neustettin, Pommern.

Eltern: Pfarrer Kurt Schachtschneider und Ehefrau Margot, geb. Heise; vier Geschwister.

Ehefrau: Ingrid Heintel-Schachtschneider, Dipl.-Kfm.

Tochter Lisa Maria, geb. am 06. 03. 1981.

03. 03. 1960 Abitur am grundständigen, altsprachlichen Gymnasium zu Berlin-Steglitz.

1960 - 1964 Studium der Rechte und nebenher der Philosophie in Berlin, Bonn, Tübingen.

12. 11. 1964 Erste juristische Staatsprüfung in Berlin mit 'gut'.

1966 - 1969 Vorbereitungsdienst im Bezirk des Kammergerichts; freie Station beim Konsistorium.

25. 07. 1969 Zweite juristische Staatsprüfung in Berlin mit 'vollbefriedigend'.

1965 - 1972 Wissenschaftlicher Assistent mdWb (1965); wissenschaftlicher Hilfsassistent (1966 - 1968); wissenschaftlicher Tutor (1969 - 1971, FU Berlin, Wirtschaftsrecht für Wirtschaftswissenschaftler); wissenschaftlicher Assistent am Kommunalwissenschaftlichen Forschungszentrum (1969/1970, Leitung Prof. Dr. K. Stern); Assistenzprofessor am Fachbereich Wirtschaftswissenschaften der FU Berlin für Wirtschaftsrecht (1971/72).

08. 07. 1969 Promotion zum Dr. jur. an der Juristischen Fakultät der Freien Universität Berlin mit 'sehr gut' bei Prof. Dr. K. A. Bettermann

1969 - 1978 Anwaltsassessor (1969 - 1971); selbständiger Rechtsanwalt.

1972 - 1978 Professor im Abendstudium für das Wirtschaftsrecht an der Fachhochschule für Wirtschaft Berlin.

1978 - 1989 Wissenschaftlicher Rat und Professor/Universitätsprofessor (C2) für das Wirtschaftsrecht im Fachbereich Wirtschaftswissenschaften der Universität Hamburg.

22. 01. 1986 Habilitation durch den Fachbereich Rechtswissenschaft I der Universität Hamburg für die Fächer Staatsrecht, Verwaltungsrecht und Wirtschaftsrecht (öffentliches und privates); Gutachter: Prof. Dr. Dr. E. J. Mestmäcker, Prof. Dr. W. Thieme; Verleihung der Lehrbefugnis als Privatdozent am 29. 01. 1986.

WS 1986/87 Vertretung des Lehrstuhl für Allgemeine Staatslehre und

SS 1987 Politische Wissenschaften der Georg-August-Universität Göttingen.

WS 1987/88 Teilvertretung der C 4-Professur für Internationales Recht an

SS 1988 der Christian-Albrechts-Universität Kiel (neben der Hamburger Professur).

Seit

WS 1989/90 Universitätsprofessor (C 4), Lehrstuhl für Öffentliches Recht der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (Nachfolge W. Henke); Direktor des Instituts für Wirtschaftsrecht der Wirtschafts- und Sozialwissenschaftlichen Fakultät; Direktor des Interfakultären Instituts für Europäisches Wirtschaftsrecht der Friedrich-Alexander-Universität.

Seit SS 1991 Zweitmitglied der Juristischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

WS 1990/91 Prodekan der Wirtschafts- und Sozialwissenschaftlichen Fakultät

SS 1992 der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg.

WS 1992/93 Dekan der Wirtschafts- und Sozialwissenschaftlichen Fakultät

Anfang

WS 1994/95 der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Grundrechtliche Aspekte der ärztlichen Selbstverwaltung

von K. A. Schachtschneider

I. Einleitung

Das Recht der Ärzte und damit ein wesentlicher Teil eines rechtmäßigen Gesundheitswesens hängt von dem Status der öffentlich-rechtlich organisierten Ärzteschaft ab. Den Ärztekammern und den Kassenärztlichen Vereinigungen wird der Grundrechtsschutz verweigert. Sie werden als mittelbare Staatsverwaltung eingestuft. Die Ärzte werden darum weitgehend so behandelt, als seien sie öffentlich Bedienstete. Das ist weder mit der menschenrechtlichen Verfassung noch mit dem Grundgesetz vereinbar. Die Ärzte üben freie Berufe aus. Ihre Organisationen sind berufsständische Vereinigungen, nämlich Koalitionen. Der Status der ärztlichen Berufsstände unterscheidet sich bei der Gestaltung der Wirtschaftsbedingungen verfassungsrechtlich nicht wesentlich von denen der Arbeitnehmervereinigungen, der Gewerkschaften. Eine fragwürdige Dogmatik der öffentlichen Aufgaben und der staatlichen Gewalt hat die Ärzteschaft in einen Status gedrängt, der die Verfassungsrechte der Ärzte schmälert und obendrein die Ordnungskompetenz des Staates überfordert. Aber auch die Wettbewerbsverfassung ist noch nicht mit den Prinzipien einer berufsständischen Selbstverwaltung zur Einheit gebracht. Letztere bedarf einer Dogmatik, welche ihr in der durch die Freiheit definierten Republik zukommt. Während die Staatlichkeit der Republik durch das demokratische Prinzip definiert ist, finden die öffentlichen Vereinigungen in den Grundrechten, aber auch im sozialen Prinzip ihre Verfassungsgrundlage. Die Körperschaften der Ärzte sind substantiell privatheitlich, wenn sie auch öffentlich-rechtlich organisiert sind. Die Dogmatik von der mittelbaren Staatsverwaltung ist mit dem Vorrang der Privatheit der Lebensbewältigung, dem menschenrechtlichen Subsidiaritätsprinzip, unvereinbar. Die Erkenntnis der Verfassungsrechte der Ärzteschaft wird die Gesundheitspolitik von Grund auf verändern, weil sie wesentlich von den Ärzten mitgestaltet werden wird, wenn deren Menschenrechte anerkannt werden. Die Ärzteschaft kann beanspruchen, ohne staatliche Bevormundung die Wirtschaftsbedingungen mit den Partnern des Gesundheitswesens zu ordnen. Die Privatheitlichkeit beruflicher Tätigkeit findet eine weitere Stütze in den gemeinschaftsrechtlichen Grundfreiheiten der Europäischen Union. Nur eine rechtmäßige Ordnung des Gesundheitswesens vermag in diesem Bereich den sozialen Frieden zu schaffen.

II. Privatheit und Staatlichkeit beruflicher Tätigkeit

1. Jede berufliche Tätigkeit ist funktional staatlich und privat, sowohl die institutionell private, also die der Ärzte in den Praxen, seien die Patienten gesetzlich oder privat versichert, als auch die institutionell staatliche, etwa die der beamteten Ärzte in den staatlichen Krankenhäusern. Die funktionale Staatlichkeit ist die Gesetzlichkeit des Handelns1. Die Gesetze verwirklichen die allgemeine Freiheit und definieren damit das gemeine Wohl. Die funktionale Privatheit entfaltet sich nach Maßgabe der Gesetze. Sie berechtigt zur freien Willkür, d. h. Maximen des Handelns allein zu bestimmen, die einerseits legal und andererseits tugendlich sein müssen, um frei zu sein.

2. Der freiheitsrechtliche Grundsatz und Vorrang der Privatheit der Lebensbewältigung (menschenrechtliches Subsidiaritätsprinzip) gebietet die möglichst institutionelle und funktionale Privatheit auch und vor allem der beruflichen Tätigkeit.

1 Dazu und zum folgenden: K A. Schachtschneider, Staatsunternehmen und Privatrecht, 1986; ders., Res publica res populi, Grundlegung einer Allgemeinen Republiklehre, 1994

3. Dieses Subsidiaritätsprinzip korrespondiert mit dem wirtschaftsverfassungsrechtlichen Grundsatz der Marktlichkeit und Wettbewerblichkeit der Wirtschaft, den das europäische Gemeinschaftsrecht in Art. 3 a, 102 a, 105 EGV vorschreibt, solange dieser Grundsatz den effizienten Einsatz der Ressourcen gewährleistet. Der Vorrang des Privaten vor dem Staatlichen wird durch die gemeinschaftsrechtlichen Grundfreiheiten für die freien Berufe, insbesondere durch die Dienstleistungsfreiheit, die Niederlassungsfreiheit und auch die Arbeitnehmerfreizügigkeit, das berufsrechtliche Binnenmarktprinzip also, gestützt. Diese gebieten, den Bereich des institutionell Staatlichen, der dem Sonderrecht der Mitgliedstaaten vorbehalten ist, und auch die funktionale Staatlichkeit im Interesse bestmöglicher gemeinschaftsweiter Wettbewerblichkeit zu minimieren.

4. Die die berufliche Tätigkeit bindenden Gesetze sind nach den grundrechtlichen Prinzipien der praktischen Vernunft im Interesse der Staatszwecke, insbesondere dem der allgemeinen Grundrechtsverwirklichung (vor allem der Schutzpflichten zugunsten von Leben und Gesundheit), zu bestimmen. Es gibt aber keine staatlich gebundenen Berufe, die zugleich institutionell privat und staatlich wären und darum einem Sonderrecht unterworfen werden könnten, welches diese Berufsausübung quasi wie staatliche Amtswaltung in den öffentlichen Dienst integriert.

III. Staatliche Aufgaben und Staatlichkeit

1. Die Organe der institutionellen Staatlichkeit (Gesetzgebung, vollziehende Gewalt und Rechtsprechung von Bund, Ländern und Gemeinden, unmittelbar und mittelbar) haben ausschließlich staatliche Aufgaben. Die institutionell Privaten haben auch funktional staatliche Aufgaben, nämlich gesetzliche Verpflichtungen, und dürfen im übrigen ihre besonderen Interessen verfolgen (funktionale Privatheit).

2. Die Gesetze definieren die staatlichen (meist öffentlich genannten) Aufgaben. Es gibt zwar nach dem Verfassungsgesetz und nach der Erfahrung Aufgaben, die entweder der Staat wahrnehmen sollte (öffentliche Güter) oder deren Erledigung staatlich sichergestellt, also gesetzlich vorgeschrieben, werden sollte, aber es gibt keine institutionelle oder funktionale Staatlichkeit oder Privatheit von Aufgaben aus der Sache heraus. Es ist Sache der Politik, ob Aufgaben vom Staat übernommen, den Privaten vorgeschrieben oder deren Interessen anheimgestellt werden. Der Begriff der staatlichen (öffentlichen) Aufgabe ist somit formal, nicht material.

3. Aus den Aufgaben eines Berufs kann folglich nicht auf dessen institutionelle Staatlichkeit oder Privatheit geschlossen werden. Die institutionelle Staatlichkeit ergibt sich ausschließlich aus der Trägerschaft der Institution und nur die Trägerschaft der allgemeinen Bürgerschaft, also des Volkes (gegebenenfalls von Teilvölkern in Ländern oder Kommunen), kann Staatlichkeit begründen; denn Staatlichkeit ist Sache des Volkes.

4. Alle nicht vom Volk in der jeweiligen Gesamtheit getragenen Institutionen sind privatheitlich, unabhängig davon, ob sie vom Staat (durch Gesetz also) vorgeschrieben sind oder nicht. Der Staat kann keine Institutionen des Staates schaffen, deren Träger, also Mitgliedschaft, nicht das ganze Volk (oder Teilvölker) ist (sind), etwa öffentlich-rechtliche Körperschaften eines Berufsstandes, weil diese nicht demokratisch legitimiert handeln konnten; denn alle Staatsgewalt geht vom Volke aus (Art. 20 Abs. 2 GG).

5. Alle Körperschaften des öffentlichen Rechts, deren Mitglieder nicht das (ganze) Volk sind, also auch die berufsständischen Kammern und Vereinigungen, sind institutionell privatheitlich. Sie gehören nicht zum Staat im institutionellen Sinne als Organe, welche gemäß Art. 20 Abs. 2 S. 2 GG die Vertretung des Volkes als Staatsgewalt ausüben. Sie gehören damit auch nicht zur Staatsverwaltung, auch nicht zur mittelbaren Staatsverwaltung, weil diese institutionell zu dogmatisieren ist. Wollte man die mittelbare Staatsverwaltung funktional verstehen, also als jede Gesetzlichkeit (als funktionale Staatlichkeit), so würde jeder Mensch zur mittelbaren Staatsverwaltung gehören, weil er durch sein Leben die Gesetze als das Gemeinwohl verwirklicht. Der Gesetzesgehorsam würde ihn quasi zum Beamten machen.

6. Die Rechtsform der Organisation der berufsständischen Selbstverwaltung (und nicht nur dieser) folgt nicht der institutionellen Lage und klärt darum die institutionelle Zuordnung nicht. Eine Körperschaft des öffentlichen Rechts ist nicht schon ein Organ der Ausübung der Staatsgewalt im Sinne des Art. 20 Abs. 2 S. 2 GG als mittelbare Staatsverwaltung. Die Rechtsform ist akzeptabel, wenn man für sie die öffentliche Bedeutung der Aufgaben der Berufsstände genügen läßt. Öffentlichkeit ist nicht schon Staatlichkeit. Öffentlich-rechtlichkeit der Organisationsform ändert an der institutionellen und substantiellen Privatheit der Körperschaft nichts, die der Privatheit der Mitglieder folgt.

IV. Die Grundrechtsberechtigung der Körperschaften des öffentlichen Rechts

1. Wegen und nach Maßgabe ihrer gesetzlichen Aufgaben und der daraus folgenden (vermeintlichen) Staatlichkeit verweigert die Rechtsprechung den Körperschaften des öffentlichen Rechts weitestgehend den Grundrechtsschutz, weil diese zur mittelbaren Staatsverwaltung gehören würden, der Staat aber nicht grundrechtsfähig sei (Ausnahmen a) Rundfunk/Universitäten, auch Kirchen, b) Prozeßgrundrechte). Das die Grundrechtsberechtigung verhindernde Kriterium der gesetzlichen (meist öffentlich genannten) Aufgaben ist jedoch unergiebig, weil es formal (d.h. vom Gesetz abhängig) ist und keine materiale Unterscheidung von grundrechtsunfähiger Staatlichkeit und grundrechtsberechtigter Nicht-Staatlichkeit, also Privatheit oder privatheitlicher Verbandlichkeit, bietet.

Jeder Private wird durch die Gesetze mit Aufgaben betraut und wäre gehindert, sich auf die Grundrechte zu berufen, wenn gesetzliche Aufgaben wegen ihrer Staatlichkeit die Grundrechtsfähigkeit nähme. Die Gesetzesverwirklichung ist allgemeine, also bürgerliche Aufgabe jedes Bürgers als citoyen. Der Grundrechtsteil des Grundgesetzes führt die Grundrechtsverweigerung wegen der sogenannten öffentlichen, d. h. der gesetzlichen, Aufgaben ad absurdum.

2. Die Körperschaften sind grundrechtsfähig, weil sie Angelegenheiten von Grundrechtsträgern, den berufstätigen Menschen, wahrnehmen. Der Verbund (institutionell) privater Freiberufler begründet einen Verband. Die Privatheitlichkeit verwirklicht sich als Verbandlichkeit. Art. 19 Abs. 3 GG hat jeder verbandlichen Aufgabenbewältigung einen besonderen Grundrechtsschutz gegeben. Die Verbandlichkeit der Lebensbewältigung selbst schützt Art. 9 GG, die Vereinigungsfreiheit des Absatz 1 und insbesondere die (sogenannte) Koalitionsfreiheit des Absatz 3. Der Verband (nach dem Wortlaut der Vorschrift die "juristische Person") kann sich auch auf die Grundrechte berufen, soweit letztere "ihrem Wesen nach" auf erstere anwendbar sind. Juristische Personen im Sinne des Art. 19 Abs. 3 GG sind nicht nur die zivilistischen juristischen Personen (herkömmlicher Dogmatik), sondern alle hinreichend gefestigten Gemeinschaften von Menschen. Der Verbandsschutz des Art. 19 Abs. 3 GG kommt auch den Körperschaften des öffentlichen Rechts zugute, weil sie nicht-staatlich sind. Die Grundrechtsberechtigung läßt sich aber auch auf Art. 9 Abs. 1 oder Abs. 3 GG, die allgemeine und die besondere Vereinigungsfreiheit stützen.

3. Die Rechtsprechung gibt demgegenüber nur den Angehörigen von Berufsständen gegen die Korporierung des Berufsstandes und gegen die Pflicht zur Mitgliedschaft Grundrechtsschutz, wenn diese wegen ihrer öffentlichen Aufgaben zur mittelbaren Staatsverwaltung gehören würden. Der Grundrechtsschutz erfaßt auch die Erweiterung der Pflichten aus der Mitgliedschaft. Er wird lediglich auf das Grundrecht der (sogenannten) allgemeinen Handlungsfreiheit des Art. 2 Abs. 1 GG gestellt, nicht auf die Vereinigungsfreiheit des Art. 9 Abs. 1 GG, weil letztere (nur) privatrechtliche Vereinigungen und Gesellschaften erfasse, angesichts der weitestgehenden Beliebigkeit der Rechtsformenwahl eine grundrechtsminimierende Restriktion der Vereinigungsfreiheit. Auch die Berufsfreiheit wird (ohne Grund) nicht herangezogen. Der praktizierte Grundrechtsschutz der Verbandsmitglieder, der lediglich evident unvernünftige Maßnahmen des Gesetzgebers abzuwehren erlaubt, ist denkbar schwach, weil die Rechtsprechung es dem Gesetzgeber weitestgehend zugesteht, den Berufsständen Aufgaben zuzuweisen, welche im öffentlichen Interesse liegen.

4. Insbesondere gesteht die Rechtsprechung den Körperschaften des öffentlichen Rechts (grundsätzlich) nicht zu, ihren Bestand zu behaupten und ihre Aufgaben selbst zu gestalten. Nicht einmal ihr Eigentum würden die Körperschaften des öffentlichen Rechts mittels Art. 14 Abs. 1 GG (etwa im Falle der Auflösung) verteidigen dürfen. Die Körperschaften des öffentlichen Rechts haben somit grundrechtlich einen deutlich schlechteren Status als privatrechtliche Vereinigungen oder Gesellschaften und insbesondere die Verbände des Arbeitslebens, insbesondere die Gewerkschaften, die sich auf Art. 9 Abs. 1 bzw. Art. 9 Abs. 3 GG berufen können. Immerhin dürfen die Berufsstände neben den öffentlich-rechtlichen Körperschaften privatrechtliche Vereinigungen zur Förderung ihrer beruflichen Interessen bilden.

5. Die praktizierte Dogmatik, welche die öffentlich-rechtlich gestalteten Einrichtungen grundrechtlich wegen ihrer (mittelbaren) Staatlichkeit diskriminiert, widerspricht deren durch ihre Privatheitlichkeit gekennzeichneten Verbandlichkeit. Sie wird durch die Pflichtmitgliedschaft nicht gerechtfertigt, weil letztere weder die grundrechtsschädliche Staatlichkeit begründet noch sonst ein Argument gegen die Grundrechtsfähigkeit hergibt. Vielmehr ist die Pflichtmitgliedschaft selbst eine Grundrechtsbeeinträchtigung. Sie verletzt entweder die Vereinigungsfreiheit des Art. 9 Abs. 1 GG (und nicht lediglich die allgemeine Handlungsfreiheit des Art. 2 Abs. I GG) oder, wenn es um die Wahrung oder Förderung der Arbeit- oder der Wirtschaftsbedingungen geht, Art. 9 Abs. 3 GG, die sogenannte Koalitionsfreiheit, es sei denn, daß sie durch hinreichende öffentliche Interessen gerechtfertigt werden kann. Davon hängt auch ihre Vereinbarkeit mit der Berufsfreiheit ab.

V. Grundrechtsinkompatible Hoheitlichkeit der berufsständischen Körperschaften des öffentlichen Rechts

1. Die berufsständischen Selbstverwaltungskörperschaften haben das Recht gegenüber ihren Mitgliedern, verbindliche Entscheidungen zu treffen, aber auch an Entscheidungen gegenüber Außenseitern, etwa Berufsbewerbern, mitzuwirken. Diese Befugnisse werden als hoheitlich dogmatisiert. Diese Hoheitlichkeit soll der Grundrechtsfähigkeit entgegenstehen, weil Hoheitsbefugnisse als solche staatlich seien. Der Staat müsse Hoheitlichkeit vermittelt haben, sei es durch Verleihung, Delegation, Beleihung oder anderswie. Jedenfalls soweit die Körperschaften hoheitlich zu handeln befugt seien, seien sie in die Staatsverwaltung integriert und folglich wie der Staat im Rahmen der staatlichen Aufgaben (also ausschließlich) grundrechtsunfähig.

2. Hoheit hat nur das Volk als die Bürgerschaft; denn Hoheitlichkeit ist nichts anderes als das Vermögen der Bürger in ihrer Gesamtheit, geordnet durch den allgemeinen Willen in den allgemeinen Gesetzen, also die Staatsgewalt des Volkes oder die Staatlichkeit. In dieser Staatlichkeit verwirklicht sich die politische Freiheit des Menschen, deren der Mensch sich um seiner Würde willen nicht entledigen darf. Hoheitlichkeit läßt sich wegen ihres demokratischen Charakters oder eben ihrer Allgemeinheitlichkeit nicht auf nichtstaatliche Einrichtungen vermitteln. Die Hoheitlichkeit des Staates differenziert sich in Kompetenzen, namlich in Befugnisse zur Ausübung der Staatsgewalt, in Hoheitsrechte also. Diese Kompetenzen können, wie es das europäische Integrationsprinzip des Grundgesetzes in Art. 23 und 24 zeigt, übertragen werden, freilich nur, wenn das das Verfassungsgesetz vorsieht. Die jeweilige Organisation der Ausübung der Staatsgewalt ist nämlich Sache des Volkes, welches seine Hoheit in dem Verfassungsgesetz organisiert. Die staatlichen Organe des Volkes üben namens des Volkes dessen Hoheit aus, vor allem durch die Erkenntnis des Rechts in den drei Funktionen der Gesetzgebung, der vollziehenden Gewalt und der Rechtsprechung.

Die vom Volk im Verfassungsgesetz mit der Ausübung der Hoheit des Volkes betrauten Organe haben die Befugnis, ihre Hoheitsrechte weiterzuleiten, nur, wenn das Volk dazu (ausdrücklich) ermächtigt hat. Das ergibt sich aus dem allgemeinen Vertretungsrecht. Eine Ermächtigung, die Körperschaften des öffentlichen Rechts mit der Ausübung der Staatsgewalt des Volkes zu betrauen, ist im Grundgesetz nicht vorgesehen.

3. Die Ausübung der Staatsgewalt, also der Hoheitsrechte des Volkes, kann rechtens nur Organen übertragen werden, die demokratisch legitimiert sind (institutionelles Homogenitätsprinzip). Demokratische Legitimation setzt unverzichtbar Wahlen des Volkes oder Berufungen durch gewählte Vertreter des Volkes voraus. Die Bindung an die Gesetze allein vermittelt nicht schon demokratische Legitimation, zumal nicht, wenn die Gesetze nicht eng binden, sondern weit ermächtigen, wenn diese Bindung auch das demokratische Legitimationsniveau stärkt. Die Körperschaften sind berufsständisch, nicht demokratisch legitimiert. Ihre Mitglieder sind nicht das Volk oder ein Teilvolk, sondern eine besondere Berufsgruppe, welche gegenüber der Staatlichkeit des Volkes privatheitlich ist. Der politische Volksbegriff läßt keine anderen Kriterien zu als das der Staatsangehörigkeit.

VI. Die berufsständische Gewalt

1. Verbände (wie auch andere berufsständische Körperschaften) verfügen über verbandliche Gewalt, unabhängig davon, ob sie öffentlich- oder privatrechtlich gestaltet sind. Verbandlichkeit ist eine Art der Privatheitlichkeit. Privatheitlichkeit ist dadurch und nur dadurch definiert, daß sie nichtstaatlich ist.

2. Gewalt ist Vermögen/Macht (dyiam/potestas). Gewalt hat nicht etwa nur der Staat, sondern jeder Mensch und deswegen auch der Staat, der die Gewalt seiner Bürger in sich vereinigt und dadurch jedem einzelnen Menschen und jeder Gruppe in seinem Gebiet an Gewalt überlegen ist. Das ist die friedensphilosophische Begründung des Modernen Staates als Territorialstaat, der durch die Gebietlichkeit gekennzeichnet ist. Zur Gebietshoheit gehört die Möglichkeit, die Rechtlichkeit zu erzwingen. Diese Möglichkeit erfordert einen Staat, der sich gegenüber jedem in seinem Gebiet durchzusetzen vermag; denn der Staat ist die Rechtsgemeinschaft seiner Bürger (Cicero) oder nach Kant "die Vereinigung einer Menge von Menschen unter Rechtsgesetzen". "Recht" aber, lehrt Kant, "ist mit der Befugnis zu zwingen verbunden".

3. Die dem Staat um seines Zweckes, der allgemeinen Freiheit und des Friedens, willen zugestandene Gebietshoheit hebt weder die Gewalt der einzelnen Menschen auf, wie der kriminelle Alltag erweist, noch schließt er das Recht der Menschen aus, Gewalt auszuüben, freilich um der allgemeinen Freiheit willen nur nach Maßgabe der Gesetze; denn unter den Gesetzen sind alle Menschen frei, nämlich "unabhängig von eines anderen nötigender Willkür" (Kant), wenn und weil die Gesetze in republikanischer Repräsentation erkannt und beschlossen wurden. Gewaltrechte des einzelnen Menschen sind augenscheinlich die Selbsthilferechte, aber darüber hinaus alle Handlungsrechte. Jedes Handeln bewirkt etwas (Kausalität des Handelns) und ist damit im gewissen Sinne gewaltsam. Auch die Staatsgewalt wird weitestgehend ohne körperliche Gewalt ausgeübt. In rechtlichem Sinne ist auch privatrechtlich gestaltetes Handeln Gewaltausübung. Die Ablehnung eines Antrags auf Vertragsschluß nötigt, nämlich einen anderen Vertragspartner zu finden, nur eben rechtens.

Die Rechtsordnung regelt die Legalität der Handlungen als der Gewaltausübung; sie gibt weder Gewalt noch nimmt sie Gewalt. Freilich kann es verboten sein, die Gewaltmöglichkeiten zu verstärken, etwa sich in bestimmter Weise zu bewaffnen.

Die in den Kammern und Vereinigungen organisierten Berufsstände verfügen somit über die Gewalt ihrer Mitglieder, über Verbandsgewalt. Die Befugnis der Körperschaften, ihre Gewalt auszuüben, ist eine von der Rechtsordnung abhängige Frage der Legalität. Die Kammern benötigen aber keine vermittelte staatliche Gewalt und können und dürfen vor allem wegen des demokratischen Prinzips eine solche nicht erlangen. Die Verbände verfügen im Rahmen der Gesetze über eine eigenständige, etwa berufsständische Gewalt. Eine Grundrechtsverweigerung läßt sich aus dieser Gewalt nicht herleiten, sondern die Pflicht des Staates, diese Gewalt im Interesse der allgemeinen Freiheit zu ordnen, die Pflicht des Staates somit, das Gemeinwesen durch Gesetze zu befrieden.

VII. Die soziale Personalität der privatheitlichen Körperschaften

1. Die Grundrechtsfähigkeit der Selbstverwaltungskörperschaften ergibt sich aus der Personalität der Mitglieder. Die humane Personalität des Menschen ist Zweck der Grundrechtspolitik des Modernen Staates und unverrückbares Postulat der Menschenrechte (Art. 1 Abs. 2 GG). Die Personalität des Menschen ist als seine Würde identisch mit seiner Freiheit. Der Mensch ist jedoch ein soziales Wesen, "nicht isoliertes und selbstherrliches Individuum, sondern gemeinschaftsbezogen und gemeinschaftsgebunden" (BVerfG etwa E 4, 7 (15); 65, 1 (44); 80, 367 (373 f.)). Er verwirklicht sich in Gemeinschaften. Diese soziale Personalität schützen die Kommunikationsgrundrechte des Art. 5 GG, die Vereinigungsfreiheit des Art. 9 Abs. 1 GG, die Koalitionsfreiheit des Art. 9 Abs. 3 GG, aber auch die Religionsfreiheit des Art. 4 GG und die Versammlungsfreiheit des Art. 8 GG, letztlich alle Grundrechte. Vor allem dient die Grundrechtsbefähigung der Verbände nach Art. 19 Abs. 3 GG der personalen Sozialität der Menschen.

2. Auch das Sozialprinzip2 des Art. 20 Abs. 1 und Art. 28 Abs. 1 S. 1 GG schützt die Menschen in ihrer personalen Sozialität, schützt also deren nicht-staatlichen Verbände. Das Sozialprinzip ist nicht nur das Prinzip der Brüderlich-

2 Dazu K. A. Schachtschneider, Das Sozialprinzip, 1974.

keit, welches Hilfe zur Selbständigkeit gebietet, sondern vor allem das Prinzip der Gemeinschaftlichkeit, welches es zu fördern gebietet, daß die Menschen sich vereinigen und ihre Angelegenheiten in ihren Vereinigungen eigenständig zu bewältigen suchen. Das Sozialprinzip kann in einer Verfassung der Freiheit nur freiheitlich interpretiert werden und ist dadurch eine wesentliche Stärkung des Selbstverwaltungsprinzips.

Die gesetzliche Einrichtung der Kammern und anderer Selbstverwaltungskörperschaften und die gesetzlich begründete Pflichtmitgliedschaft der Angehörigen eines Berufsstandes in diesen ändert nichts an der sozialpersonalen Substantialität dieser Vereinigungen. Der Gesetzgeber stützt im Interesse einer sinnvollen Berufsordnung die Wirkungsmöglichkeiten der Vereinigungen und nutzt dafür die Organisationsform der Körperschaft des öffentlichen Rechts, vor allem wegen deren öffentlicher Bedeutung. Die Pflichtmitgliedschaft, welche eine begründungsbedürftige Grundrechtsbeeinträchtigung der einzelnen Angehörigen des Berufsstandes ist, entspricht im Prinzip der Sozialität des Berufsstandes, nämlich der aus dem gemeinsamen Beruf erwachsenen Berufsgemeinschaft. Der dritte institutionelle Bereich neben dem des Staates und neben dem der Privaten ist der der Selbstverwaltung, vor allem der beruflichen Selbstverwaltung, welche neben dem Schutz bestimmter Grundrechte auch den des Sozialprinzips genießt.

3. Die Sozialität der Gemeinschaften findet in den Körperschaften eine geeignete Organisationsform. Der Korporatismus hat in dem liberalistischen Dualismus von Staat und Gesellschaft (entgegen der hegelianischen Ideologisierung dieses Dualismus) keinen dogmatischen Stand bewahren können, weil die Gesellschaft gemäß dem liberalistischen Freiheitsbegriff individualistisch konzipiert worden ist. Die republikanisch begriffene Freiheit entfaltet sich jedoch in Rechtsgemeinschaften, welche eine alle Lebensbereiche erfassende Staatlichkeit erübrigt. Das entspricht dem vom Sittengesetz geprägten Freiheitsbegriff, der eine bestmögliche Ordnung des gemeinsamen Lebens in Rechtsgemeinschaften fordert. Wenn die Privatheit liberalistisch und individualistisch konzipiert wird, haben die berufsständischen Gemeinschaften spezifisch wegen ihrer Verbindlichkeit begründenden Gewalt keine Rechtfertigung, so daß sie zum Bereich des Staatlichen gedrängt werden, zu dem sie aus demokratie- und auch grundrechtlichen Gründen keinesfalls gehören.

VIII. Die Vereinigungsfreiheit als Grundrecht der berufsständischen Selbstverwaltung

1. Die Vereinigungsfreiheiten geben auch den Freiberuflern das Recht zur Vereinigung (Art. 9 Abs. 1 GG) und zur Koalition (Art. 9 Abs. 3 GG). Die allgemeine Vereinigungsfreiheit wird von der Praxis trotz ständiger Kritik der Lehre auf die privatrechtlichen Vereinigungen beschränkt, ohne Begründung und zu Unrecht. Eine negative Vereinigungsfreiheit, welche der staatlich vorgeschriebenen Pflichtmitgliedschaft entgegenstehen könnte, kennt das Grundgesetz genauso wenig wie sonst negative Freiheiten. Das Grundrecht schützt das Recht, sich zu vereinigen und Gesellschaften zu bilden, nicht das Recht, dies zu unterlassen. Ebenso schützt die Koalitionsfreiheit das Recht zu koalieren, nicht das Recht, nicht zu koalieren. Um die Pflichtmitgliedschaften in den Körperschaften des öffentlichen Rechts zu ermöglichen, hat die Rechtsprechung den Grundrechtsschutz gegen dahingehende Vorschriften auf die allgemeine Handlungsfreiheit des Art. 2 Abs. 1 GG reduziert. Auch die positive Vereinigungsfreiheit gibt jedoch das Recht, selbst zu entscheiden, ob man sich vereinigt und mit wem man sich vereinigt. Dieses (schwache) Grundrecht wird beeinträchtigt, wenn der Staat zur Mitgliedschaft in einer Körperschaft verpflichtet. Er bedarf dazu hinreichender Gründe.

Die Vereinigungen können sich aber selbst auf Art. 9 Abs. 1 GG genauso wie die Koalitionen auf Art. 9 Abs. 3 GG berufen, unabhängig von der Rechtsform, weil die Substanz der Vereinigungen die soziale Personalität der Mitgliedschaft ist. Die Vereinigungsfreiheiten sind dadurch das Grundrecht der berufsständischen Selbstverwaltung, unabhängig davon, ob ihre Organisation vom Staat vorgeschrieben ist oder nicht. Das Grundgesetz kennt kein explizites Prinzip der berufsständischen Selbstverwaltung, ohne daß erkennbar wäre, daß dem überlieferten, bewährten und unverzichtbaren berufsständischen Korporationswesen der Schutz der Verfassung genommen werden sollte. Abgesehen von dem Republik- und dem Sozialprinzip, welche das Selbstverwaltungsprinzip stützen, findet sich die wesentliche Grundlage des Selbstverwaltungsprinzips in den Grundrechten des Art. 9 Abs. 1 und Abs. 3 GG.

2. Vor allem die Koalitionsfreiheit des Art. 9 Abs. 3 GG ist die verfassungsgesetzliche Grundlage der berufsständischen Selbstverwaltung. Dieses Grundrecht ist auch die Verfassungsgrundlage der öffentlich-rechtlichen Koalition. Das folgt aus dem Wortlaut, der Geschichte und vor allem der Entstehungsgeschichte der (sogenannten) Koalitionsfreiheit. Die Reduzierung der Koalitionsfreiheit auf die Partner des Arbeitslebens ist mit dem Grundrecht unvereinbar. Dem steht der Wortlaut: "für jedermann und für alle Berufe", aber auch "zur Wahrung und Förderung der Arbeits- und Wirtschaftsbedingungen" entgegen. Berufe sind vor allem die freien Berufe. Die Wahrung und Förderung der Wirtschaftsbedingungen ist ausdrücklich genannt. Die Eliminierung dieses Begriffs aus dem Grundrechtstext durch dessen Verklammerung mit den Arbeitsbedingungen reduziert den Grundrechtsgehalt mit der Wirkung, daß die Körperschaften des öffentlichen Rechts und damit die Kammern grundrechtlich jeden wirksamen Schutz einbüßen. Die Entstehungsgeschichte kennt demgegenüber die folgenden Sätze des Entwurfs von Art. 9 Abs. 3: ,

"Ein Zwang zum Beitritt darf nicht ausgeübt werden. Ausnahmen von diesem Verbot können für öffentlich-rechtliche Berufsverbände durch Gesetz zugelassen werden."

Die Sätze stehen nicht mehr im Grundrechtstext, ohne daß dadurch die "öffentlich-rechtlichen Berufsverbände" aus dem Wirkungsbereich des Grundrechts ausgeklammert worden wären. Ganz im Gegenteil läßt sich diesem entstehungsgeschichtlichen Umstand entnehmen, daß die Vereinigungsfreiheiten einem Beitrittszwang nicht entgegenstehen. Das praktische Problem der Koalitionsfreiheit ist die Sorge, der Gesetzgeber könne die Mitgliedschaft in Gewerkschaften erzwingen. Demgemäß wird ein Prinzip der freien Bildung der Gewerkschaften und mit dem Argument der negativen Koalitionsfreiheit begründet. Die Freiwilligkeit der Mitgliedschaft in einer Gewerkschaft folgt aus der positiven Koalitionsfreiheit selbst. Der Gesetzgeber müßte hinreichende Gründe haben, wenn er Zwangsgewerkschaften vorschreiben wollte. Die sind nicht ersichtlich. Sie entsprechen auch nicht der Geschichte der Gewerkschaftsbewegung, ganz im Gegensatz zur Geschichte der Berufsstände. Die dogmatische Entwicklung der Koalitionsfreiheit ist durch die Verengung des Blicks auf die Arbeitnehmerkoalitionen in die Irre gegangen und hat den Berufsständen das Grundrecht der Selbstverwaltung genommen.

3. Die Korporierung eines Berufsstandes dient der Effizienz der Optimierung der Belange aller Beteiligten. Der Gesetzgeber fördert durch die Pflichtmitgliedschaft aller Angehörigen des Berufsstandes deren Zusammenarbeit und ermöglicht dadurch eine Selbstverwaltung, der die Belange der Allgemeinheit überantwortet werden können. Der Staat entlastet dadurch seine Verwaltung, ohne daß die Selbstverwaltung dadurch zur mittelbaren Staatsverwaltung würde. Jede gesetzlich Inpflichtnahme der Bürger ist eine Entlastung des Staates, ohne daß die Bürger dadurch zu Amtswaltern würden, oder gar den Grundrechtsschutz einbüßen müßten. Die Inpflichtnahme der Außenseiter, die entgegen dem sozialen Prinzip der gemeinschaftlichen Verwaltung der gemeinschaftlichen Angelegenheiten, also dem Selbstverwaltungsprinzip, zur Mitwirkung gezwungen werden, ist eine geringfügige Belastung, welche sich, sofern es dafür gute Gründe gibt, aus der beruflichen Sittlichkeit von selbst ergibt. Es ist nach aller Erfahrung nicht unvernünftig, wenn die Angehörigen eines Berufsstandes zusammenwirken. Ein Berufsstand ist gewissermaßen eine Gemeinschaft aus der Natur der Sache, ähnlich den Städten und Dörfern, in denen Menschen zuammenleben, den Kommunen im üblichen Sinne.

Der überzogene Individualismus des liberalistischen Grundrechtsverständnisses hat den Schutz der Außenseiter mittels der Dogmatik der negativen Koalitionsfreiheit nur scheinbar gestärkt. Der Staat kann mittels der öffentlich-rechtlichen Korporierung den Berufsstand zwangsweise zusammenführen. Das Grundrecht der allgemeinen Handlungsfreiheit gibt dagegen nur einen notdürftigen Schutz dahingehend, daß das Gesetz die praktische Vernunft nicht völlig verkennt.

Die Auswirkungen des Prinzips freien Koalierens sind jedoch übermäßig, weil dieses Prinzip dazu geführt hat, daß den öffentlich-rechtlichen Körperschaften, die typisch mit der Pflichtmitgliedschaft verbunden sind, der Grundrechtsschutz gänzlich versagt wird, entgegen ihrer sozial-personalen Substanz, entgegen ihrer privatheitlichen Verbandlichkeit. Das Grundrecht des Art. 9 Abs. 3 GG anerkennt die Kollektivität der Wahrung und Förderung der Arbeits- und Wirtschaftsbedingungen und ist das Verfassungsprinzip der solidarischen Sozialität eines Berufsstandes und damit das wesentliche Grundrecht der berufsständischen Selbstverwaltung.

4. Die Uberlegungen, die zur Koalitionsfreiheit des Art. 9 Abs. 3 GG angestellt wurden, treffen auch für die Vereinigungsfreiheit des Art. 9 Abs. l GG zu, die einschlägig ist, wenn Zweck der Vereinigung nicht die Wahrung der Arbeits- und/oder der Wirtschaftsbedingungen ist.

5. Auch Art. 12 Abs. 1 GG, die Berufsfreiheit, schützt das berufsständische Selbstverwaltungsprinzip. Der Berufsstand und jeder seiner Angehörigen kann beanspruchen, daß der Staat eine sachgerechte Ordnung der sozialen Personalität schafft, also eine berufliche Gemeinschaft ordnet, welche bestmöglich die gemeinsamen Angelegenheiten verwirklichen kann.

IX. Die Republikanität der berufsständischen Selbstverwaltung

1. Unter dem Prinzip der praktischen Vernunft ist ein Prinzip der personalen und sozialen, also der materiellen Selbstverwaltung unverzichtbar, welches eine gelungene Verwirklichung des Grundsatzes der Privatheit der Lebensbewältigung, dem menschenrechtlichen Aspekt der Subsidiarität, ist. Bestimmte Aufgaben, vor allem im beruflichen Bereich, lassen sich nach aller Erfahrung sinnvoll nur durch alle oder fast alle Angehörigen der Berufsgruppe gemeinschaftlich bewältigen. Das Korporative ist aus einer vernünftigen Ordnung des Gemeinwesens nicht zu verdrängen. Das Selbstverwaltungsprinzip hat, wesentlich gestützt auf das Subsidiaritätsprinzip, auch einen vefassungsrechtlichen Status im Republikprinzip.

2. Nicht zentralistische Einheit, sondern dezentralisierende Vielfalt ist sozial und verwirklicht die Freiheit der Menschen. Die Vielfalt kleiner Einheiten gibt dem Grundsatz der Privatheit der Lebensbewältigung und damit der Idee der Republik Entfaltungschancen. Kleine Einheiten ermöglichen insbesondere wirkungsvolle Selbständigkeit der Bürger. Die Republik kennt ein Pluralismusprinzip, welches im Selbstverwaltungsprinzip eine freiheitliche Verwirklichung findet.

Nicht liberalistischer Individualismus, sondern Ordnung in sachgerechten (gewissermaßen kommunitaristischen) Einrichtungen, welche durchgehend bestmöglich Sittlichkeit gewährleisten, wird dem Freiheitsprinzip der Republik gerecht. Kleine Einheiten, in denen sich Bürgerlichkeit durch gemeinschaftliche Verantwortung für das Besondere und das Allgemeine entfalten kann. Daß der Individualismus ausschließlich mittels des Wettbewerbsprinzips zur Ordnung oder gar zum Recht (i.S. der Sittlichkeit) führt, ist die Illusion des Liberalismus. Sein Ergebnis ist aller Erfahrung nach der Kampf aller gegen alle und in dessen Gefolge die Unterschiede nivellierende und Selbständigkeit erstickende totale Staatlichkeit der Lebensbewältigung der vereinzelten Menschen, ein unvermeidlich sozialistisches, weil zentralistisches Gemeinwesen, in dem sich die Freiheit der Autonomie des Willens nicht entfalten kann, sondern bürgerferne Parteienoligarchien eine (wenn es gut geht) sanfte Despotie errichten.

3. Dem Republikprinzip ist somit im Grundsatz der Privatheit der Lebensbewältigung (Subsidiaritätsprinzip) das allgemeine Selbstverwaltungsprinzip immanent. Das freiheitliche Prinzip der Sittlichkeit (Sittengesetz des Art. 2 Abs. 1 GG), welches mit dem Sozialprinzip als dem Prinzip der Brüderlichkeit verbunden ist, intendiert bestmögliche Einrichtungen (und Verfahren) der Sittlichkeit oder eben der sozialen Personalität, gerade weil das sittliche Handeln gemäß dem kategorischen Imperativ als dem Sittengesetz nicht erzwungen werden kann und darf. Die kleine Einheit, die Gemeinde, jeder Berufsstand, schützt die Sittlichkeit des gemeinsamen Lebens und gemeinsamen Arbeitens zum allgemeinen Wohl. Große Einheiten können sozialistisch sein, nicht aber sozial; denn sie entmündigen unvermeidlich die Bürger zu Untertanen. Große Einheiten können schon instititutionell die Personalität der Menschen nicht achten. Liberalismus großer Einheiten ist bloße Deregulierung, welche nach aller Erfahrung der Sittlichkeit und damit der Freiheit als Autonomie des Willens keine Entfaltungschancen läßt, sondern zum bellum omnium contra omnes, als Wettbewerb ideologisiert, führt.

4. Bürgerliche Selbständigkeit verwirklicht sich auch in der berufsständischen Selbstverwaltung. Sie ist zugleich Voraussetzung des demokratischen Prinzips, so daß die berufsständische Selbstverwaltung nicht nur vom Prinzip der Republik und vom Sozialprinzip, sondern auch vom demokratischen Prinzip gestutzt wird, abgesehen von dem Grundrechtsstatus der berufsständischen Selbstverwaltung.

5. Das Selbstverwaltungsprinzip steht im übrigen dem demokratistischen Parteienprinzip entgegen. Alle Versuche des Staates, die intermediären Korporationen zu beseitigen, um den vereinzelten und entmündigten Menschen zu beherrschen, verletzen nicht nur die Grundrechte, sondern verletzten das Prinzip der Republik. Die Republik ist ein Gemeinwesen der Bürger, aber der Parteienstaat (die Verfallserscheinung der Republik) tut sich schwer, die Menschen als Bürger zu achten. Der Bürger ist durch seine bestmöglich geschützte Selbständigkeit definiert. Eine Republik muß die Selbständigkeit der Menschen unter Menschen, die soziale Personalität also, und damit die Selbstverwaltung bestmöglich fördern. Personale Selbständigkeit entfaltet sich im Beruf, bestmöglich im freien Beruf.

Zum Anfang Broschüre 2 zum Inhaltsverzeichnis

--------------------------

Ärzte, seid ihr von

allen guten Geistern verlassen?

von Stephan Lebert

Kein anderer Beruf verdient so viel Achtung. Aber die Mediziner verspielen dieses Kapital.

Was soll das nun wieder sein, werdet ihr sagen, liebe Ärzte, eindrucksvolle, bewegende Photos über eure Arbeit in aller Welt, darüber eine unverschämte Überschrift und das Ganze noch auf dem Titelbild. Jetzt wird wieder zur Jagd geblasen, werdet ihr denken, auf den Sündenbock Arzt, da darf inzwischen ja jeder draufschlagen. Diesmal sollen wohl die Photos von den tollen internationalen Medizinern herhalten, um die deutschen Ärzte ein neues Mal zu diffamieren: als satt, geldgierig und gefühlskalt.

Ja, auch wir wollen euch angreifen. Aber nicht wegen eurer Honorare, eurer Privatpatienten. Wir wollen euch fragen, wie ihr es zulassen konntet, daß diese Gleichung aufgestellt wurde: Arzt = Geldsucht. Beutelschneider heißt es überall, in Talk-Shows werden eure Kontoauszüge unter die Lupe genommen. Die Götter in Weiß sind längst in Gauner in Weiß umbenannt worden.

Die Photos (von amerikanischen Spitzenphotographen) sollen euch daran erinnern, was für einen großartigen Beruf ihr habt. Keiner erlebt so intensiv das Gefühl, gebraucht zu werden. Keiner zieht solche Blicke auf sich, Blicke voller Angst, Hoffnung, Vertrauen. Herr Doktor... Und kaum ein anderer Beruf kann derart stressig sein, ob im Kongo oder im Kreiskrankenhaus Wolfratshausen.

Ich habe Bilder im Kopf von zwei Ärzten in München, auch von denen hätte man gute Photos machen können. Der eine war Oberarzt in einer Klinik, in der ich meinen Zivildienst leistete. Eines Tages kam ein 17jähriger auf unsere Station, der nichts weiter hatte als einen Knorpel auf dem Schlüsselbein. Doch dieser Knorpel bedeutete Knochenkrebs, und zwar in weit fortgeschrittenem Stadium, die Metastasen waren bereits überall. Am Abend saß der Oberarzt fast drei Stunden mit den Eltern des Jungen in seinem Zimmer, um ihnen die Diagnose mitzuteilen. Als sie gingen, weinten sie. Und der Arzt sagte zu mir: "Unser Leben ist ein Scheiß-Leben." Den anderen, einen Darmchirurgen, begleitete ich einmal einen Tag für eine Reportage. Vier mehrstündige Tumoroperationen, viermal wechselte er seine OP-Kleidung. Man hätte sie jedes Mal auswringen können. Sie war klatschnaß vor Schweiß.

Euer Zorn, liebe Ärzte, ist gerecht, wenn es heute als ausgemacht gilt, daß ein junger Mensch nur deshalb Medizin studiert, weil er unbedingt reich werden will. Nur: Wie konntet ihr es so weit kommen lassen? Und was ist euer Anteil daran?

Es gibt inzwischen schon einen Minister, der sich zu dieser Stimmung den passenden Trick ausgedacht hat - immer wenn er, zum Beispiel bei öffentlichen Auftritten, für seine Gesundheitsreform besonders scharf kritisiert wird, erklärt er, sein Mitleid mit den notleidenden Zahnärzten und Chefärzten halte sich durchaus in Grenzen. Das gefällt den meisten Leuten, da trampelt die Mehrheit der Stammtischbrüder. Und Seehofer braucht nicht länger zu argumentieren.

Merkwürdig ist nur, daß die Leute, die sich gerade so begeistert auf die Schenkel geklopft haben, am nächsten Morgen wieder zu ihrem Arzt gehen und dabei alles andere als das Bedürfnis haben, über ihren Doktor zu schimpfen. Sie werden dann erzählen: "Mein Arzt hat gesagt", und sie werden, nachdem sie zwei Stunden im übervollen Wartezimmer verbracht haben, nicht einmal daran denken, was der sich nun alles wieder davon kaufen wird. Wie habt ihr es geschafft, liebe Ärzte, daß dieser tiefe Gegensatz aufgebrochen ist? Der einzelne wird respektiert, manchmal sogar verehrt, die Gesamtheit der Ärzteschaft kritisiert, manchmal verachtet.

Seltsam, wie leicht sich andere gut verdienende Gruppen damit tun, Gehaltsdiskussionen schon im Keim zu ersticken. Zum Beispiel können Wirtschaftsbosse anscheinend einen derart wichtigen Eindruck vermitteln, daß schon die Frage nach ihren Gehaltszetteln zu einem Einbruch des Wirtschaftswachstums führen könnte. Dabei weiß kaum einer, womit genau "die da oben" eigentlich ihr Geld verdienen.

Ihr aber geht nach einer Seehofer-Veranstaltung frustriert nach Hause, rechnet noch in der gleichen Nacht durch, wie ungerecht dieser Politiker wieder gewesen ist. Und tretet am nächsten Tag wütend an die Öffentlichkeit mit langen Listen von Abrechnungsmodellen, die keiner versteht und die beweisen sollen, wie relativ arm doch viele Mediziner im Grunde seien. Nebenbei gebt ihr intern wahrscheinlich noch die Direktive aus, die Kollegen sollten in nächster Zeit lieber mit dem kleinen Zweitwagen fahren. Für ein besseres Image.

Warum steht in einer solchen Veranstaltung nicht sofort einer von euch auf und erklärt, jawohl sein Einkommen beträgt 250.000 Mark im Jahr? Und erzählt dann von seinem Alltag, von den plötzlich auftretenden Komplikationen bei der heutigen Gallenoperation, von der vollen Sprechstunde und seinem 14-Stunden-Tag. Und wenn dann noch ein Hausarzt mit seinen Bankauszügen zum Mikrophon ginge und die Nächte seiner letzten Wochenenden schildern würde (er hat nämlich derzeit zwei Patienten, die im Sterben liegen und jede Nacht solche Schmerzen haben, daß sie Hilfe brauchen) - würde es da, in diesem Saal und anderswo, nicht vielleicht stiller werden?

Die Ärzteschaft hat eine andere PR-Strategie. So schrieb Klaus-Dieter Kossow, Vorstandsmitglied der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und anderer Ärzteorganisationen, ein Buch mit dem agressiv-ironischen Titel "Die Wut der weißen Haie - Rote Karte für Bonn". Gleich im Vorwort beginnt er zu jammern, wie wenig doch allgemein über den anstrengenden Alltag eines Hausarztes bekannt sei. Was für ein Quatsch: Jeder von uns sitzt doch in den Wartezimmern, und die wenigsten erwischen, wenn sie dann drankommen, ihren Arzt gerade bei einem Nickerchen.

Das Problem ist vielmehr, daß Leute wie Herr Kossow nichts von diesem Alltag wissen, Denn er erzählt davon, daß sich das Leben des Hausarztes hauptsächlich um die Angst vor der Kassenärztlichen Vereinigung dreht und um Berechnungen, wieviel oder wie wenig dann nun an einem einzelnen Patienten verdient wird. Oder um Wirtschaftskontollverfahren und Sicherstellungsaufträge. Darüber schreibt Herr Kossow. Menschen, Patienten kommen an keiner Stelle vor.

Das Büchlein ist symptomatisch für die Image-Politik der Ärzteschaft: Wer die ganze Zeit nur über Geld und Verordnungen redet, braucht sich nicht zu wundern, daß der Eindruck entsteht, etwas anderes interessiere die Betroffenen auch gar nicht.

Ärzte, seid ihr von allen guten Geistern verlassen? Ihr habt die kalte Sprache der Verwaltung angenommen, redet von Belegbetten statt von Menschen. Ihr habt euch in Abhängigkeit der Industrie begeben, argumentiert für Pharmazieunternehmen statt für Patienten. Es gibt viel zu diskutieren im sozialen Gesundheitswesen - ihr überlaßt diese Diskussion anderen: Krankenkassen, Stadträten, Wirtschaftsprüfern, High-Tech-Ingenieuren. Statt daß ihr euch an die Spitze der Debatten stellt. Wo ist eure Gesundheitsreform, die sich erst mal nicht ums Geld dreht? Wo sind eure kreativen Vorschläge, die Beziehung zwischen Arzt und Patient in anonymen Großkrankenhäusern zu verbessern? Wo ist euer ärztliches Konzept über Sinn und Unsinn der Großdiagnostik? Wo sind eure Ideen für eine humane Intensivmedizin? (Die Techniker sind da auf Zack, haben jetzt einen Chip entwickelt, der euch die Verantwortung über Leben und Tod abnehmen soll.) Ihr klagt nur noch, jammert, seid larmoyant.

Freilich ist es absurd, daß jetzt per Gesetz geregelt werden soll, daß Ärzte länger mit ihren Patienten reden müssen. Aber über die Sache an sich dürft ihr euch doch nicht auch noch beschweren.

Natürlich haben eure Standesvertreter an dieser Entwicklung eine Hauptschuld. Aber - ihr habt sie gewählt. Leute wie Karsten Vilmar, der vor allem dann auffällt, wenn er wieder mal Sonderabgaben für Dicke fordert. Diese Leute haben zu schmale Schultern, als daß ihr euch dahinter verstecken könntet. In meiner Zivildienstzeit habe ich einen Arzt erlebt, der im Operationssaal in Minuten entscheiden mußte, ob er einem jungen Unfallopfer beide Beine amputiert oder ein lebensgefährliches Risiko eingeht. Er verzichtete auf die Amputation, der Patient starb. Keiner machte ihm einen Vorwurf, weil der Mann vermutlich so oder so nicht zu retten gewesen wäre. Aber der Arzt war nach diesem Tag nicht mehr wiederzuerkennen. Wochenlang blieb er nur schwer ansprechbar, wirkte wie versteinert.

Wie lange wollen sich solche Leute eigentlich noch fragen lassen, ob der Geldbeutel heute schon geplatzt sei? Das Bild, das einen alten Mann in einem langen Klinikgang zeigt, der einem Arzt zärtlich über die Wange streicht. Dies - und nicht die Abrechnungsziffer xy - ist das Kapital eures Berufes. Und jeder von uns gönnt es euch. Aber wir fürchten: bald habt ihr es verspielt.

Zum Anfang Broschüre 2 zum Inhaltsverzeichnis

-------------------------

Rede von Herrn Dr. Ikonomidis vor einer Protestveranstaltung im November 1992 in München.

Referat

Meine sehr verehrten Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen,

diese Veranstaltung mit dem Prädikat "Protest" zu versehen ist uns nicht leicht gefallen, weil wir wissen, daß unseren Berufsstand diese Möglichkeit des Protestes anwidert, aber man läßt uns doch keine andere Wahl. Wir müssen ja protestieren gegen

1) diesen allzu väterlichen Staat, der vor lauter Fürsorge seine Bürger entmündigt hat (Kant soll gesagt haben: "Eine väterliche Regierung...", wo also die Untertanen als unmündige Kinder, die nicht unterscheiden können, was ihnen wahrhaftig nützlich ist, sich bloß passiv zu verhalten genötigt sind, "...ist der größte denkbare Despotismus"),

2) die Selbstverwaltung der Ärzte, die die Arroganz zeigt, ihrer Selbsterhaltung willen unsere berechtigten und legitimen Interessen zu unterminieren und

3) die Selbstverwaltung der Kassen, die mit den Beiträgen der Versicherten Unfug treibt.

Ich möchte Ihnen also heute drei wichtigen Dinge erläutern. Das erste betrifft unsere Ablehnung, aussichtslose Reparaturgesetze zum anachronistischen Gesundheitswesen des Landes zu akzeptieren, das zweite soll verständlich machen, warum wir dieses Gesundheitswesen für anachronistisch und bankrott betrachten und schließlich der dritte Punkt meines Beitrages soll aufzeigen, daß wir, die Ärzteschaft, doch bessere Alternativen zum derzeitigen System anzubieten haben.

1. "Reparaturgesetze" nach Graf Lambsdorff für das Gesundheitswesen der Bundesrepublik Deutschland sind für uns nicht diskutabel, weil wir der festen Überzeugung sind, daß sie das gesteckte Ziel verfehlen und nur mehr Bürokratie aufkommen lassen werden. Das System der GKV im Lande hat aufgrund der wiederholten Interventionen der Politik einen Totalschaden erlitten und genauso, wie wenn mein Auto einen Totalschaden hat, ich nicht an die Reparatur, sondern an die Wiederverwertung denken muß, so muß ich auch daran denken, das schon seit langem bankrotte Gesundheitssystem im Lande nunmehr durch ein neues zu ersetzen. Wir niedergelassenen Ärzte können also mit der Politik nur noch über eine Ubergangsregelung reden bis der Gesetzgeber soweit sein kann, das neue System, das absolut notwendig ist, zu etablieren. In Bezug auf ein neues System bieten wir selbstverständlich unsere Zusammenarbeit an.

Wer heute, aus welchem politischen Lager auch immer er kommt, an dem Totalschaden der GKV zweifelt, wofür sich unserer Meinung nach die Politik verantwortlich zeichnet, ist zwar zu bedauern, soll aber doch in seiner Unwissenheit nicht allein gelassen werden, weil jeder von uns ein wichtiges Glied an der langen Kette darstellt, mit der wir uns schuldhaft an dem System seit langer Zeit angekettet haben und mit ihm somit in die Katastrophe abzustürzen drohen. Wir sind die Letzten, die gegen Einsparungen in der medizinischen Versorgung wären und insofern gehen wir mit der Politik konform, daß gespart werden muß, bloß wir sind diejenigen, die aufgrund der jahrzehntelangen Verwaltung des uns von der Politik auferlegten Mangels(nach Dr. Riess, Paderborn) am besten Bescheid wissen, wie und wo gespart werden kann. Dieses unser Wissen bieten wir der Politik an! Sie greift aber nicht nach der gestreckten Hand, sondern sie demonstriert Härte, obwohl sie eigentlich weiß, daß ein solches Gesetz nur mit uns erfolgreich sein kann. Warum sie unser Angebot nicht annimmt, werden Sie aus meinen weiteren Ausführungen verstehen. Es geht dabei im wesentlichen um Machterhaltung zu lasten der GKV-Versicherten.

2. So komme ich zum meinem zweiten Thema.

Die Fakten also, die man hier den Unwissenden auf den Tisch legen muß, um zu beweisen, daß das System seit langem bankrott ist, sind viele, einige davon werde ich erläutern.

a) Aufgrund der praktisch alljährlich stattfindenden Interventionen der Politik, kann man eine uferlose Ausweitung des Leistungskatalogs der GKV registrieren, die meist auf dem Wege von Wahlgeschenken erfolgt ist, wobei der vom System entmündigte und völlig überforderte Bürger den Überblick über den stattfindenden Geldtransfer verloren hat und nicht mehr in der Lage ist, ein objektives Urteil darüber zu fällen. Diese schuldhaft von der Politik durch eine unzumutbare erzwungene Ausweitung der sog. Fremdleistungen der GKV dürfte nach der Einführung der Antibabypille auf Kassenrezept für die Teenager zum 1.10.1992 auf einen alljährlichen Ausgabenbetrag von sage und schreibe ca. 45 Mrd. DM für (Stichworte nur und zwar rückwirkend, weil dies dem Gedächtnis besser bekommt: die schon erwähnte Gratisverschreibung der Antibabypille hier zum 1.10.1992 auf Kassenrezept, die von den Kassen betriebene Prophylaxe bei Auslandsreisen, die den Kassen aufgezwungenen Kosten für den Schwangerschaftsabbruch, die Behandlungskosten von aus Leichtsinn selbst herbeigeführten Sportunfällen, oder Krankheiten als Folge von Selbstzerstörung durch Nikotin und Alkohol - hier bitte nicht vergessen daß die Ausgaben der Deutschen für Alkohol und Nikotin nach der Vereinigung beider Deutschen Staaten bestimmt ein Volumen von ca. 140 Mrd. DM darstellen - die Kosten für Kuren, für Haushaltshilfen, für die ambulante Krankenpflege und hauswirtschaftliche Betreuung, für Transporte und schließlich für die Zahlung von Krankengeldern).

b) Das GKV-System ist wirklich bankrott weil man in diesem System von Anfang an keine marktwirtschaftlichen Mechanismen eingebaut hat wie z.B. statt einer Pflichtversicherung die Pflicht zur Versicherung bei freier Versicherungswahl für jeden. Dadurch kommt es zu einer Anhäufung von Aufgaben meist auf einen Versicherer und zwar die Ortskrankenkasse, was eine Mammutisierung und eine unerträgliche und unvertretbare Bürokratie zur Folge hat, derer wiederum der Staat sich gerne immer wieder aus Bequemlichkeit bedient wie z.B. bei der Zahlung von Mutterschaftgeld usw.usf. Dieses Fehlen von marktwirtschaftlichen Elementen hat sogar der ministerielle Bonner Bürokratismus längst erkannt und versucht mit Artikel 264a GSG aus dem Hause Seehofer, der GKV den PKV-Markt zu öffnen. Ich zitiere: "Beteiligung an Versicherungsunternehmen: Den Krankenkassen ist gestattet, Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit die Mittel für den Gründungsstock oder Genußscheinkapital zur Verfügung zu stellen, wenn sie 1. satzungsmäßig Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen offenstehen, 2. in den ersten drei Jahren nach Errichtung jeden Versicherungsantrag aus diesem Versichertenkreis annehmen und 3. ausschließlich die Kosten einer über die Regelleistungen der Krankenkassen hinausgehenden medizinischen Versorgung mit Zahnersatz(Wahlleistungen) versichern".

Dies ist ein zusätzliches Armutszeugnis der Politik, die ja phantasielos und wie mit Scheuklappen versehen nur geradeaus blickt und zwar auf die Fortschreibung dessen, was eigentlich schon dagewesen ist und sich angeblich bewährt habe. Die Frage ist bloß, für wen sich das ganze bewährt hat, bestimmt nicht für den Beitragszahler. Statt die Ausgaben der GKV auf das wirklich Notwendigste festzuschreiben und den kostspieligen Werbekampanien ein Ende zu setzen, öffnet dieser Paragraph das Tor für weitere unkontrollierbare Ausgaben von einem noch nie dagewesenen Ausmaß. Dort, wo der Staat massiv privatisieren soll, versucht es mit einem halbherzigen Mischmasch, um somit die marode GKV zu sanieren.... obwohl er weiß, daß in der heutigen Wirtschaftsordnung staatlich gelenkte Unternehmen keine Erfolgschancen haben können. Dies hat man auch am Beispiel der DDR gesehen. Auch zu beachten: Allein schon dieser Paragraph des Referentenentwurfes beweist, daß die Politik die Richtigkeit unserer Forderungen erkannt hat und trotzdem mixt sie weiterhin nach Belieben. Diese Praxis erinnert an Wilhelm-Buschs Ausage: "Vergebens predigt Salomo. Die Leute machen 's doch nicht so".

c) Ein weiterer Beweis, dafür daß das System bankrott ist dürfte der unproportionale Anstieg der Verwaltungskosten der GKV, die ja einen sehr wesentlichen Teil der Beiträge z. Zt. von ca. 9 % d. h. etwa 12 Mrd. DM jährlich absorbiert; nur die Ortskrankenkassen im Lande beschäftigen ca. 110.000 Bedienstete, die bezahlt werden müssen. Es ist wirklich unerträglich, meine Damen und Herren, daß das System den meisten AOK-Direktoren die Ausgaben von öffentlichen Geldern überläßt und seit Jahren auch für Werbung wie z.B. diese Plakate der Gesundheitskasse, wie sich die AOK seit geraumer Zeit nennt, oder die Beilage der AOK-Zeitschrift "BLEIB GESUND" in den verschiedenen Illustrierten etc., wie zuletzt in meine Hände beim Frisör die "Bunte" mit so einer Beilage gefallen ist. Von uns Ärzten z.B. wird verlangt, daß wir keine Werbung betreiben und sogar nicht einmal einen alten Patienten von uns anschreiben, über den eine wichtige Information in der Praxis eingetroffen ist. Die Ortskrankenkasse gibt Millionen von Geldern aus, um nicht nur ihre eigenen Versicherten zu informieren etc., sondern möglichst breite Schichten der Bevölkerung werbewirksam zu erreichen. Andere Kassen tun ähnliches auch und der Wettkampf unter diesen Kassen auf Kosten der sog. Solidargemeinschaft tobt in allen Ecken. Und während dieser Unfug mit den Beitragsgeldern der Versicherten unkontrolliert betrieben wird, warten immer noch viele Versicherte auf ihre Berechtigungsscheine für die gesetzlich seit Jahren vorgeschriebenen Vorsorgeuntersuchungen. Wozu brauchen wir m. D. & H. diese Berechtigungsscheine? Entweder stehen die Vorsorgeuntersuchungen per Gesetz den Versicherten zu oder nicht. Warum müssen wir einen Berechtigungsschein haben, wenn wir ohnehin einen gültigen Behandlungsschein besitzen? Die mögliche Begründung kann nur des Bösen sein und ich will sie nicht aussprechen...

d) Nicht zuletzt deswegen meine Damen und Herren muß der Begriff der Solidargemeinschaft nach ca. 1/2 Jahrhundert Mißbrauch wirklich neu definiert werden, so daß ein Mißbrauch des Systems durch die Schlaumeier ausgeschlossen werden kann und damit es unmißverständlich geklärt ist, wofür die GKV aufzukommen hat und darf! Es ist wirklich absurd, diesen sozial Verzogenen durch die Übernahme von allerlei Kosten, die sie eigentlich selbst zu vertreten haben, wie z.B. die Prophylaxe vor einem etwaigen Thailand-Urlaub oder die Behandlung nach einem Drachenflieger-Unfall etc. geradezu skandalös zu erleichtern und damit sich obendrein mitschuldig an der weiteren Ausbeutung der Ärmsten im Lande auf indirektem Wege zu machen, wie z. B. meiner Raumpflegerin etc. Dadurch steigen nämlich die Versicherungsbeiträge der GKV und somit auch die Lohnnebenkosten in einem Land, wo Millionen Hausfrauen und andere benachteiligte Menschen - ich spreche damit die sogen. neue Armut in Deutschland an - ohne jegliche Sozialversicherung da und dort für paar Hundert Markt jobben, weil die Arbeitgeber sie nicht fest anstellen können. Die Ärzte, die nicht gewillt sind, die es nicht als ein dringendes Bedürfnis empfinden, auf diese skandalösen Mißstände die Öffentlichkeit aufmerksam zu machen, machen sich des Verbrechens an unserer Volkswirtschaft schuldig und leisten dieser sogen. neuen Armut in Deutschland Vorschub. Wir dürfen also nicht müde werden, dieses Ganze anzuprangern und wir dürfen keine Ruhe geben, ehe dieser Saustall bereinigt worden ist.

e) Ein weiterer Beweis ist folgender: Das System bringt den Staatsbürger um die wertvollsten Eigenschaften eines modernen, mündigen und für die Gemeinschaft verantwortungsvollen Demokraten. Die pharisäische Zusicherung, für alles der Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit der Bürger Dienende kommt die GKV auf, die jeder Versicherte von seiner Krankenkasse auf Anfrage erhält, läßt den Geist in der Flasche nicht zur Ruhe kommen, fördert das Anspruchsdenken, sät Mißtrauen zwischen Versicherten und Ärzten und läßt keine Initiative und kein innovatives Denken sowie kein Verantwortungsgefühl für sich und für die Gemeinschaft bei den Versicherten aufkommen, da für Alles ja der Staat über die Kasse, als Körperschaft des öffentlichen Rechtes sorgt. Daß dies alles Augenwischerei ist und die Realität anders aussieht, wissen wir als Kassenärzte und wir sind auch verpflichtet, dies an die Öffentlichkeit heranzutragen.

f) Ein weiterer Beweis der Pleite des Systems ist folgender: Die geltende Gesetzgebung enthält keine Berücksichtigung der demographischen Daten überhaupt. Ich spreche somit nicht nur das Ihnen allen bekannte Problem der Überalterung der Bevölkerung und der negativen Entwicklung der sogen. Bevölkerungspyramide, sondern auch das Problem "Familienhilfe" an. Die sich daraus resultierende Ausbeutung der angeblichen Solidargemeinschaft ist Ihnen allen bekannt und das Ende derselben nicht absehbar. Um Milliarden Versicherungsbeiträge wird die GKV alljährlich durch die lasche Handhabung dieser Regelung der Familienhilfe gebracht. Der Gewerbetreibende um die Ecke, der in der Krankenkasse seiner Ehefrau samt seiner Kinder über die Familienhilfe mitversichert ist, stellt keine Ausnahme dar. In diesem Zusammenhang muß man auch auf die unheilige Allianz zwischen Politik und Gewerkschaften aufmerksam machen, die auf unserem Rücken ausgetragen wird und etliche Milliarden DM jährlich kostet, betreffend die sogen. Vorruhestandsregelung. Was sind schon einige Monate Krankengeld und was sind schon ein paar Jahre Arbeitslosengeld, meint nunmehr jeder in Frage kommende Versicherte. Er habe schließlich Beiträge entrichtet und da fließen Gelder aus der GKV-Kasse in Strömen und keiner regt sich auf. Bestenfalls zeigt man mit dem Finger auf den Doktor, der ja den Betreffenden arbeitsunfähig krank geschrieben habe oder aber auch auf den Arbeitsamtdirektor der das Arbeitslosengeld genehmigt hat. Den Haupttäter aber der Misere, den hat man ja nicht mehr im Sinne, den hat man abstrahiert, weil es lange her ist... und diese Praxis wird zu einer Selbstverständlichkeit und den Zusammenhang zwischen dieser Selbstverständlichkeit, dem abstrahierten Täter, auf einen anderen Planeten namens BONN residierend, und der Misere der GKV kann man nicht mehr erkennen.

g) Ein zentraler, wunder Punkt des Systems ist der sog. Behandlungsschein oder "corpus delicti" nach Ikonomidis oder auch "Stein des Anstoßes" genannt. Er ist doch antiquiert und auch von einem sog. Plastikdatenträger ersetzt nicht geeignet gegen das etablierte Anspruchdenken und die Schlaumeiereien vieler Versicherten oder gar gegen die Manipulierbarkeit des Arzthonorares gebraucht zu werden. Da also dieser Behandlungsschein Tür und Tor für lauten Unfug öffnet, der die Kosten der GKV weiter in die Höhe treibt, gehört einfach abgeschafft. Seine Abschaffung und sein Ersatz durch eine Versicherungspolice der GKV kann auch bei einem Kassenwechsel durch einen entsprechenden Eintrag der zuständigen Kasse für Kontinuität der Versorgung sorgen und würde schon genügen, um einige Milliarden einzusparen zum einen und um für klare und saubere Verhältnisse in der ambulanten Medizin zu sorgen zum anderen - eine unabdingbare Voraussetzung für die Ausübung der Heilkunde in moralisch ethischer Hinsicht. Hier also sind weder die Versicherten noch die Ärzte schuld, das System ausgenutzt zu haben sondern das System selbst, das die Möglichkeit dazu bietet. Es verleitet ja gerade Versicherte und Ärzte zu Praktiken, die Ihnen materielle Vorteile zu Lasten des Systems verschaffen.

h) Die Entwicklung der Selbstverwaltung von Kassen und Ärzten ist der nächste Beweis für die Ausweglosigkeit in der sich die GKV befindet. Die Selbstverwaltung hat im wesentlichen versagt und ist in vielen Bereichen zum Selbstzweck geworden. Hier den Reparaturspaten anzusetzen, ist verlorene Mühe. Ein brüchiges Haus reißt man, meine D & H, einfach ab! Hier nur ein paar Stichworte, weil das meiste Ihnen bekannt ist. Die Gründung von Laborgemeinschaften und die Eliminierung somit der Praxislabors mit dem Ergebnis die Verkümmerung von Fortbildung, praktischen Fertigkeiten und diagnostischer und therapeutischer Schlagkraft der Kassenarztpraxis, die berüchtigten und des Berufstandes unwürdigen Honorarverteilungsmaßstäben, (welches Wort, meine Damen und Herren!) mit der praktisch alljährlichen Veränderung der Geschäftsgrundlage für den Kassenarzt mit den bekannten finanziellen Konsequenzen, die stupiden statistischen Prüfungen unserer Abrechnung ("Statistik...die Kinderei der modernen Staatsmänner, die glauben, daß die Zahlen die Rechnung seien", Honoré de Balzac), und das gesamte aussichtslos träge Prüfungswesen bis zu der Sozialgerichtsbarkeit , das Fernhalten, gar Verhindern vieler Kollegen an der Erbringung und Abrechnung bestimmter kassenärztlicher Leistungen auf dem Wege einer falsch verstandenen Qualitätssicherung im Labor, in der Radiologie und in der Gesamtdiagnostik, dies alles, meine Damen und Herren, haben nicht die Politiker oder die Kassen, sondern wir Ärzte gemacht und dafür tragen wir auch die Verantwortung, ob wir per Mehrheits- oder Minderheitsvotum in den Gremien dabei gewesen sind. Was mich immer wieder diesbezüglich sehr beeindruckt hat, ist, daß es in den Arztparlamenten kaum zum Rücktritt von Vertretern im Falle eines nicht mit dem Gewissen verantwortbaren Beschlusses kommt.

Und was sagen Sie nun, meine D & H, zu der Geschichte mit den dreiseitigen Verträgen? Was ist es wieder für ein paradiesischer Vogel aus der Traumwelt der Politiker und der Funktionäre? Zu einfach gedacht, um die Kasse der Krankenhäuser zu verbessern und womit soll dies bezahlt werden? Wo bleibt der Ruf nach Beitragsstabilität hier und wo bleibt eigentlich der Sicherstellungsauftrag der KVen? Ich kann mich nur erinnern an einen CSU-Politiker, der vor Jahren auf einer Ärzteveranstaltung gefragt hatte: Was hat die Bruttolohnsumme mit dem Arzthonorar zu tun? Dies wäre ein Anachronismus, hat er gemeint. Wir beschritten aber damals die Ehrenbergsche Ära. Heute sind die Herren selbst an der Macht und dürfen das Unmöglichste möglich machen. Sie brauchen nur mit ihren untertänigsten Körperschaften des öffentlichen Rechtes kurzschließen und daraufhin nach Belieben beschließen. Wir wissen zumindest spätestens seit dem Abschluß dieser Verträge, daß ein Teil des Sicherstellungsauftrags nunmehr auf die Krankenhäuser bzw. den dritten Vertragspartner, den Staat, übergegangen ist und wir werden dies in unsere Überlegungen einbeziehen.

Vor diesem Hintergrund in einem Brief eines Landes-KV-Vorsitzenden lesen zu müssen, daß die Ärzteselbstverwaltung die gesetzliche Handhabe erhalten soll, die kollektive Malusregelung durch strengere Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu regeln, überschreitet jede vorstellbare Grenze für die Entartung dieser Körperschaft aus einer Interessengemeinschaft der Ärzteschaft zum Handlanger des Staates.

Und was ist mit der Selbstverwaltung der Kassen?

Wenn wir Ärzte alle 4 Jahre unsere KV-Vertreter ins KV-Parlament regelmäßig entsenden und somit an der Misere Mitschuld tragen, darf das anonyme Volk der vermeintlichen Solidargemeinschaft kaum wählen, weil die Gesetzgebung ein Manko aufweist, das die sogen. Sozialwahl zu einer Farce werden läßt(Friedenswahl). Sie darf nur dann durchgeführt werden, wenn sie von den Versicherten auch form- und fristgerecht beantragt wird. Nun können Sie leicht denken, welche Versicherten auf die Idee kommen können, derartiges zu tun. In einer Demokratie ist Unkenntnis des Gesetzes nicht entschuldbar, heißt es und ich sage dazu, welcher realitätsfremde Grundsatz! Wer heute dran glaubt, vergeht sich im Grunde genommen an der Demokratie selbst. Einige Beispiele können dies veranschaulichen. Nehmen wir einmal die 5 Millionen ausländischer Gastarbeiter in Deutschland und unterstellen wir ihnen Kenntnis des Gesetzes. Wer würde daran glauben? Oder nehmen wir die alltäglichen Randalierer von heute und unterstellen wir ihnen Kenntnis des GG und des Rechtes auf Vereinigung etc. in der Demokratie , wer kann sowas glauben? Wer versagt hier? Wir alle natürlich, die diese Gesetzgeber wählen und dann die Selbstverwaltung der Krankenkassen, die, einmal gewählt, es für vernünftiger hält, die erworbene Macht zu erhalten und nicht durch eine Aufklärung der Versicherten und Neuwahlen möglicherweise zu verlieren. Die Selbstverwaltung der Krankenkassen, von den Gewerkschaften beherrscht und mißbraucht, wird zu einem verlängerten Arm derselben und der Partei, die sie wiederum beherrscht.

Und der Datenschutz? Vor einigen Wochen rief eine Krankenkassensachbearbeiterin in einer Praxis an und bat um eine Kopie der Erst-AU-Bescheinigung eines Versicherten. Die informierte Arzthelferin verwickelte die Dame in ein Gespräch, während dessen sie freimütig zugab, es könnte möglich sein, daß diese Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung auf dem Wege zu der Heimarbeiterin oder zurück zur Krankenkasse verloren gegangen sei. - Was sagte die verblüffte Arzthelferin, geben sie die AUs außer Haus? - Ja natürlich schon seit langem, erwiderte die Sachbearbeiterin. Diese Geschichte ist ein trauriges Spiel, das wir aber, ich versichere es Ihnen, weiter verfolgen werden und von dem wir Ihnen weiter berichten werden.

Ein Soziologie-Ordinarius einer deutschen Universität versicherte vor einigen Wochen: - Ich habe es noch im Ohr, was die Leute vom wissenschaftlichen Institut der GKV unmißverständlich gesagt haben. Erst schaffen wir den gläsernen Kassenarzt und dann nehmen wir uns die Versicherten vor und wirken solange auf sie ein, bis sie es gelernt haben, gesund zu leben etc. Die Orwell-Vision des großen Bruders, der alles über alle weiß, wird mittels der nach Max Weber ausufernden Bürokratie und Reglementierung unseres Lebens zu einer Versteinerung unserer Gesellschaft und ihrer Institutionen führen( nach Prof. K.E.Scheuch zitiert).

Und wer nun die Frage stellt, wo sind wir denn hier, dem kann ich antworten, mitten in Europa des gnadenlos heranrückenden Binnenmarktes von 1993, wo es eigentlich sein sollte, daß man sich, warum nicht, auch bei einer französischen oder einer portugiesischen Krankenversicherung versichert, da in der EU alles, so auch das Gesundheitswesen harmonisiert werden soll. Vor diesem Hintergrund erscheint eigentlich die Forderung des sozialpolitischen Sprechers der SPD-Bundestagsfraktion, Herrn Dressler, wie eine wirkliche Absurdität. Herr Dressler nämlich will alle Arbeitnehmer unabhängig vom Einkommen in der Ortskrankenkasse versichert wissen und damit den dort betriebenen Unfug vervielfachen. Von einer pluralistischen Gesellschaft hat er offensichtlich nichts gehört, wohl aber von einer multikulturellen, als ob das eine mit dem anderen unvereinbar wäre. Herr Dressler erinnert mich an den einen Jusovorsitzenden der 70er Jahre, wenn ich mich nicht irre, ich weiß den Namen aber nicht mehr, Gott sei Dank, der verlangt hatte, die Köpfe der überheblichen Ärzte herunterzuholen! Kein Wunder, denn diese Leute wissen, welche Macht wir haben können, wenn wir wollten. Deswegen die Frage an uns alle, wollen wir oder wollen wir nicht? Und die Zahl der heute daheim gebliebenen Kollegen zeugt davon, daß ein sehr großer Teil von uns nicht will. Unter diesen Umständen dürfen wir auch nicht unser Schicksal beklagen. Das demokratische Spiel, meine Damen und Herren, hat fair zu erfolgen. Dann spielen wir auch mit. Sollte es nach Szenarien aus der einschlägigen Küche der Sozialdemokratie stattfinden, ähnlich wie in Düsseldorf neulich, dann müssen diese Leute wissen, daß sie bei uns auf Granit beißen werden. Wir lassen die Dummheit und die Demagogie nicht passieren, damit die Einflußnahme der Herren der großen Parteien erhalten bleibt. Wir werden es bis zu einer Revolution aller Intellektuellen im Lande treiben, wir werden soviel und solange auf unsere eigene Kollegen und auf unsere Patienten einwirken, bis dieser Moloch mit allen seinen Polypen endgültig beseitigt ist.

Meine sehr verehrten Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen,

daß diese von mir rein willkürlich und ohne bestimmte Priorität erstellte Liste der Beweise für die Pleite des Systems auch ergänzt und fortgesetzt werden könnte, versteht sich

WIR VERLANGEN FREIHEIT HIER UND HEUTE FUR UNS UND UNSERE ENTMUNDIGTEN PATIENTEN, DENN WIR SIND DAS VOLK!

Zum Anfang Broschüre 2 zum Inhaltsverzeichnis

-----------------------

Rede des Herrn Kollegen Dr. Wolf Neher vor der Ärztedemonstration in München

(1997, von der V.V.B.e.V. organisiert)

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

wären wir Kumpels aus dem Ruhrpott, würden wir heute abend in der Tagesschau sein - brillant kommentiert, verhätschelt und verwöhnt.

Binnen einer Woche hätten wir mal eben so 3 Milliarden aus dem Haushalt locker gemacht, begleitet von einem Grußwort des Bundeskanzlers, überbracht von unserem obersten Dienstherrn Minister Seehofer.

Vor dem Mikrofon hier stünde die 1. Garde unserer hochdotierten Funktionäre, um sich der desolaten Situation unseres Gesundheitswesens anzunehmen.

Liebe Kolleginnen und Kollegen!

Nichts von alledem wird geschehen; wir, die Ärzteschaft, müssen mit Selbstbewußtsein, Mut und Zähigkeit unsere Angelegenheit in die Hand nehmen, um auf allen Ebenen zu kämpfen. Fast hätten wir es in Köln und Eisenach geschafft, uns trotz pseudodemokratischer Verhältnisse uns von Funktionärssumpf und Filz zu befreien.

Wir müssen klarstellen, daß wir hier für den Erhalt der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung unserer Patienten stehen - und für nichts anderes.

Wir können mit den uns zur Verfügung stehenden Mitteln nicht mehr zeitgemäß diagnostizieren und therapieren.

Wir kämpfen hier gegen die eigene Funktionärsclique in den Kv'en mit ihrem Bemühen, die Ärzteschaft zu spalten und ihren Sozialisierungsabsichten aller Schattierungen.

Wir kämpfen gegen dilettantische HVM's, EBM's, Budgets und viele andere Versuche, unsere Existenz zu ruinieren.

Wir kämpfen gegen eine scheinbar blinde Politik, der es einfach nicht gelingt und die den Mut nicht aufbringt, den Leistungskatalog der GKV zu entrümpeln und zu reduzieren; die es nicht wagt, die Milliardenverschwendung der Kassen an den Pranger zu stellen.

Wir kämpfen für demokratische Wahlen unserer Vertretungen und Parlamente auf paritätischer Grundlage, auf der Arztgruppe neben Arztgruppe gleichberechtigt zum Segen der Bevölkerung planen und arbeiten kann.

Die jetzigen Verhältnisse sprechen dem Wort Demokratie Hohn.

- Wir brauchen in den Kv'en einen ehrenamtlich tätigen Vorstand, dann sparen wir mögliche Dienstwagen, Bodyguards und auch sonst viel Geld.

- Wir brauchen in den Kv'en für die restliche Arbeit Betriebswirte und Juristen mit leistungsbezogenen Zeitverträgen, die fachgerechte, nicht ideologisch verbrämte Sacharbeit verrichten.

Wir rufen den Politikern aller Couleur zu:

- Rettet das beste und billigste medizinische Versorgungssystem der Welt.

- Laßt nicht zu, daß Ideologen, Dilettanten und machiavellische Figuren unser System zum Spielball ihrer Machtgelüste verkommen lassen.

- CARPE DIEM -

Zum Anfang Broschüre 2 zum Inhaltsverzeichnis

-----------------------------

Wahlaufruf des F. F. M. zu der Kammerwahl 1994 in Bayern

(veröffentlicht in den MÄA). Wir bringen diesen Text hier, damit Kollegen auch in anderen Landesärztekammern Argumentationshilfe erhalten, wenn sie kandidieren.

Wahlvorschlag der Liste 4

Die Freiberuflichen

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

unser Berufsstand befindet sich in einer noch nie dagewesenen Krise. Bei zunehmendem Wertverlust des Berufsbildes Arzt und der anderen Medizinalberufe zeichnet sich eine düstere Zukunft für die Ärzteschaft ab.

Existenzangst und Frustration in unseren Reihen greifen um sich. Grund: Bei der Verwirklichung der Forderung unserer Verfassung, wonach die Würde des Menschen unantastbar sei (§1, Abs. 1 GG), wird anscheinend vergessen, daß der Arzt auch ein Mensch ist. Mit kollektiver Vorverurteilung des gesamten Berufsstandes danken es uns die Verantwortlichen und die Medien, daß wir die Lebenserwartung unserer Mitbürger ständig verlängern und ihre Lebensqualität verbessern. Es ist also höchste Zeit zum Handeln.

Wollen wir jetzt handeln, deshalb kandidieren wir für die Vertreterversammlung unserer Kammer. Wir bitten Sie, handeln Sie auch, geben Sie uns Ihre Stimme. Schon heute danken wir Ihnen nicht nur dafür, sondern auch für Ihre Unterstützung im Vorfeld dieser Wahlen. Gemeinsam werden wir es schaffen.

Mit kollegialer Empfehlung

Dr. Ikonomidis

Wir setzen uns für folgende Ziele ein:

- Freiberuflichkeit des Arztes als Existenzberechtigung unserer Kammer.

- Mehr Realismus in der Berufspolitik und weniger Gängelung der Kollegenschaft.

- Kollegialität als Grundlage einer einigen Standesvertretung.

- Vermeidung der Ämterhäufung in der Selbstverwaltung.

- Unterstützung und Vertretung bei medizinisch-rechtlichen Fragestellungen durch einen Ombudsmann eigener Wahl.

- Unternehmerische Verantwortung für über 500.000 soziale Arbeitsplätze.

- Aufklärung der Bevölkerung über die Situation der Heilberufe.

- Kostentransparenz als Grundlage des Arzt-Patienten-Vertrauensverhältnisses.

- Offenlegung der Finanzen unserer Körperschaften.

- Die GOÄ-Ausgestaltung darf nicht ausschließlich in der Kompetenz des Staates liegen, weil dieser Staat der größte Privatkrankenversicherer ist. Sie soll zwischen Ärztestand und Privatkrankenversicherern regelmäßig verhandelt werden, wie es unter Partnern üblich ist.

- Unsere Zeit sollte unseren Patienten zugute kommen und nicht für die Verwaltung vergeudet werden.

- Verantwortung für Weiterbildung und Qualitätssicherung liegt ausschließlich bei der Kammer, erworbene ärztliche Qualifikationen dürfen nicht über den Weg der angeblichen Qualitätssicherung infrage gestellt werden.

Zum Anfang Broschüre 2 zum Inhaltsverzeichnis

Dokumente der Freiheit 2 zu Ehren Prof. Dr. Horst Bourmer zum Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Ein Leben für die Freiheit, von Erwin K. Scheuch

Freiberufsrecht und gesetzliche Krankenversicherung, von Harald Herrmann

Woran krankt das deutsche Gesundheitswesen?, von Wilhelm Hankel

Krankes Gesundheitswesen, von Robert Nef

Zusammenfassung des Rechtsgutachtens, von Karl Albrecht Schachtschneider

Vorwort

Liebe LeserInnen,

Der 104. DÄT (22.-25.5.2001) und die KBV-VV vom 21.05.2001 in Ludwigshafen haben bewiesen, welches Ausmaß die Schuld der Ärzteschaft für die Entdemokratisierung, die Marodierung und schließlich die Inkohärenz unseres Gesundheitswesens angenommen hat. 50.000.000 unbezahlte Überstunden von AssistenzärztInnen im stationären Bereich gefährden seit Jahren nicht nur die Weiterbildung, sondern auch die Sicherheit der Kranken! Die verfasste Ärzteschaft beschränkt sich dabei nur auf verbale Aktionen!

Der Antrag Nr. 1 des KBV-Vorstandes in der KBV-VV zum Entwurf der Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer (Referent: Präsident Dr. Helmut Koch, Bayern) zeigt, dass die KBV nach wie vor der Ansicht ist, die Körperschaft des Öffentlichen Rechtes „Kassenärztliche Vereinigung“ könne nicht nur die ambulante Versorgung sicherstellen, sondern auch die Probleme der Kassenärzteschaft lösen und dies nicht zuletzt durch die Einflussnahme auf unsere WBO; eine Zumutung für den Mann, welcher seit Jahren nunmehr daran arbeitet, die WBO der deutschen Ärzteschaft voranzubringen und mit so vielen Personen und Institutionen bis dato Gespräche geführt hat. Der KBV-Vorstand meint noch im letzten Augenblick vor dem 104. DÄT, die Dinge dahingehend beeinflussen zu müssen, dass eben das Sozialrecht Vorrang vor dem Berufsrecht erlangt und die KBV nach wie vor, wenn „überragende Gründe (Gefährdung der gesundheitlichen Versorgung) dies rechtfertigen“, die vertragsärztliche Tätigkeit durch eine zusätzliche Qualifikation einschränken zu dürfen, sogar im Kernbereich des Gebietes/Schwerpunktes eines Vertragsarztes! Dies bedeutet, der KBV-Vorstand will die Mangelverwaltungswirtschaft über die Einflussnahme auf die Fortschreibung des Berufsrechts auch auf die Kammer überstülpen!

Während wir und unser kooperierender Verband NAI (Nordbadische Ärzte-Initiative; Dr. Rübsam, Dr. Sauerteig) in der Person des Abgeordneten Ikonomidis die Neuordnung des Gesundheitswesens beantragt haben (Einführung einer allgemeinen Krankenversicherungspflicht nach marktwirtschaftlichen Prinzipien, Entlassung der GKV-Kassen in den freien Markt, Krankenversicherung der sozial Schwachen durch den Staat), beantragten die „Menschenfreunde“ die Einbeziehung aller Bürger in die GKV durch Abschaffung der Pflichtversicherungsbemessungsgrenze (Bayerischer Abgeordneter Dr. Schwarzkopf-Steinhausen). Der BDA in der Person seines Bundesvorsitzenden, Dr. Kossow, sprach gegen unseren Antrag und will das System in seiner heutigen Gestalt bewahrt wissen. Der allgemeinärztlichlastige 104. DÄT hat Nichtbefassung beschlossen.

Diese Fakten würden jedem Schwächling genügen, den Kopf zu senken und sein Sklavendasein fortzuführen. Wir wissen aber, was zu tun ist, weil wir davon überzeugt sind, dass die Zeit für die Freiheit arbeitet! Für die Freiheit der Versicherten und die der Therapeuten! Herr BM Müller hat auch für den GKV-Bereich eine ähnliche Regelung wie das Rentenreformmodell von Herrn BM Eichel gefordert! Die Richtlinienkompetenz des Bundeskanzlers steht nunmehr hier auf dem Prüfstand! Konsistenz und Kontinuität im Denken und Handeln sind gefordert und nicht Rotekaderparolen! Wir stehen einer massiven „Sozialfront“ aus BDA, KBV und der Bewegung der sog. demokratischen Ärzte gegenüber und, was besonders verwundert, die Haltung der zwei weiteren großen, fachübergreifenden Berufsverbände (Hartmannbund und NAV-Virchow-Bund mit ihren Bundesvorsitzenden Dr. Thomas und Dr. Zöllner) scheint sehr verworren zu sein. Sie scheinen unaufhörlich in den gleichen Denklabyrinthen verwickelt wie der BDA, wenn auch mit anderen Nuancen! Systemerhaltung und Vermeidung jeglicher Deregulierung sind die Schlagworte! Schon der S.P.D.-BM Eichel mit seiner Rentenreform ist ihnen weit, sehr weit voraus! Deswegen erlangt unsere Initiative in Bayern eine besondere Bedeutung und kann für die Bundesebene eine schicksalhafte Entwicklung bedeuten! Ich darf Sie deshalb um Ihre uneingeschränkte Unterstützung bitten. Ob Sie F.F.M.-Mitglied, Mitglied eines an der „Arbeitsgemeinschaft Gesundheit bayerischer Ärzte“ teilnehmenden Verbandes (HB, Marburger Bund, Medi-B, NAV und V.V.B.) oder Mitglied eines mit dem F.F.M. kooperierenden Verbandes sind (Deutscher Bundesverband für Steuer-, Finanz- und Sozialpolitik, Frischer Wind, Liberales Forum Deutschland, NAI, Seminar für Freiheitliche Ordnung), ist unerheblich. Entscheidend ist nur, dass Sie unsere Botschaft verstanden haben und Konsequenzen daraus ziehen. Die Botschaft lautet kurz: Nicht die Politiker allein, sondern vor allem die Ärzte sind schuld an unserer beruflichen Dekadenz und damit verbunden an den Leiden von Patienten!

Dr. Ikonomidis München, im Mai 2001

Zum Anfang Dokumente der Freiheit 2 zum Inhaltsverzeichnis

Ein Leben für die Freiheit Erwin K. Scheuch

Professor Bourmer verstand sich in seiner aktivsten Zeit auch als Lobbyist. Diese Bezeichnung wird in Deutschland oft abwertend gebraucht, und wenn sie sich auf ein bloßes Vertreten spezieller Interessen bezieht, darf sie auch als Tadel verstanden werden ¹. Für Bourmer war dagegen die Verbandstätigkeit ein Stück Gesellschaftspolitik, ein Beitrag zur Erhaltung und Gestaltung einer bürgerlich-freiheitlichen Gesellschaft.

Professor Bourmer war nebeneinander auch vieles andere: Zu seinem 75. Geburtstag nannte ihn der Verband Freier Berufe in Nordrhein-Westfalen einen “dreifachen Facharzt“, und ein großer Teil seiner Lebenszeit war praktischer ärztlicher Tätigkeit vorbehalten. Dabei verstand er seine Aufgabe als Arzt nicht in erster Linie nur als Heilender, sondern als jemand, der auf die Lebensführung so einwirken wollte, dass die Krankheit zurückgedrängt wird. Zugleich wirkte er als Befürworter ärztlicher Betreuung auch nach der eigentlichen Krankheitsepisode. Praktisch bedeutete dies ein Engagement sowohl in der präventiven als auch der rehabilitierenden Gesundheitspflege. Nicht zuletzt war Bourmer aber auch Wissenschaftler und in dieser Funktion 20 Jahre Vorsitzender des Wissenschaftlichen Instituts der Ärzte Deutschlands (WIAD).

Das alles ist offensichtlich ein viel breiteres Wirkungsspektrum, als sonst mit der Kennzeichnung als Lobbyist assoziiert wird. Aber nicht nur aus diesem Grunde darf “Lobbyist“ nicht im alltäglich/engen Sinn verstanden werden. Bourmer hat sich den größten Teil seines Lebens in lnteressenorganisationen der Ärzteschaft engagiert, zunächst beim Marburger Bund als Vertretung der Angestellten-Ärzte, später aber mit besonderem Engagement in vielen Funktionen beim Hartmann-Bund, der Vertretung freiberuflich tätiger Ärzte.

Hier sind wir beim Zentrum des Selbstverständnisses, aus dem heraus Bourmer als

-------------------------

¹ Erwin K. Scheuch: “Lobbyismus und Verbandswesen in unserem politischen System“. In: Wirtschaftsdienst, Zeitschrift für Wirtschaftspolitik, 2000/111, 5. 145-148

Interessenvertreter der Ärzteschaft tätig wurde. Er wollte die ärztliche Tätigkeit als im Kern freiberuflich gegen vielerlei Bedrängnisse erhalten. In der freiberuflichen Tätigkeit sah er das Pendant zur Freiheit des Patienten bei Arztwahl und Akzeptanz ärztlicher Empfehlungen. Die Freiheit des Patienten und die Freiberuflichkeit des Arztes sah er darüber hinaus als ein wesentliches Element einer freiheitlichen Gesellschaft.

Lobbyismus für Ärzte war für Bourmer eingebettet in ein allgemeines gesellschaftspolitisches Szenario. Entscheidend für unsere Bürgergesellschaft war für ihn der Mittelstand, aber dieser kann, so Bourmer, nicht allein seine Wirksamkeit entfalten als Gewerbetreibender oder als Teil des unselbständigen Mittelstandes. Als dritte Komponente gehören für Bourmer die freien Berufe hinzu. Diese Freiberuflichkeit als Teil einer freien Gesellschaft sah er auf vielfältige Weise bedroht, und das Zentrum seiner Verbandstätigkeit war die Abwehr dieser Gefahr.

Schon frühzeitig warnte Bourmer davor, dass die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) unfinanzierbar wird. Immer wiederholte er die Formulierung: “Die Gesetzliche Krankenversicherung wird zwar solidarisch finanziert, aber unsolidarisch beansprucht und politisch missbraucht“. Die Richtigkeit dieser Sicht wurde deutlich bei den Versuchen bereits während der Regierung Kohl, durch Kartellabsprachen zwischen den wichtigsten Partnern des Gesundheitssystems die Kosten “zu deckeln“. Werden nicht die Steuerungsmechanismen beeinflusst, die zur Unfinanzierbarkeit der GKV führen, sondern durch Kartellabsprachen pauschale Regelungen erlassen, so folgt beim Fehlschlagen derselben eine Eigendynamik: Auf die pauschalen Begrenzungen der medizinischen Ausgaben, insbesondere bei Ärzten in freier Praxis - weniger bei den Krankenhäusern - muss notwendig ein immer feinmaschigeres System von Vorschriften über zulässiges Verhalten der Ärzte folgen. Die Tendenz hierzu ist bei der Regierung Schröder eher noch verstärkt, obwohl ihr keinesfalls nachgesagt werden kann, durch sie sei die Gängelung von Ärzten und Patienten erst ausgelöst worden.

Eine Steuerung ärztlichen Verhaltens “von oben“ setzt ein dichtes Beobachtungssystem voraus, und eben dieses wurde in der letzten Dekade aufgebaut. Moderne Computersysteme ermöglichen es, jede ärztliche Handlung in Datenbanken zu registrieren. Automatische Suchsysteme erlauben das Ausdrucken von Verhaltensprofilen einzelner Ärzte. Schon jetzt sind die technischen Voraussetzungen für ein Überwachen der nach ihrer Rechtstellung noch immer freiberuflichen Ärzte gegeben. Auf den “gläsernen Arzt“ kann mit der gleichen Technik der “gläserne Patient“ erreicht werden. Dafür müssten die heute verfügbaren Daten über ärztliches Verhalten nur noch ergänzt werden durch das Registrieren des Patientennamens für eine Behandlung.

Schon vor Jahren verwiesen Vertreter der AOK darauf, dass nur eine Minderheit der Patienten die Mehrheit der Kosten verursache. Bereits zu dieser Zeit wurde laut darüber nachgedacht, ob bei gesundheitsschädigender Lebensweise eines Patienten dem betreffenden Versicherten nicht ein Malus abzufordern sei. Bourmer trat den Anfängen einer solchen möglichen Entwicklung entgegen. Für den damaligen Bundesgesundheitsminister Seehofer (CSU) mochte das “Deckeln“ eine pragmatische Antwort auf eine drohende Kostenexplosion sein, wogegen Bourmer einen Schritt hin zu einer eigendynamischen Entwicklung mit einem immer feinmaschigeren Netz von Kontrollen sah.

In den neunziger Jahren wurde die Kritik an den “Halbgöttern in Weiß“ heftiger. Tatsächlich gab es eine vorherrschende Tradition im Selbstverständnis der deutschen Ärzte, in der eigenes Fachwissen hochgeschätzt und der Patient als unmündig verstanden wurde. Das energische Eintreten von Bourmer für das Ansehen der Ärzte ließ in der Publizistik den Eindruck entstehen, Bourmer sei ein gläubiger Vertreter dieser Tradition. Das ist ein völliges Missverständnis.

Von Bourmer wird der Ausspruch kolportiert, dass viele chronisch Kranke von ihrer Krankheit mehr wüssten als der durchschnittliche Arzt. Gerade Bourmer versuchte, in der Ärzteschaft Verständnis zu wecken für die Kompetenz der Laien und für die Bedeutung einer partnerschaftlichen Beziehung zwischen Arzt und Patient. Der Erfolg einer ärztlichen Behandlung ist von der Mitarbeit des Kranken wesentlich abhängig, so Bourmer. Wenn von ärztlicher Seite Klage über die “non compliance“ geführt wird, also über das ungenügende Befolgen einer therapeutischen Anweisung, so drückt sich in diesem Tadel an den Patienten oft nur aus, dass der Arzt ihn nicht zureichend motivieren konnte oder aber die Möglichkeiten seiner Lebensweise in den Ratschlag

nicht mit einbezogen hatte.

Inzwischen ist es auch in Deutschland verbreiteter als noch vor wenigen Jahrzehnten, die Fähigkeit eines Gespräches mit dem Patienten sowohl bei der Anamnese als auch bei den Empfehlungen als wichtige Ergänzung eines technischen Fachwissens zu verstehen. Bourmer trat nicht nur für einen solch partnerschaftlichen Umgang des Arztes mit dem Patienten ein, sondern auch für die Erhöhung der Laienkompetenz durch Selbsthilfegruppen von Patienten mit ähnlichen Gesundheitsproblemen. Darüber hinaus setzte er sich für die Aufwertung der Hilfsberufe des Facharztes und für die Entwicklung eines Studiengangs “Diplomgesundheitswirt“ ein.

Bourmer hatte eine Begabung für eine sozialwissenschaftliche Perspektive beim Verständnis ärztlicher Berufsausübung. Das zeigt sich auch darin, dass er frühzeitig auf die Wirkung zunehmender Fernreisen für den Bedarf an Fachkräften einging. Auf diese durch Fernreisen häufig werdenden Krankheitsbilder sind die deutschen Ärzte nach Ausbildung und Häufigkeiten der Verteilung auf verschiedene Spezialitäten bis heute nicht ausgerichtet.

Auch aus den Veränderungen im Familienleben ergeben sich wichtige Konsequenzen für die Behandlung von Krankheiten. Aus der Verlängerung der Lebenserwartung bei gleichzeitigem Wunsch der Kinder, möglichst bald den elterlichen Haushalt zugunsten einer eigenen Haushaltsgründung verlassen zu können, ergeben sich große Schwierigkeiten bei Pflegefällen. Nach Bourmer kann aus ökonomischen und ethischen Gründen die dauernde Unterbringung älterer und pflegebedürftiger Menschen in Heimen nicht die richtige Antwort auf diese Entwicklung sein, die aus nicht umkehrbaren Veränderungen im Familienleben folgt. Eine angemessene Antwort sei, für die häusliche Pflege zunehmend externe Kräfte heranzuziehen. Diese frühzeitige Sicht eines gesundheitspolitischen Problems ist inzwischen Teil unseres Gesetzeswerks zur Pflegeversicherung. Aus der Verlängerung der Lebenserwartung ergeben sich aber nicht nur veränderte Anforderungen an die Ärzteschaft, die gegenwärtig auf die “altersbedingte Multimorbidität“ nicht zureichend vorbereitet ist. Auf diese Veränderungen ist nicht allein durch Fachärzte zu reagieren, sondern durch eine Förderung der “medizinischen Komplementärberufe“.

Nicht zuletzt aber folgen aus dieser Entwicklung Anforderungen an den Wohnungsbau. Dieser setzt bisher den voll über seine Gesundheit verfügenden “normalen Erwachsenen“ voraus, und nicht zuletzt bleibt im Wohnungsbau unberücksichtigt, was für die Menschen eine elementare Erfahrung im Lebenslauf ist: die Veränderung in der Zusammensetzung derjenigen, die eine Wohnung als Lebensraum miteinander teilen. In der Soziologie wird inzwischen den “Phasen im Lebenszyklus“ eine sehr große Bedeutung beigemessen. Im Mehr-Generationen-Haushalt waren dagegen Übergänge fließend, die im Ein- bis Zwei-Generationen-Haushalt als abrupte Veränderungen zu bewältigen sind. Für Bourmer folgte daraus, im Wohnungsbau solche Wohnungen zu konzipieren, die für mehrere Lebensphasen geeignet sind.

Aus unserer heutigen Lebensweise folgt die Notwendigkeit, die Freude an körperlichen Aktivitäten zu ermutigen. Daraus leitete Bourmer die Forderung an die Schulen ab, schon frühzeitig eine “sportorientierte Gesundheitsförderung“ zu betreiben. Lehrpläne und schulärztliche Dienste müssten Bewegungsanreize gestalten bis hin zu den Veränderungen bei den Pausen während eines Schultages. Vielleicht erfordere dies ein zusätzliches Berufsbild für einen “Gesundheitsförderer“.

Gewiss war Bourmer ein Multifunktionär der Ärzteverbände, aber desungeachtet verstand er den Facharztberuf als Teil eines Beziehungsnetzes von Personen mit unterschiedlichen Kompetenzen. Dass Selbstmedikation und Selbstdiagnose für die Behandlung einer Störung des Wohlbefindens von großer Bedeutung und deshalb keinesfalls generell zu entmutigen sind, hat Bourmer immer betont.

Im Selbstverständnis der deutschen Ärzte ist der Soloarzt in freier Praxis eine zu verteidigende Form der Berufsausübung. Dies drückt sich unter anderem aus in dem Verbot, dass Ärzte ihrerseits Ärzte anstellen. Eine entsprechende Regel gab es bei uns auch für die Juristen, aber hier ist die Solopraxis schon länger nicht mehr das allein bestimmende Bild der Berufsausübung. Auch in Deutschland sind Riesenpraxen entstanden, in der sich Juristen verschiedener Spezialisierung zusammenfinden und ihrerseits wieder andere Juristen als Zuarbeiter beschäftigen. Diese Entwicklung hat nun in den neunziger Jahren für die Ärzteschaft eingesetzt. Auch in Deutschland befinden wir uns auf den Weg hin zu “Ärztefirmen“. Bereits in einer Rede am 28. Oktober 1992 in Düsseldorf forderte Bourmer eine Anpassung ärztlicherStandesregeln, und dazu müsse auch gehören, dass Sozietätsverbote aufzugeben sind. Diese Aufforderung zur Reform des Standesrechtes, und zwar einer für das Standesrecht sehr zentralen Regel, war um so gewichtiger, als sie durch einen Multifunktionär der Ärzteverbände vorgetragen wurde.

Die Wiedervereinigung bedeutete für die ärztliche Versorgung eine große Herausforderung. Bekanntlich war der Anteil an Ärzten in freier Praxis in der ehemaligen DDR auf einen Rest geschrumpft. Das Rückgrat der medizinischen Versorgung bildeten die Ambulatorien von Krankenhäusern , was übrigens heute noch für Schweden gilt. Wer wie Bourmer die Überzeugung vertritt, dass zu einer freiheitlich-bürgerlichen Gesellschaft die freien Berufe in eigener Verantwortung gehören, musste auf einen Abbau dieses Systems der Ambulatorien drängen. Dies geschah auch, und es gehört zu den Erfolgen bei den aus der Vereinigung resultierenden Herausforderungen, dass in nur wenigen Jahren die Umstellung des Gesundheitssystems auf die in der Bundesrepublik üblichen Formen der Versorgung gelang. Bei der Vereinigung gab es auf dem Gebiet der DDR nur 400 frei praktizierende Ärzte und knapp 500 Zahnärzte. Binnen eines Jahres wurden über 17.000 frei niedergelassene Arztpraxen und fast 10.000 Zahnarztpraxen gegründet. Es ist erstaunlich, dass es in diesem Umfang gelang, vorher angestellte Ärzte zu motivieren, die Unsicherheiten eines Praktizierens in wirtschaftlich eigener Verantwortung auf sich zu nehmen.

Die tiefgreifendste Veränderung für den Ärzteberuf dürfte sich aus der Internationalisierung von Dienstleistungen ergeben. Inzwischen hat die EUKommission in Brüssel die internationale Tätigkeit von Versicherungsunternehmen innerhalb Europas frei von nationalen Beschränkungen gefordert. Bourmer hat frühzeitig erkannt, dass sich diese Entwicklung auch auf die Ärzte erstrecken wird. Das Wegfallen von nationalen Grenzen für ärztliche Leistungen hat Auswirkungen auch auf das Verhalten der Patienten, wenngleich sich die Kassen bisher für diese Entwicklung noch nicht voll geöffnet haben. Es ist jedenfalls abzusehen, dass international bekannte Koryphäen innerhalb Europas Patienten aus allen Ländern anziehen können.

Bourmer schätzt das Niveau der ärztlichen Betreuung in Deutschland so hoch ein, dasser von dieser Öffnung für die Nachfrage nach ärztlichen Leistungen für die Mediziner dieses Landes keine Nachteile erwartet. Ein größeres Problem ergibt sich allerdings nach der Öffnung der Grenzen aus Unterschieden in der Abgrenzung von amtlich anerkannten Berufen. In den verschiedenen Ländern Europas ist unterschiedlich geregelt, welche medizinischen Leistungen vom Hilfspersonal erbracht werden können und welche den voll ausgebildeten Ärzten vorbehalten sind. Noch ist es nicht lange her, dass in Deutschland Oberschwestern bei Narkosen tätig waren, die heute eigenen Fachärzten vorbehalten sind. Aus eigener Beschäftigung mit dem Sachverhalt können wir hier auf die Verschiedenheit der Abgrenzung zwischen Augenarzt und Optiker verweisen. In England darf ein Optiker Leistungen erbringen, die in Deutschland dem Augenarzt vorbehalten sind, was unter anderem zur Folge hat, dass es in Deutschland zehnmal häufiger Augenärzte gibt als in England.

Das Problem unterschiedlicher Regeln ist im Prinzip bei Waren nicht anders. So gelten für italienische Nudeln andere Reinheitsgebote als für deutsche, für deutsches Bier andere als für belgisches. Eine Angleichung der Regeln erwies sich in den verschiedenen Ländern politisch nicht durchsetzbar. So entschied dann der Europäische Gerichtshof, dass alle Waren in allen Ländern vertrieben werden können ungeachtet der innerhalb eines Landes geltenden Regeln, solange ihre Herkunftsbezeichnungen dem Kunden erlauben, zwischen einem importierten Produkt und der Ware zu unterscheiden, die nach strengeren heimischen Regeln entstand.

Auf ärztliche Dienstleistungen übertragen würde das dann zur Folge haben, dass Ärzte auf ihren Praxisschildern aufführen, wo sie ihre entsprechenden Examina ablegten. In Ländern mit Hochschulen sehr unterschiedlichen Niveaus - wie England und den USA - geschieht dies ohnehin bereits. Bis auf weiteres ist es jedenfalls völlig illusorisch, darauf zu hoffen, dass es eine europaweite Vereinheitlichung für die Ausbildung zu qualifizierten Berufen mit Privilegien geben wird. Selbst wenn es bei Ärzten eine Kennzeichnung nach dem Ausbildungsort geben sollte, sind damit die eventuellen Haftungsfragen bei Kunstfehlern oder auch allgemein nicht erfolgreicher Behandlung noch ungeklärt. Jedenfalls haben hier die Ärzteverbände die Hinweise und Warnungen von Bourmer bislang nicht zureichend in eigene internationale Aktivitäten umgesetzt.

Die Ansichten von Bourmer zu einzelnen Fragen der Gesundheitspolitik und der gesellschaftlichen Stellung freier Berufe waren eingebettet in ein allgemeines wirtschaftspolitisches Konzept. Er selbst bezeichnete sich wiederholt als Ordoliberaler, was allerdings nicht voll zutreffen muss. Jedenfalls forderte er den Staat zur äußersten Zurückhaltung bei der Entstehung von Marktprozessen auf und sah ein legitimes Eingreifen vornehmlich in der Korrektur von Ergebnissen. Das ist sicherlich nicht Ordoliberalismus, wie ihn Eucken verstand, wo die Intervention in den Datenkranz für das Marktgeschehen Vorrang hat. Dagegen ist Bourmer voll zuzustimmen, wenn er begründet, warum der Gesundheitsmarkt kein Markt wie jeder andere ist: Hier sind die Elastizität der Nachfrage bei den Patienten und deren Ausweichmöglichkeiten gleichermaßen gering. Eine Intervention in die Ergebnisse von Marktprozessen ist beim Gesundheitswesen schon deshalb darüber hinaus geboten, weil die Kostenträger eine oligopolistische Stellung haben. Wenn hier inzwischen die Gesundheitspolitiker behaupten, Wettbewerb zwischen Kassen hergestellt zu haben, so doch nicht zu fairen Bedingungen und eher zum Nutzen der AOK. Deren Sachleistungsprinzip ist aber purer Sozialismus.

Wenngleich auch bei Bourmer keine allgemeine Alternative zur gegenwärtigen Ordnung des Gesundheitswesens erkennbar ist, so vertritt er doch frühzeitig Positionen, die als wesentliche Verbesserung zu bewerten sind. Dazu gehört das Eintreten für Wahltarife, weil damit ein Teil der Entscheidungen bei der Inanspruchnahme von ärztlichen Diensten auf den Patienten verlagert wird. Dies stößt allerdings bei den Kostenträgern, insbesondere der AOK, auf Widerstand und war eigentlich bisher nur bei Teilen der privaten Krankenversicherung durchsetzbar. Erst allmählich hat sich eine weitere Verbesserung durchsetzen können, nämlich die Aufgabe der starren Trennung zwischen Krankenhausarzt und dem Arzt in freier Praxis. Auch bei uns setzt sich inzwischen der Belegarzt allgemeiner durch, und überhaupt lässt sich zumindest in Ansätzen eine bessere Verzahnung zwischen Praxen und Kliniken beobachten. Eine neue Sicht des Allgemeinarztes nun als Primärarzt wurde schon vor über fünf Jahren von Bourmer empfohlen und ist inzwischen auch Teil unserer neuesten Gesundheitsreform geworden. Dabei ist bemerkenswert, dass Bourmer sich mit dieser Sicht in Widerspruch setzte zu einem Ärzteverband, dessen Ehrenvorsitzender er ist.

Es ist bei uns verbreitet, in amerikanischen Entwicklungen Vorbilder zu sehen. Während wir das amerikanische System als sehr teuer und bei einer vergleichsweise niedrigen Lebenserwartung auch für die Bevölkerung allgemein als wenig effizient bewerten, gab es dennoch eine Diskussion über die in den USA neu eingeführten Health Maintenance Organizations (HMO). Deren Managed Care bedeutet nicht nur eine erhebliche Einschränkung in der freien Wahl des Arztes. Sie führt darüber hinaus bei einem Wechsel des Arbeitsplatzes oder bei Arbeitslosigkeit zu einer Gefährdung des Versicherungsschutzes überhaupt. Entsprechend wandte sich auch Bourmer gegen eine Übertragung dieser Organisationsformen in die Bundesrepublik. Wir selbst sehen im Managed Care und in den HMOs sogar eine Verschlechterung für die Patienten gegenüber unserem AOK-System.

Bourmer war - wie erwähnt - ein Multifunktionär in einer Vielzahl unterschiedlicher Organisationen. Diese reichten von reinen Interessenvertretungen bis hin zu gemeinnützigen Institutionen wie dem Deutschen Herz-Zentrum oder der Deutschen Krebs-Hilfe. Hervorgehoben seien noch die Präsidentschaft der Ärztekammer Nordrhein, die Vorstandsposition in der Bundesärztekammer und in der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein sowie seine Mitwirkung in der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Hinzu kamen hohe Ämter in internationalen medizinischen Organisationen. Bourmer übernahm dies als eine Möglichkeit, seinen Einfluss zu erhöhen. Das ist bis zu einem gewissen Grade, gegebenenfalls eingeschränkt durch Arbeitsüberlastung, auch tatsächlich die Wirkung einer Ämterhäufung. Zumindest aber dienen solche Vielfachfunktionen der Erhöhung des eigenen lnformationsstandes. Wie dies nun zu werten ist, das hängt von der Art der Amtsausübung ab.

Allgemein gilt dies für die Janusköpfigkeit des Verbandswesens als Teil unseres politischen Systems. Einerseits wirken Verbände entlastend als Alternative zur Wahrnehmung von Funktionen durch Behörden. Sie können zudem viel mehr Sachverstand geltend machen. Deutschland ist ein korporatistisches Land, und in den Vereinbarungen zwischen Verbänden fallen hier viele wesentliche Entscheidungen. Zugleich ist das Verbandswesen schwieriger geworden durch die Zunahme der internen Pluralität von Interessen und Tätigkeiten. Es ist unmittelbar einsichtig, dass zwischen Verbänden getroffene Vereinbarungen wie etwa die Konzertierte Aktion imGesundheitswesen nach innen gegenüber den Mitgliedern um so schwieriger durchzusetzen sind, je heterogener die Interessen sind. Selbstverständlich hat sich auch Bourmer oft nicht durchsetzen können.

Das war nicht zuletzt auch die Folge eines besonderen Vorzugs bei ihm, weil nämlich seine Einzelurteile eingebettet waren in ein ganzheitliches Verständnis der Medizin als Teil der Gesellschaft. Bourmer kritisierte die einseitige Betonung der kurativen Medizin gegenüber einem holistischen Verständnis von Gesundheit: “Die Interpretation der Medizin als einer Reparaturwerkstatt, die entstandene Schäden wohl wieder richten könnte, ließ die Eigenverantwortlichkeit für die Gesundheit mehr und mehr verkümmern“. Das Zitat zeigt, wie sehr sich das Verständnis für seine Aufgabe bei Bourmer erhob über die bloße Wahrnehmung von Verbandsinteressen.

Im Gegenteil: Das legitime Wirken eines Verbandes wurde von ihm abgeleitet aus seinem Verständnis von Gesundheit aus der Sicht des Bürgers. Dies geht aus einem abschließenden Zitat hervor, mit dem sich Bourmer gegen eine Pathologisierung aller psychischen und somatischen Befunde wendet: “Krankheit ist Teil menschlicher Existenz, und eine Abweichung vom statistischen Mittel bedeutet noch lange nicht, dass es sich hier um einen behandlungsbedürftigen Zustand handelt. Es gilt, die gesunden Kräfte zu stärken, den Lebensmut zu fördern, Auswege und positive Optionen aufzuzeigen, das Umgehen mit Beeinträchtigungen zu lernen - dies alles sind zentrale Funktionen des begleitenden und helfenden Arztes“ 2

² Horst Bourmer: “Privileg Gesundheit. Rückbesinnung statt grundsätzlicher Neuorientierung“. In. WIAD-Quarterly 3, VI 95 (hg. vom Wissenschaftlichen Institut der Arzte Deutschlands e. V.)

Zum Anfang Dokumente der Freiheit 2 zum Inhaltsverzeichnis

Lebenslauf

Prof. Herrmann wurde am 03.05.1944 in Görlitz, Schlesien geboren. Nach dem Abitur an der Lauenburgischen Gelehrtenschule in Ratzeburg studierte er zunächst Theologie, dann Jura. Das Jurastudium schloss er 1969 und 1973 mit der 1. und 2. Juristischen Staatsprüfung ab. Die Promotion erfolgte 1972 am Lehrstuhl für Privatrecht und Rechtsgeschichte von Prof. Hattenhauer in Kiel. 1982 wurde er von der Bielefelder Fakultät für Rechtswissenschaft mit einer Schrift über “Interessenverbände und Wettbewerbsrecht“ habilitiert und erhielt die Venien für “Bürgerliches Recht, Handels- und Wirtschaftsrecht, Rechtsvergleichung“.

Von 1983-1991 war er Professor an den Fachbereichen für Wirtschaftswissenschaften der Universität Hamburg und Lüneburg. In Lüneburg war er 4 Jahre Dekan und wurde 1989 in den Vorstand des Forschungsinstituts Freie Berufe der Universität gewählt, dem er bis heute angehört. 1991 wechselte er auf eine Professur an der Juristischen Fakultät der Universität Potsdam und leitete dort den Lehrstuhl für “Bürgerliches Recht, Handels- und Wirtschaftsrecht“. Es folgte ein Forschungsaufenthalt in den USA vom Sommer 1993 bis zum Frühjahr 1994 für die Zwecke eines Forschungsprojekts zum Recht der Unternehmensfinanzierung mit Quasi-Eigenkapital.

Zum Sommersemester 1996 nahm er einen Ruf an die WISO-Fakultät der Universität Erlangen-Nürnberg an. Dort leitet er seither den Lehrstuhl für Privat- und Wirtschaftsrecht und das Institut für Versicherungswissenschaft. Mit Wirkung vom Wintersemester 1998/99 ist er zum Prodekan der Fakultät bestellt worden.

Seit dem 10.07.1992 ist Prof. Herrmann mit Ingrid Herrmann, geb. Weber verheiratet. Er hat zwei Kinder, Danielle (geb. 1975) und Philip (geb. 1983).

Freiberufsrecht und gesetzliche Krankenversicherung

von Prof. Dr. Harald Herrmann

Universität Erlangen-Nürnberg

Lehrstuhl für Privat- und Wirtschaftsrecht

Direktor des Instituts für Versicherungswissenschaft

Gliederung

I. Gemeinsame Wettbewerbszwecke und Abstimmungsbedarfe

II. Honorarrecht

1 Die Struktur gesamtvertraglicher Honorarverteilung

2 Stand der Reformgesetzgebung und wettbewerbliche Regelungszwecke

3 Bewertungspraxis, Gestaltungsspielraum und Ansätze richterlicher Angemessenheitskontrolle

4. Mindestanforderungen eines freiberuflichen Honorarrechts

III. Arznei- und Heilmittel-Richtgrößen

1 Von der Budgetierung zur arztgruppenspezifischen Richtgröße

2 Maßgaben des Freiberufsrechts

IV. Der Entwurf eines Psychotherapeutengesetzes

1 Abschied vom Delegationsmodell?

2. Zur Veränderung des Morbiditätsrisikos

V. Résumé

I. Gemeinsame Wettbewerbszwecke und Abstimmungsbedarf

Der Privat- und Wirtschaftsrechtler kann zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung vielerlei beitragen, obgleich es sich um eine öffentlich-rechtliche Materie handelt. Denn ERSTENS ist sowohl das SGB V in seiner seit dem 1.7.1997 geltenden Neufassung als auch das neuere Freiberufsrecht auf eine Stärkung der markt- und wettbewerbsfunktionalen Anreize zur Kosteneinsparung und gleichzeitigen Qualitätssicherung gerichtet. Es gilt bekanntlich ein gemischtes System bestehend aus dem Solidaritäts- und Wettbewerbsprinzip. Neben Elemente verwaltungswirtschaftlicher Solidaritätssicherung treten wettbewerbsorientierte Anreize zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit, Qualität und Innovation. Das Aufgabenfeld des Privat- und Wirtschaftsrechtlers liegt ersichtlich beim Wettbewerbsprinzip und dessen Kompatibilität mit den Anforderungen der Hoheitsverwaltung. Ich werde Ihnen die hierzu vorliegenden Erklärungsansätze der Wissenschaft und Praxis vortragen und ein paar weiterführende Vorschläge aus meiner Sicht unterbreiten.

ZWEITENS kommt es mir auf ein weiteres Harmonisierungserfordernis an, das ebenfalls keineswegs neu ist und zumindest in der rechtswissenschaftlichen Diskussion neuerdings zunehmend betont wird. Ich meine die Berührungspunkte des Kassen- und Freiberufsrechts. Schlagworte sind der „Strukturwandel des Arztberufs“ (Pitschas) oder der „Statuswandel der freien Heilberufe“ (v. Maydell). Ich zitiere den Sozialrechtsexperten der Hochschule für Verwaltungswissenschaften in Speyer, Pitschas: „Die Entscheidungsspielräume vertragsärztlicher Leistungserbringung haben sich im Verlauf der anhaltenden Gesundheitsreform ... empfindlich weiter verengt ... Zu einer alles in allem feststellbaren sukzessiven Verstaatlichung der vertragsärztlichen Versorgung („Angestelltenmodell“) führt vor allem das zunehmend weiter verdichtete Normengeflecht, innerhalb dessen sich der Vertragsarzt nunmehr bewegen muss. Ein Großteil davon ist allerdings „hausgemacht“, nämlich den Regelungsaktivitäten der gemeinsamen Selbstverwaltung zuzurechnen“.

II. Honorarrecht

1. Die Struktur gesamtvertraglicher Honorarverteilung

a. Gesamtvertrag und ärztliches Morbiditätsrisiko

Die Honorarzuweisung an den Vertragsarzt erfolgt nicht auf der Grundlage eines privatrechtlichen Honoraranspruchs, wie ihn § 611 BGB für Dienstverträge vorsieht, sondern kraft Gesetzes ist ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis zwischen dem Arzt und der Krankenkasse gegeben, das zudem noch über die Kassenärztliche Vereinigung vermittelt wird. Sachlich ist damit erreicht, dass an die Stelle eines Anspruches auf die Honorarzahlung nur noch ein Recht auf Teilhabe an der Verteilung der von der Krankenkasse gezahlten Gesamtvergütung entsteht. Es ist deshalb keineswegs überspitzt, wenn in der Literatur vielfach angenommen wird, dass durch diese Art der Honorarzuweisungstechnik das Morbiditätsrisiko in erheblichem Umfang von der Krankenkasse auf die Vertragsärzte übertragen worden ist. Es wird zu zeigen sein, dass die herrschende Rechtsprechung auch noch das Widerspruchs- und Anfechtungsrecht dergestalt beschränkt, dass eine Nachprüfung der Angemessenheit des Honorars, wie sie § 72 Abs. 2 SGB V vorschreibt, nicht zugelassen wird. Die Verlagerung des Morbiditätsrisikos wird dadurch, wie mir scheint, unnötig weitgehend auf die Vertragsärzteschaft übertragen.

b. Einheitlicher Bewertungsmaßstab und Honorarverteilungsmaßstab

Von der Honorarzuweisung ist die Honorarzumessung zu unterscheiden. Diese ergibt sich aus § 85 Abs. 4 SGB V. Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) wird von der Kassenärztlichen Vereinigung „im Benehmen“ mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzt. Er ist ein autonomer Rechtsetzungsakt, zu dem die Kassenärztliche Vereinigung aufgrund ihres öffentlich-rechtlichen Status ebenso ermächtigt ist wie zum Erlass ihrer Satzung.

Außer dem HVM ist auch noch der einheitliche Bewertungsmaßstab von Bedeutung für die Honorarzumessung. § 85 Abs. 2 Satz 2 SGB V regelt dazu zunächst eigentlich nur, dass der Einzelbewertungsmaßstab (EBM) „Grundlage“ der Gesamtvergütung ist, die sich nach den „vereinbarten Punktwerten“ des EBM zu richten hat. Der HVM darf im Bewertungsansatz nicht von den Punktwerten des EBM abweichen. Eine Umbewertung darf nur insoweit erfolgen, als sich eine Notwendigkeit dazu aus der Budgetierung i.S. § 85 Abs. 3 a a.F. SGB V oder aus den Regelleistungsvolumen i.S. § 85 Abs. 2 n.F. SGB V ergibt.

2. Stand der Reformgesetzgebung und wettbewerbliche Regelungszwecke

Bereits das Gesundheitsreformgesetz von 1988 war darauf ausgerichtet, den unaufhaltsam anschwellenden Ausgabenüberhang der gesetzlichen Krankenversicherungen abzubauen. Es wurden Eigenbeteiligungen bei Arzneimitteln eingeführt, die nicht in eine durch ein besonderes Verfahren zustandekommende Arzneimittelliste aufgenommen wurden; und es wurde eine verhältnismäßig strenge Wirtschaftlichkeitsprüfung festgelegt (§ 106 SGB V). Beide Regelungen sollten sich aber als gänzlich ungeeignet erweisen, so dass der Ausgabenüberhang im Jahr 1991 bereits 5,6 Milliarden DM betrug und 1992 schon auf 9,1 Milliarden DM anstieg. Zwar wurde dafür vielfach darauf hingewiesen, dass die Zahl der Leistungserbringer enorm angestiegen war. Dadurch wird aber natürlich das Morbiditätsrisiko nicht vergrößert, so dass bei strenger Wirtschaftlichkeit eigentlich keine Kostensteigerung zu gewärtigen wäre.

Das Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 (GSG) regelt deshalb zunächst für Arznei- und Hilfsmittel in § 84 SGB V eine strenge Budgetierung. Darauf wird unten (zu III) ausführlich zurückzukommen sein. Außerdem wurde in § 85 Abs. 3 a SGB V geregelt, dass die im Gesamtvertrag festzulegende Gesamtvergütung in den Jahren 1993, 1994 und 1995 höchstens um den Vomhundertsatz angehoben werden darf, um den der Grundlohn, der nach §§ 270, 270 a SGB V für die Beitragspflicht der Mitglieder der Krankenkassen maßgebend ist, angestiegen ist. Auch insoweit war eine Budgetierung, oder auch sog. Deckelung geregelt, die zu einer „Sofortbremsung“ führen sollte.

Dieser Bremseffekt sollte Einsparungen von 10,7 Milliarden DM erbringen, eine Voraussage, die sich für das Jahr 1994 auch realisiert hat. Aber im Jahr 1995 war bereits wieder ein Defizit von 7 Milliarden DM festzustellen; und Mitte 1996 belief sich das Defizit bereits wieder auf 7,3 Milliarden DM. Deshalb wurde der bisherige Rekord von 1992, der wie gesagt bei 9,1 Milliarden DM lag, im Jahr 1996 mit Sicherheit schon wieder gebrochen. Auch das GSG 93 hat sich also nicht bewährt, so dass aus der Sicht der reinen Kostenbetrachtung dringender Anlass für eine Neuregelung gegeben war.

Zum 1.7.1997 sind dann die beiden GKV-Neuordnungsgesetze in Kraft getreten. Für das Honorarrecht trat nun an die Stelle der Budgetierung die Festlegung von „Regelleistungsvolumen“, die von den Parteien des Gesamtvertrages zu vereinbaren sind (§ 85 Abs. 2 Satz 4 SGB V n.F.). Satz 5 dieser Vorschrift bestimmt, dass die Arztgruppen unter Berücksichtigung „der Gebiete und Teilgebiete des Weiterbildungsrechts“ differenziert werden müssen; „dies gilt entsprechend für die nach § 135 Abs. 2 SGB V zu vereinbarenden Qualifikationsnachweise ...“. Es wird also für die Festlegung der Regelleistungsvolumina nicht trennscharf unterschieden, inwieweit nach dem Freiberufsrecht zu urteilen ist, das die Gebietsbezeichnungen und die Weiterbildungsvoraussetzungen festlegt, und inwieweit andererseits das Recht der Qualitätssicherung maßgebend sein soll, das in den §§ 135 ff SGB V geregelt ist. Darauf wird zurückzukommen sein.

Übersteigt das Leistungsvolumen eines Vertragsarztes das Regelleistungsvolumen seiner Arztgruppe, so wird der insoweit festgelegte Punktwert bei der Vergütung der betreffenden Mehrleistungen „abgestaffelt“. Bisher war bei Überschreitung des Budgetbetrages eine absolute Grenze erreicht. Wirtschaftlich wirkte sich das so aus, dass Mehrleistungen zum Nulltarif erbracht wurden. Jetzt kann man sagen, dass Ärzte, die sich aus Gründen der Qualitätssicherung und vor allem auf der Grundlage der ihnen durch das allgemeine Freiberufsrecht zuerkannten Eigenverantwortlichkeit im medizinisch-wissenschaftlichen Sinne zu einer Mehrleistung entschlossen, dafür wenigstens nicht leer ausgehen, sondern einen abgestaffelt niedrigeren Honorarbetrag zu erwarten haben. Eine derartige Regelung war vielfach aus Gründen der verfassungsrechtlichen Verhältnismäßigkeit gefordert worden. Zwar hatte die Rechtsprechung dies bislang nicht anerkannt. Vom Bundesverfassungsgericht ist nur ein Urteil über die noch zu erörternde Arzneimittel-Budgetierung bekanntgeworden. Aber das Gericht hat hier eine materielle Überprüfung der Budgetierung anhand des Grundrechts der Berufsfreiheit und des daraus folgenden Verhältnismäßigkeitsgebotes abgelehnt. In der Literatur war aber verbreitet eine Abstaffelung mit Art. 12 Abs. 1 GG begründet worden. Hierauf ist der Gesetzgeber nun eingegangen; und man kann darin durchaus die Absicht erkennen, den Qualitätswettbewerb der Ärzte nicht mehr als notwendig zu beeinträchtigen.

In eine ähnliche Richtung weist auch § 85 Abs. 2 Satz 8 SGB V n.F., wonach für Zusammenschlüsse von Ärzten zur gemeinsamen Berufsausübung (sog. vernetzte Praxen) die Werte für das Regelleistungsvolumen zusammenzufassen sind. Auch soll die Bildung solcher ärztlichen Zusammenschlüsse kraft Gesetzes unterstützt werden. Die an Netzpraxen beteiligten Ärzte dürften selbst am besten entscheiden können, wie die Wirtschaftlichkeit der von ihnen ausgesuchten Kollegen zu beurteilen ist. Werden für die freiwillig ausgesuchten Praxispartner zusammengefasste Regelleistungsvolumen gebildet, die wirtschaftlich wie die bisherigen Teilbudgets einzuschätzen sind, so wirkt auch dies als ein erheblich wettbewerblicher Anreiz. Zumindest längerfristig wird man davon ausgehen können, dass sich nicht vernetzte Praxen mit extrem wirtschaftlichen Leistungserbringern durchsetzen werden, sondern dass das günstigste Verhältnis von fachlich guter Qualität und Wirtschaftlichkeit im Markt gefunden werden kann. Diese Annahme bedarf natürlich noch ökonomisch genauer Untersuchung. Sie scheint aber nach dem Stand der bisherigen Erkenntnisse jedenfalls dann nicht unplausibel, wenn die Festlegung der Regelleistungsvolumina im Grundsatz leistungsproportional vorgenommen wird. Auch darauf wird zurückzukommen sein.

Eine weitere, besonders auf wettbewerbliche Effekte abzielende Regelung betrifft das Verhältnis der Krankenkassen zu den Versicherten. § 175 Abs. 4 SGB V regelt ein Kündigungsrecht des Versicherten, das bis zu einem Monat nach einer Beitragserhöhung ausgeübt werden kann. Außerdem ist bei jeder Beitragserhöhung zugleich die Zuzahlung um eine DM je 0,1 % der Beitragserhöhung vorzunehmen (§ 221 Abs. 1 SGB V). Da die Zuzahlung nicht, wie die Beitragserhöhung, hälftig vom Arbeitgeber zu bezahlen ist, wirkt sie sich unvermindert auf den Versicherten aus, so dass dieser um so eher veranlasst sein dürfte, von seinem besonderen Kündigungsrecht Gebrauch zu machen. Dadurch soll also der Krankenkasse durch erhöhten Wettbewerbsdruck jegliche Beitragsanpassung erschwert werden. Es liegt insoweit zweifellos eine wettbewerbsorientierte Regelung vor. Ich habe allerdings Zweifel, ob die Verkoppelung der preiswettbewerblichen Handlungsalternativen wirklich wettbewerbsfunktional ist. Dies kann allenfalls insoweit angenommen werden, als die bisherige Verzerrung des Preiswettbewerbs durch die anteilige Aufbringung der Beiträge durch die Arbeitgeber partiell kompensiert wird. Die Betrachtung braucht insoweit aber nicht vertieft zu werden, weil es hier auf die honorarrechtlichen Wettbewerbsintensivierungen und nur flankierend auf die Entsprechungen im Verhältnis der Krankenkassen zueinander ankommt.

3. Bewertungspraxis. Gestaltungsspielraum und Ansätze richterlicher Angemessenheitskontrolle

a. Kontrollfreie Teil- und Praxisbudgets

Die Bewertungspraxis der Kassenärztlichen Vereinigungen hatte die vom GSG 93 belassenen Spielräume weitgehend ausgenutzt und vie1fä1tige Formen von Teil- und Praxisbudgets geschaffen. Ein gesetzlicher Anhaltspunkt ergab sich bereits aus § 85 Abs. 3 a SGB V a.F., wonach für ambulantes Operieren ein Aufschlag von 10 bis 20 % zu kalkulieren war. Ein 6 %iger Zuschlag war für bestimmte Präventivmaßnahmen vorgesehen. Jeweils waren besondere Steuerungszwecke intendiert. Zum ambulanten Operieren ging man davon aus, dass im Vergleich zu stationären Operationen erhebliche Kosteneinsparungen bewirkt werden könnten. Der gesetzlich verordnete Zuschlag sollte einen Anreiz darstellen, den Krankenhäusern Marktanteile abzujagen. Die Regelung ist zwar im neuen § 85 Abs. 3 a Satz 6 wieder aufgenommen worden, bezieht sich aber nur auf die Jahre 1993 und 1994. Bleibend wichtig ist, dass diese Arten der Leistungserbringung Teilbudgets darstellen. Von ihnen sind die arztgruppenspezifischen Praxisbudgets zu unterscheiden. Die Verteilungspraxis der Kassenärztlichen Vereinigungen hat hierzu zweierlei unterschiedliche Budgetierungstechniken entwickelt:

Man kann entweder nur Facharzttöpfe bilden und dann bei den Arztgruppen, die ambulantes Operieren abrechnen, die gesetzlich vorgesehenen Zuschläge kalkulieren. Oder man bildet von vornherein einen Sondertopf für ambulantes Operieren und lässt diesen dann bei zu starker Mengenausweitung im Teilbereich ambulantes Operieren mit einem entsprechend abgesenkten Punktwert in die Honorarverteilung eingehen.

Die letztere Bewertungspraxis war Gegenstand eines Rechtsstreits, über den das BSG unlängst zu entscheiden hatte. Das Gericht billigte die betreffende Praxis der Kassenärztlichen Vereinigung unter Hinweis auf den Gestaltungsspielraum, den das Gesetz für den HVM vorsehe (BSGE 77, 279,285).

b. Zur Ausnahme bei unangemessener Existenzgefährdung

Der erwähnte Gestaltungsspielraum war nach der bisherigen Rechtsprechung schon länger für Gesetzgebungsakte anerkannt. Da der Honorarverteilungsmaßstab, wie erwähnt, ein Akt autonomer Rechtsetzung durch die Kassenärztliche Vereinigung ist, kommt auch insoweit ein Gestaltungsspielraum in Betracht. Er wird im übrigen damit begründet, dass die Kassenärztliche Vereinigung nach § 72 Abs. 1 SGB V den Sicherstellungsauftrag zu berücksichtigen hat und zu dem eine „angemessene Vergütung“ für den Vertragsarzt festlegen muss (§ 72 Abs. 2 SGB V). Die insoweit gebotene Abwägung und die Unbestimmtheit des Angemessenheitsbegriffs legen in der Tat einen Gestaltungsspielraum nahe. Dennoch berechtigt der Gestaltungsspielraum natürlich nicht zur Verletzung verfassungsrechtlicher Vorgaben.

Einen ersten Anhaltspunkt dazu gibt das Urteil des BSG aus dem Jahr 1994 (BSGE 75, 187 ff). Ein Radiologe hatte den Honorarbescheid mit der Begründung angefochten, der zugrundegelegte EBM aus dem Jahr 1987 führe zur Verletzung des Angemessenheitsgebotes i.S. § 72 Abs. 2 SGB V, weil für die von ihm erbrachten „konventionellen Röntgenleistungen“ eine zu niedrige Punktzahl berechnet worden sei. Das BSG wies die Klage hauptsächlich deshalb ab, weil der Kläger kein „subjektives Recht“ auf die Berücksichtigung des Angemessenheitsgebotes habe. § 72 Abs. 2 SGB V sei objektiv-rechtlicher Natur und gebe grundsätzlich kein subjektives Recht auf Nachprüfung, um die Kompetenz der Organe der gemeinsamen sozialrechtlichen Selbstverwaltung zur Abwägung des Sicherstellungsauftrages und des Angemessenheitsgebotes nicht im vollen Umfang der richterlichen Nachprüfung zu unterstellen. Wie man sieht, ist diese Auffassung letztlich auf die schon erwähnte Lehre zum Gestaltungsspielraum gegründet. Eines Rückgriffs auf die Grenzen subjektiv-rechtlichen Rechtsschutzes bedurfte es nicht, zumal sie dogmatisch zur Beurteilung der Klagebefugnis gehört, insoweit aber gar kein Zweifel besteht, da die Befugnis zur Erhebung einer Anfechtungsklage unstreitig gegeben war. Allenfalls könnte man sich zum Umfang des Gestaltungsspielraums auf Fragen des Normzweckzusarnmenhanges zwischen dem Sicherstellungsauftrag und der Anfechtungsbefugnis berufen.

Wichtiger ist, dass das Gericht obiter dictum die subjektiv-rechtliche Nachprüfbarkeit ausnahmsweise dann bejaht, wenn die „berufliche Existenz“ des Kassenarztes bedroht gewesen wäre. Das sei indessen deshalb nicht der Fall, weil der angegriffene EBM zu einem durchschnittlichen Jahresüberschuss bei Radiologen von 278.000,- DM geführt habe, der den der Allgemeinärzte um ca. 35.000,- DM überstiegen habe.

Darin liegt ein fruchtbarer Denkansatz. Leider hat ihn aber das BSG im neueren Dermatologenfall aus dem Jahr 1996 (BSG 77,288) wieder fallen lassen und geradezu entgegengesetzt geurteilt. Ein Dermatologe hatte die budget-bedingte Absenkung des in seinem Honorarbescheid zugrundegelegten Punktwertes mit der unbestrittenen Behauptung angegriffen, dass der Punktwert der Allgemeinmediziner deutlich höher gelegen habe. Er als qualifizierter Facharzt habe sich den Anforderungen des allgemeinen Freiberufsrechts zur Weiterbildung und Facharztqualifikation unterworfen. Er dürfe deshalb zumindest nicht mit einem niedrigeren Punktwert bemessen werden als Nicht-Fachärzte.

Das BSG hat sich dem nicht angeschlossen und dabei sein früheres obiter dictum gänzlich unerwähnt gelassen. Es klingt lediglich die in anderem Zusammenhang vertretene Ansicht an, wonach das Freiberufsrecht für das in Besoldungsfragen von Vertragsärzten speziellere Kassenrecht im Konfliktsfall Vorrang beanspruchen könne(a.a.O. S.295)...

4. Mindestanforderungen eines freiberuflichen Honorarrechts

a. Unterschiede und Zusammenhänge des Freiberufs- und Kassenrechts

Für die eigene Stellungnahme kann zunächst auf eine bereits etwas ausgiebiger geführte Diskussion zum Verhältnis der kassenrechtlichen Qualitätssicherung und des allgemeinen Freiberufsrechts zurückgegriffen werden (s. die Nachw. bei Pischas, a.a.O. zu IV.3). Die §§ 135 ff. SGB V geben den Bundesausschüssen der Ärzte und Krankenkassen auf, Empfehlungen abzugeben über

· „1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit... nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,

· 2. die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern ...“ (§ 135 Abs. 1 SGB V). Für entsprechende Kompetenzen der Ärztekammern ist in Rechtsprechung und Literatur bereits die Frage aufgetaucht, wie bei divergierenden Ansichten über die Anerkennung neuer Methoden im Kassenrecht zu urteilen sei. Die Rechtsprechung leugnet zumeist das Vorliegen von Normenkonflikten unter Hinweis darauf, dass das allgemeine Freiberufsrecht den „Status“ der Ärzteschaft regele, während das Kassenrecht dem Zweck der Versorgung diene. Teilweise scheint aber doch nicht übersehen zu sein, dass der Status der Ärzteschaft letztlich ebenfalls der Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsgütern dient, so dass Konfliktmöglichkeiten beider Regelungsbereiche gegeben sein können. Jedoch komme dem Kassenrecht wegen Spezialität ein Vorrang zu.

Die Literatur urteilt in neuerer Zeit zunehmend umgekehrt und beruft sich hierfür zunächst auf die bereits erwähnte Zweckübereinstimmung. Dem Freiberufsrecht müsse gerade wegen seiner auf den Status der Ärzteschaft ausgerichteten Primärzwecke ein Vorrang zukommen. Eine vertiefende Betrachtung des Rechts der Qualitätssicherung kann hier indessen dahinstehen. Hervorzuheben ist lediglich, dass die Problematik bis in viele Einzelheiten mit der des Honorarrechts übereinstimmt.

b. Verfassungsrechtliche Vorgaben und Liberalisierungstrends

Hier soll der Versuch gemacht werden, für den Vorrang des Freiberufsrechts jedenfalls in honorarrechtlicher Hinsicht die maßgebenden verfassungs- und wirtschaftsrechtlichen Gründe zusammenzustellen. Hierfür ist zunächst auf das berühmte Facharzturteil aus dem Jahr 1972 zurückzukommen, in dem das Bundesverfassungsgericht für die Fragen der Facharztanerkennung den bis heute grundlegenden Parlamentsvorbehalt statuiert hat (BverfGE 33, 125, 155 ff.). Der parlamentarische Gesetzgeber müsse in den, den Status des Arztes als solchen angehenden Fragen, wenigstens die Grundzüge selbst regeln und dürfe dies nicht dem nachgeordneten Kammergesetzgeber überlassen. Zum Parlamentsvorbehalt gehören vor allem folgende Fragen:

- Voraussetzungen der Facharztanerkennung (objektiv);

- Mindestdauer und Verfahren der Ausbildung (subjektive Anerkennung);

- die zugelassenen Fachrichtungen;

- Rücknahmegründe

Diese Ansicht hat sich durchgesetzt und auch im Bereich anderer Freiberufe, ja sogar außerhalb des Freiberufsrechts, erhebliche Bedeutung erlangt. Vor allem die Urteile des Bundesverfassungsgerichts von 1987 über die BRAK-Richtlinien sind hervorzuheben (BverfGE 76, 171; 196). Hier hat das Bundesverfassungsgericht zahlreiche Richtlinien der Bundesrechtsanwaltskammer BRAK zur Werbung und zur Fachanwaltsanerkennung mit der Begründung aufgehoben, das Grundrecht der Berufsfreiheit sei derart schwerwiegend berührt, dass dies nicht dem nachgeordneten Gesetzgeber überlassen bleiben dürfe. Die Literatur hat dies zum Teil dahingehend verallgemeinert, dass der Parlamentsvorbehalt in berufsrechtlichen Fragen vor allem die langfristige Kalkulierbarkeit der beruflich einzugehenden Risiken im Markt betreffe.

Deshalb seien vor allem die wettbewerblichen Rahmenbedingungen der Berufswahl und der Berufsausübung der grundsätzlichen Regelung des formellen Gesetzgebers zu überlassen. Zu den derart langfristigen Rahmenbedingungen gehören auch die bekannten Liberalisierungstrends des allgemeinen Freiberufsrechts. Ich erwähne insoweit nur die in allen Freiberufsrechten wirksamen Ausweitungen zulässiger Informationswerbung. Der Gesetzgeber der BRAO hat den Parlamentsvorbehalt hierzu anerkannt, indem er die grundsätzliche Unterscheidung zwischen Informationswerbung und Werbung um Mandate in die Novelle der BRAO aufgenommen hat. Entsprechendes gilt für die erheblich wettbewerbswirksamen Rahmenbedingungen der Haftungsbeschränkung. Der Gesetzgeber hat im PartGG von 1994 das Grundlegende geregelt und eine weitere wichtige Entscheidung zum GmbH-Recht steht noch aus, wonach die GmbH mit Handelndenhaftung bundesweit zugelassen werden soll, um — wie beim PartGG die (internationale) Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Freiberufe zu gewährleisten. Diese Grundausrichtung des allgemeinen Freiberufsrechts kann weder aus verfassungsrechtlichen Gründen noch aus Gründen spezieller Normzwecke des Kassenrechts übergangen werden, indem man einen Spezialitätsvorrang sozialversicherungsrechtlicher Einzelregelungen bejaht. Zwar spielen hier besondere fiskalpolitische Gründe eine Rolle, die, wie etwa bei der erläuterten „Sofortbremsung“ des GSG im Jahr 1993 und ebenso bei den 1997er Neuordnungsgesetzen von hoher Dringlichkeit sein mögen. Dabei darf aber der Schutz der Berufsfreiheit ebenso wenig verletzt werden, wie dessen kompetenzrechtliche Folgerungen für den Parlamentsvorbehalt. Lässt man die Abstufungen zwischen dem Facharzt und dem Nicht-Facharzt beim parlamentarischen Gesetzgeber auch in kassenrechtlicher Hinsicht, so werden dadurch die fiskalpolitischen Zwecke, die Wirtschaftlichkeit des Arztberufes zu sichern, nicht nur nicht verletzt, sondern weit besser verwirklicht, als dies bei kurzfristigen und immer wieder neu ansetzenden Bemühungen untergeordneter Gesetzgebungsorgane und speziell der Kassenärztlichen Vereinigungen der Fall sein würde.

c. Maßgaben des Facharztrechts und sonstige Behinderungsgebote

Die aus dem bisherigen folgenden Konkretisierungen können hier nur exemplarisch wiedergegeben werden. Zunächst ist der erörterte Hautarztfall vom BSG falsch entschieden worden. Wo die Budgetierung bei der Zusammenfassung von Arztgruppen dazu führt, dass der Punktwert von Fachärzten unter denjenigen von Nicht-Fachärzten absinkt, muss zumindest den Regelungszwecken des Facharztrechts und des allgemeinen Freiberufsrechts Rechnung getragen werden. Im Regelfall wird dies dazu führen, dass keine Punktwertunterschreitung zulässig ist. Ob dies bei gesondert gelagerten Ausnahmefällen anders sein kann, etwa weil kollidierende Regelungszwecke des formellen Gesetzgebers des Kassenrechts kollidieren, muss hier dahingestellt werden. Aber dies bedürfte jedenfalls einer ausgiebigen Begründung, die das BSG im erwähnten Hautarztfall vollends hat vermissen lassen.

Entsprechende Probleme ergeben sich auch bei der Neuregelung zum Regelleistungsvolumen für Arztgruppen. Zwar ist hier die Gefahr von Punktwert-Unterschreitungen im Verhältnis zu Nicht-Facharztgruppen, da ja bei Nichteinhaltung der Mengenvorgaben eine Abstaffelung eingeführt worden ist. Diese verhindert ein rapides Absinken der Punktwerte. Aber selbstverständlich kann auch bei Abstaffelung nicht vermieden werden, dass bei besonders erheblichen Mengenüberschreitungen ein Absinken des Punktwertes unter den von anderen Arztgruppen herbeigeführt wird. Ist im Vergleich von Fachärzten zu Nicht-Fachärzten kein hinreichender Abstand mehr gewahrt, so bedarf dies zumindest einer genauen Begründung, die die Abwägung zwischen den Regelungszwecken des allgemein-freiberuflichen Gesetzgebers und des Kassenrechts-Gesetzgebers erkennen lässt. Entsprechend scheint mir auch ein Begründungszwang gegeben, wenn die Relation zwischen den einzelnen Facharztqualifikationen nicht mehr leistungsproportional erscheint. Dies kann insbes. im Verhältnis zwischen den Fachärzten i.e.S. und den Fachärzten für Allgemeinmedizin von Bedeutung sein.

In dogmatischer Hinsicht ist noch anzumerken, dass die Rechtsprechung den Grundsatz der Leistungsproportionalität durchgängig anerkannt hat. Nur ist dieser bislang, soweit ersichtlich, nicht auf den Vorrang des allgemeinen Freiberufsrechts und der hier feststellbaren Wertmaßstäbe des formellen Gesetzgebers bezogen worden. Dies muss in Zukunft anders werden.

Ein weiteres wichtiges Anliegen des allgemeinen Freiberufsrechts ist die Anerkennung der fachlichen Eigenverantwortlichkeit. Sie gehört zu den Typuskriterien des soziologischen Freiberufsbegriffs und hat erkennbar Eingang gefunden in die maßgeblichen Vorschriften zur Anerkennung freier Berufe (§ 18 EStG, § 1 PartGG). Interessanterweise scheint der Gesetzgeber zu § 85 Abs. 2 Satz 6, Halbsatz 2 SGB V hierauf in gewissem Umfang Bedacht genommen zu haben. Die allgemein angeordnete Abstaffelung bei Mengenüberschreitungen soll ausnahmsweise dann vermieden werden können, wenn sie durch einen „besonderen medizinischen Versorgungsbedarf‘ gerechtfertigt wird. Dies ist zunächst eine objektiv-rechtliche Vorgabe für den HVM. Folgt man der hier vertretenen Auffassung, so muss auch in den Fällen einer Anfechtungsklage volle Nachprüfbarkeit des HVM gegeben sein, soweit die fachliche Eigenverantwortlichkeit des Arztes, die das allgemeine Freiberufsrecht in den genannten Vorschriften anerkennt, in Gefahr gerät. In der Tat wird dem Arzt hierfür die Beweislast auferlegt, soweit sie auch im Verwaltungsprozess von Bedeutung ist.

III. Arznei- und Heilmittelrichtgrößen

1. Von der Budgetierung zur arztgruppenspezifischen Richtgröße

§ 84 Abs. 1 Satz 1 SGB V bestimmt, dass die Landesverbände der Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen „ein Budget als Obergrenze für die insgesamt von den Vertragsärzten veranlassten Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel“ vereinbaren. Übersteigen dann die tatsächlich veranlassten Ausgaben das vereinbarte Budget, so muss nach § 84 Abs. 1 Satz 4 SGB V das Defizit ausgeglichen werden. Der Ausgleich muss in dem auf den Budgetzeitraum folgenden Kalenderjahr abgeschlossen worden sein (Satz 5). „Soweit dieser Ausgleich nicht erfolgt, verringern sich die Gesamtvergütungen um den übersteigenden Betrag“ (Satz 6). D.h. das Arzthonorar vermindert sich anteilig um den Ausgleichsbetrag. Der gesamte Ausgleichsbetrag ist noch auf die beteiligten Krankenkassen „entsprechend der jeweiligen Zahl der Behandlungsfälle aufzuteilen“ (Satz 7).

Aus der Vorschrift über die Aufteilung nach der Zahl der Behandlungsfälle hat ein Teil der Literatur gefolgert, dass nur eine Zurechnung auf die Honorare derjenigen Ärzte in Betracht komme, die die Mengenüberschreitungen zahlenmäßig verursacht haben (sog. verursacherbezogene Haftung). Herrschend war indessen die Gegenmeinung, wonach die Verringerung auf das Gesamtbudget der Honorare angerechnet wurde, so dass alle Ärzte gleichmäßig von den Überschreitungen der Arznei- und Heilmittelbudgets betroffen waren. Gegen diese Auslegung konnte man jedenfalls keine Verletzung des Wortlauts des § 84 Abs. 1 Satz 7 SGB V vorbringen, da die auf die Fallzahl bezogene Aufteilung nur im Verhältnis zu den „beteiligten Krankenkassen“ vorgeschrieben ist. Andererseits bewirkt die Mithaftung von Nicht-Verursachern, dass von diesen eine Art Abgabe erhoben wird, gegen die erhebliche verfassungsrechtliche Einwände erhoben worden sind.

Das Problem braucht hier nicht weiter vertieft zu werden, da die seit Juli 1997 geltende Neufassung nunmehr „Richtgrößen ... je Arzt“ vorsieht, die von den Vertragspartnern zu vereinbaren sind und die herkömmlichen Gesamtbudgets ablösen (Abs. 3 Satz 2). Demzufolge gilt nunmehr nach dem eindeutigen Gesetzeswortlaut die „verursacherbezogene Haftung“.

2. Maßgaben des Freiberufsrechts

In der Literatur ist zu Recht darauf hingewiesen worden, dass auch die verursacherbezogene Haftung noch zumindest insoweit schwere Mängel enthält, als die Herausrechnung besonders verordnungsintensiver Fälle nicht berücksichtigt ist. (Dies muss aber deshalb möglich sein, weil die durch das Freiberufsrecht anerkannte Eigenverantwortlichkeit des Arztes in fachlich-wissenschaftlicher Hinsicht einen Normkonflikt begründet, wie er oben ( zu II. 4.) behandelt worden ist.) Nicht anders als dort setzt sich die freiberufsrechtliche Eigenverantwortlichkeit gegenüber der primär auf fiskalpolitische Zwecke abzielenden Budgetregulierung durch.

Konkret ergibt sich daraus, dass zunächst für Arztpraxen mit typischerweise besonders verordnungsintensiver Ausrichtung großzügigere Richtgrößen zu vereinbaren sind. Dies gehört selbstverständlich in die gemeinsame Selbstverwaltungsautonomie der Vertragsparteien, die diese Richtgrößen vereinbaren. Aber daneben ist doch auch eine Nachprüfbarkeit im Rahmen der einzelnen Leistungsbescheide zu befürworten; denn letztlich geht es um die Eigenverantwortlichkeit eines jeden freiberuflich tätigen Arztes, so dass eine bloß objektiv-rechtliche Berücksichtigung wenig passend erscheint. Dadurch können sich dann nachträglich natürlich unausgeglichene Überschreitungen der Richtgrößen ergeben, die in den folgenden Abrechnungszeiträumen auszugleichen sind. Daraus folgt wiederum, dass in Höhe dieser Ausgleichsbeträge eine nicht mehr verursacherbezogene Haftung in Betracht kommt. Insoweit ist also auf die bereits erwähnten verfassungsrechtlichen Einwände zur früheren Budgetierung zurückzukommen.

Die Argumentation geht dahin, dass die Freiheit der Berufsausübung mehr als erforderlich und verhältnismäßig beschränkt werde, wenn auch solche Ärzte sich Honorar-Abschläge gefallen lassen müssten, die die Mengenvorgaben des Budget-Rechts nicht verletzt haben. Dagegen ließe sich nun allerdings, nachdem die Richtlinienorientierung in erster Linie zum Zuge kommt, einwenden, dass die Belastung von Nicht-Verursachern nur dadurch vermieden werden könnte, dass ein weiterer Ausgleich im Folgejahr hergestellt werden muss. In der Tat scheint dies die einzig richtige Ausweichmöglichkeit, solange sich nicht aus der Praxiserfahrung ergibt, dass die Beträge gesamtwirtschaftlich derart erheblich sind, und dass deshalb letztlich der Zweck der Budgetierung insgesamt wieder in Frage gestellt würde. Solange allerdings solche Erfahrungen nicht vorliegen, muss der Ausgleichslösung der Vorzug gegenüber der Mithaftung von Nicht-Verursachern gegeben werden.

IV. Der Entwurf eines Psychotherapeutengesetzes

1. Abschied vom Delegationsmodell

Im April 97 hat die SPD-Fraktion im Bundestag den Entwurf eines Psychotherapeutengesetzes vorgelegt (Drs. BT 13/733). Im Juni 97 wurde von der Regierungskoalition ein entsprechender Entwurf eingebracht (Drs. BT 13/8035). Beiden Entwürfen ist gemein, dass das bisher geltende sog. Delegationsmodell abgelöst werden soll durch ein sog. Integrationsmodell. Ein entsprechender Regierungsentwurf aus dem Jahr 1993 scheiterte seinerzeit im Bundesrat wegen Fragen der Selbstbeteiligung von Patienten.

Was war und ist unter dem Delegationsmodell des geltenden Rechts zu verstehen?

§ 72 Abs. 1 SGB V ist die Rechtsgrundlage. Danach ist vorgesehen, dass die Bundesausschüsse zur Sicherung der ärztlichen Versorgung „Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten“ erlassen; dabei ist den besonderen Erfordernissen der Versorgung psychisch Kranker Rechnung zu tragen...“. Die insoweit bis heute maßgebende Psychotherapeuten-Richtlinie datiert bereits aus dem Jahr 1967. Danach hat der Vertragsarzt mit Spezialisierung auf dem Gebiet der „tiefenpsychologisch fundierten/analytischen Psychotherapie“ oder Verhaltenstherapie zunächst die Indikation über den Behandlungsbedarf des Patienten zu stellen. Er delegiert sodann, wenn er es für richtig hält, an einen Nicht-Arzt und hat mit diesem den Behandlungsplan abzustimmen. Bei der ersten Delegation muss die Kassenärztliche Vereinigung zustimmen. Die Durchführung der Behandlung geschieht dann eigenverantwortlich durch den nicht-ärztlichen Psychotherapeuten. Dieser kann auch direkt mit der Kasse abrechnen. Nach § 85 Abs. 2 Satz 11 SGB V soll die Gesamtvergütung einen besonderen Betrag für „psychiatrische Tätigkeit“ von Nicht-Ärzten enthalten.

Die Psychotherapie-Richtlinie wird ergänzt durch eine „Vereinbarung“ über die Anerkennung von Ausbildungseinrichtungen. Nur wenn ein nicht-ärztlicher Psychotherapeut an einer anerkannten Ausbildungseinrichtung ausgebildet worden ist, kommt er für eine Delegation in Betracht. Ein Anspruch auf Anerkennung steht derzeit den Einrichtungen nicht zu.

Inwiefern unterscheidet sich nun das Integrationsmodell der neuen Gesetzgebungsentwürfe? Es ist vor allem ein sog. Erstzugangsrecht des Patienten zum Nicht-Arzt vorgesehen. Der Nicht-Arzt erhält eine Approbation wie ein Arzt, wenn er ein Psychologiediplom und eine dreijährige Ganztagstätigkeit oder fünfjährige Halbtagstätigkeit in einer anerkannten Ausbildungsstätte vorweisen kann. Es besteht ein Anerkennungsanspruch. Nach der zweiten Sitzung muss ein Vertragsarzt wegen eines Konsiliarberichtes aufgesucht werden, damit die evtl. zusammenhängenden somatischen Krankheitsgründe vom Vertragsarzt beurteilt werden. Die approbierten nicht-ärztlichen Psychotherapeuten sollen in den Organen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Bundesvereinigung angemessen mit Sitz und Stimme vertreten werden.

2. Zur Veränderung des Morbiditätsrisikos

Es kann hier nicht darum gehen, eine umfassende eigene Stellungnahme vorzutragen. Allein Fragen der Finanzierbarkeit und einige Folgerungen aus dem freiberufsrechtlichen Ansatz sollen im folgenden erarbeitet werden.

Die bereits erörterte Berücksichtigung der Ausgaben für „psychiatrische Tätigkeit“ ist zwar eine Sollvorschrift. Da die betreffenden Kosten aber tatsächlich anfallen, dürfte sich das Ermessen insoweit auf Null reduzieren, so dass ein Sondertopf gebildet werden muss. Das war auch schon bisher unter Geltung des Delegationsmodells so. Deshalb überrascht die in der rechtspolitischen Diskussion vorgebrachte These nicht, dass eine Kostensteigerung vom Integrationsmodell nicht zu erwarten sei.

Indessen ist auf die abzuändernde Indikationszuständigkeit Bedacht zu nehmen. Es kann durchaus sein, dass von Seiten der Nicht-Ärzte ein anderer Krankheitsbegriff zu Grunde gelegt wird, der sehr wohl zur Ausweitung des Morbiditätsrisikos und deshalb zur Kostensteigerung führen kann.

Bleibt es bei der getrennten Topfbildung für psychotherapeutisch tätige Ärzte und Nicht-Ärzte, so stellt sich aus der hier vorgetragenen Sicht die Frage, ob sich bei Überschreitung der Regelleistungsvolumina ärztliche Punktwerte unter denen der Nicht-Ärzte ergeben dürfen. Anders als im bisherigen ist insoweit nicht allein das Arztrecht, sondern auch das Freiberufsrecht der nicht-ärztlichen Psychotherapeuten zu berücksichtigen. Beide Freiberufsrechte enthalten untereinander keine Präferenzordnung oder Gewichtung, wie sie sich aus dem Facharztrecht ablesen lassen. Aber es gibt doch auch wenigstens klare Vorschriften über Ausbildungszeiten und sonstige Qualifikationsanforderungen. Diese liegen bei Nicht-Ärzten deutlich unter denen der Nicht-Fachärzte und erst recht der Fachärzte. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die neuen Gesetzentwürfe das Problem der Finanzierbarkeit, an dem die Entwürfe von 1993 letztlich gescheitert sind, wiederum nicht wirklich lösen. Immerhin ist aber eine Verschiebung des Problems vom Gesetzgeber auf die Vertragsparteien abzusehen, die die Regelleistungsvolumina vereinbaren. Diese Problemverlagerung erscheint wegen der größeren Fachnähe und der sonstigen Selbstverwaltungskompetenzen der Vertragspartner durchaus angemessen. Vielleicht ist der hier vorgetragene Lösungsansatz geeignet, auch für die Finanzierungsfragen nicht-ärztlicher Psychotherapeuten geeignete Bewertungsmaßstäbe an die Hand zu geben.

V. Resümee

Trotz zahlreicher wettbewerbsorientierter Neuansätze der Krankenkassenreform besteht die Gefahr fort, dass Vertragsärzte durch Überfrachtung mit Morbiditätsrisiken aus ihrer Stellung als eigenverantwortliche Freiberufler hinausgedrängt und in die Position abhängiger Staatsdiener manövriert werden. Deshalb tut die Besinnung auf die wettbewerbsorientierten Neuerungen der Neuordnungsgesetze von 1997 ebenso Not wie die Beachtung der kassenrechtlichen Zusammenhänge mit dem allgemeinen Freiberufsrecht und den hier gleichfalls feststellbaren wettbewerbsorientierten Liberalisierungstendenzen.

Folgende wettbewerbliche Regelungszwecke sind im Neuordnungsrecht 97 feststellbar:

- Die Budgetierung ärztlicher Honorare wird durch die Vereinbarung von Regelleistungsvolumina nach Arztgruppen ersetzt, deren Überschreitung abgestaffelte Honorarabschläge bewirkt. Dadurch kann die eigenverantwortliche Überschreitung der Mengenvorgaben - wenngleich mit Rückstufungen - künftig wieder honoriert werden.

- Für freiwillig vernetzte Praxen kann das Regelleistungsvolumen zusammengefasst werden, so dass Anreize für Ärzteteams bestehen, die Zusammensetzung von Qualität und Kostenintensität in breiterem Rahmen als bisher selbst zu übernehmen.

- Hinzu kommen Erschwerungen von Beitragserhöhungen durch die Verkoppelung mit Zuzahlungserhöhungen, die beim Versicherten vollumfänglich spürbar werden, und durch erweiterte Kündigungsmöglichkeiten.

Das Freiberufsrecht ist honorarrechtlich und im Rahmen der Qualitätssicherung relevant. Die Rspr. hat bislang entweder den Konflikt geleugnet, oder einen Vorrang des Kassenrechts wegen Spezialität der versorgungsrechtlichen Zwecksetzung angenommen. Im Honorarrecht wird häufig der Gestaltungsspielraum der Kassenärztlichen Vereinigung beim HVM als zusätzliches Argument benutzt, um Konflikte mit dem Freiberufsrecht zu vermeiden.

Dieser Ansicht ist vor allem deshalb entgegenzutreten, weil das Freiberufsrecht zahlreichen verfassungsrechtlichen -Vorgaben folgt, die auch für das Honorarrecht verbindlich sein müssen. Insbesondere der Parlamentsvorbehalt für Grundfragen des Freiberufsstatus spricht für eine stärkere Berücksichtigung im Honorarrecht. Weitere Liberalisierungstrends kommen hinzu.

Exemplarisch lässt sich folgern, dass budgetbedingte Absenkungen der Punktwerte für einzelne Facharztgruppen die Punktwerte für Nicht-Fachärzte grundsätzlich unterschreiten dürfen.

Entsprechendes gilt für die Vereinbarung von Regelleistungsvolumina. Soweit diese überschritten werden, muss Einzeldispens von der Abstaffelung aus Gründen besonderen medizinischen Versorgungsbedarfs möglich sein, und dieser darf nicht mit zu schweren Beweisanforderungen befrachtet werden.

Die Arznei- und Heilmittelbudgets werden künftig durch Richtgrößen ersetzt, so dass eine verursachungsbezogene „Haftung“ für Mengenüberschreitungen erreicht wird. Das Eigenverantwortlichkeitsgebot des allgemeinen Freiberufsrechts kann kollidieren, wenn keine Herausrechnung schwerer Fälle aufgrund von Praxisbesonderheiten zugelassen wird.

Der Entwurf eine Psychotherapeutengesetzes verlagert die Probleme der Finanzierbarkeit vom Gesetzgeber auf die Parteien des Gesamtvertrages. Bei Indikation durch nicht-ärztliche Psychotherapeuten besteht Grund zu der Annahme, dass das Morbiditätsrisiko ausgeweitet wird. Soll die Gesamtvergütung dennoch gleich bleiben, so wird der Konflikt zwischen den Arztgruppen und Nicht-Arztgruppen vorprogrammiert. Das allgemeine Freiberufsrecht gibt eine verhältnismäßige Gleichbehandlung der betroffenen Heilberufsgruppen vor.

Zum Anfang Dokumente der Freiheit 2 zum Inhaltsverzeichnis

Woran krankt das deutsche Gesundheitswesen?

1. Von Mark Twain stammt die Sentenz: Je mehr wir die Richtung aus den Augen verloren, desto kräftiger ruderten wir drauflos. Genau das lässt sich auch von der ausufernden Debatte um das deutsche Gesundheitswesen sagen. Dazu kommt: tot homines tot sentiae. Je mehr sich zu Worte melden, desto unklarer wird die Sache.

Um so wichtiger wird es, die Dinge auf ihren Ursprung zurückzuführen, die Missstände beim Namen zu nennen und daraus die Essentials einer wirklichen Reform des deutschen Gesundheitswesens abzuleiten.

2. Im Mittelpunkt steht die Abschaffung des Krankenscheins. Er ist, was sich nach über 100 Jahren seines Gebrauchs nur noch wenige klar machen

· ein Stück Rechtsverweigerung – dem Arzt wird das Recht der Vertragsfreiheit versagt. Er kontrahiert mit einer Krankenkasse, statt mit seinem Patienten.

· ein staatliches Ersatz- oder Faschgeld – neben dem offiziellen. Für den Patienten ist er ein Bezugsschein auf ärztliche Behandlung und Leistung, für den Arzt ein Abrechnungssurrogat: auf der Grundlage der zwischen KV und GKV, zwei Organen der mittelbaren Staatsverwaltung, festgelegten Punktwerten, bekommt er dann sein Geld – jedes Jahr weniger als im vorangegangenen, denn es muss ja gespart werden. Wird nicht genug gespart, erlässt das Gesundheitsministerium ein sog. Globalbudget, eine Auszahlungssperre für das Arztgeld.

3. Wie unsinnig dieses System ist, zeigt eine Übertragung auf andere Lebensverhältnisse. Angenommen, ein wohltätiger Staat wolle seinen Bürgern eine billige Brotversorgung garantieren. Er gibt Brotmarken aus, die die Bürger zu einem von ihm festgesetzten Niedrigpreis erwerben. Der Bäcker verkauft sein Brot gegen diese Marken und löst sie hinterher in Geld ein. Steigen aufgrund unvorhergesehener Umstände Getreide und Mehl im Preis, macht der Bäcker Verluste, wenn er seine Ware zur gleichen Menge von Marken abgeben und diese Marken zum alten Umtauschsatz verrechnen muss. Auf die Dauer wird es entweder keine Bäcker mehr geben, oder diese müssen versuchen, ihre Zusatzkosten anderweitig zu decken: durch Zuzahlung oder Verschlechterung der Ware: Verteuerung oder Qualitätsanpassung.

Das alte System zersetzt sich. Es enttäuscht alle: seine Benutzer, die draufzahlen oder sich mit herabgesetzter Leistung abfinden müssen, seine Leistungserbringer, die entweder gratis arbeiten und Verluste hinnehmen müssen oder zu offenem oder verstecktem Mehrkosten-Ausgleich gezwungen werden – und seine Initiatoren, denn der von ihnen angestrebte soziale Zweck wird zunehmend verfehlt.

Wenn Sie anstelle von Brot Versorgung mit Arztleistung und anstelle von Bäcker Arzt oder Mediziner sagen, sehen Sie, was mit unserem Gesundheitssystem los ist. Es kann so wie bisher nicht mehr betrieben werden. Das eigentliche Wunder ist, dass es überhaupt noch da ist. Das liegt einmal daran, dass es trotz der Verluste für alle selbst in diesem System Gewinner gibt: die am Status quo und seinen Einnahmen daraus interessierten Funktionäre. Sie sitzen in GKV, KV und der politisch fixierten Medizinalbürokratie.

Es liegt zum anderen am Ethos und der Alternativlosigkeit der Ärzte, die auch dann noch behandeln, wenn sie zulegen müssen und im übrigen keine Berufsalternative haben. Sollen sie an der Börse spekulieren oder Taxifahrer werden? Und es liegt an der Unaufgeklärtheit der Patienten, die glauben, einen Anspruch auf besten Service zu niedrigsten Preisen zu haben. Und es liegt inzwischen an einem Tertium: einem systemfremden Politikum. Seit es die Massenarbeitslosigkeit gibt, dürfen weder die Löhne noch die sog. Lohnnebenkosten steigen. Zu den letzteren gehören die gesetzlich vorgeschriebenen Unternehmeranteile an den Krankenkassenbeiträgen. Also dürfen auch die, die für den Unternehmer echte Arbeitskosten sind, denn der Betrieb muss sie verdienen, nicht steigen.

Der Gesundheitsminister mag noch so klug oder borniert sein: Er kann an den Beitragssätzen nicht rütteln, denn dann schießen Wirtschafts-, Beschäftigungs- und Sozialpolitik quer. Im modernen Sozialstaat wird die Gesundheitspolitik zur Magd der Arbeitsmarktpolitik.

Nur: Was haben Arbeitslosigkeit und Gesundheit miteinander zu tun? Nichts – deswegen muss auch diese unheilige Allianz wieder aufgelöst werden. Alles zusammen ergibt eine Rechnung, die spätestens dann nicht platzt, wenn die Leistungserbringer – allen voran die Ärzte – nicht mehr mitmachen, streiken.

Doch dazu müssten die wissen, wofür.

4. Die Lösung ist einfacher, als die unzähligen Debatten vermuten lassen. Es geht nicht mehr um Flickwerk am alten System, denn dieses ist nicht mehr zu retten. Es geht um die Schaffung eines neuen, oder genauer, eines ehrlichen und zu Ende gedachten. Denn im gegenwärtigen System ist der Arzt ein inzwischen zum Bankrott verurteilter Halbunternehmer:

Er darf seine Praxiskosten erwirtschaften, aber seine Einnahmen, die diese decken sollen, werden ihm vom System vorgeschrieben – über den Krankenschein und seine Abrechnung.

Also muss an die Stelle der Krankenschein-Abrechnung wieder die über Privatvertrag und Markt-Honorar treten. Notabene einen Markt, der den Geboten der sozialen Marktwirtschaft folgt und nicht der freien des Shareholder value. Das sich daraus ergebende Reformprofil lässt sich in wenigen Sätzen und Prinzipien zusammenfassen:

- Die Kassen- und Klassenteilung der Bevölkerung in GKV- und PKV-Versicherte muss fallen. Alle Deutschen müssen sich pflichtversichern, jedoch bei einer Krankenkasse ihrer Wahl. Der Krankenversicherungsmarkt wird liberalisiert – und europäisiert! Denn das deutsche GKV-System ist nicht EU-konform.

- GKV und KV werden, weil sie ihre Berechtigung verlieren, privatisiert bzw. aufgelöst.

- Es gibt keinen „Kassenarzt“ mehr, denn im liberalisierten und europäisierten Kassenmarkt sind alle approbierten Ärzte „zugelassen“. Damit entfällt die Zwitterstellung des Arztes als Unternehmer auf der Kostenseite, Kassenangestellter und mittelbarer Staatsbeamter auf der Ertragsseite.

- Patienten werden Privatkunden ihrer Ärzte und Krankenkassen. Die Ärzte rechnen direkt mit den Patienten ab: über Privatvertrag und Geldhonorare. Die Kassen erstatten ihren Patienten die anfallenden Kosten gemäß Tarif. Der Wettbewerb der Ärzte sorgt für angemessene Honorare, der Wettbewerb der Kassen für marktgerechte Tarife.

Die Einbeziehung a l l e r Einkommensbezieher in die Versicherungspflicht (auch der Unternehmer) verbreitert mit der volkswirtschaftlichen Bemessungsgrundlage von der Lohnsumme zum Volkseinkommen das „Gesundheitsbudget“. Es wird von der Gesundheitslage des Einzelnen und vom Markt bestimmt: Es gibt danach keine Finanzierungsengpässe im Gesundheitswesen mehr. Im Gegenteil: Der deregulierte und stark expandierende Gesundheitsmarkt stellt ein Riesenpotential für neue Existenzen und Arbeitsplätze im Gesundheitswesen dar: ein kombiniertes und marktwirtschaftlich finanziertes Beschäftigungsprogramm.

Dafür, dass das Soziale nicht zu kurz kommt, sorgt der Staat. Er erlässt Rahmenrichtlinien für die Kassentarifgestaltung, die dreierlei berücksichtigen:

a) eine Mindestversicherungspflicht nach Einkommenshöhe

b) eine Familienkomponente (Mitversicherung von Kindern und nicht erwerbstätigen Familienangehörigen)

c) einen Sondertarif für Einkommensschwache (Arbeitslose, Rentner)

Die Unternehmer bleiben, wie bisher, krankenversicherungskostenpflichtig, nur schütten sie ihre bisherigen Lohnnebenkosten (Versicherungsbeiträge) direkt als „normale“ Lohnkosten an ihre Arbeitnehmer aus, gemäß tarifärer Absprachen mit der Gewerkschaft.

Zur Person:

Prof. Dr. Wilhelm Hankel, 1929 in Danzig geboren, war erster Chefökonom der Kreditanstalt für Wiederaufbau. 1968 übernahm er unter Karl Schiller die Abeilung Geld und Kredit im Bundeswirtschaftsministerium, wo er u. a. den Bundesschatzbrief erfand.

Er wurde später Präsident der Hessischen Landesbank und Währungsberater der EG-Kommission in Brüssel. Seit den achtziger Jahren ist Hankel vor allem im Ausland tätig, u. a. für Weltbank und EU in China, Korea, Lateinamerika und im Nahen Osten. Derzeit errichtet er im Auftrag der EU ein Zentrum für Bankausbildung und –beratung im westsibirischen Tyumen.

Seit 1971 lehr er als Honorarprofessor an der Johann-Goethe-Universität in Frankfurt, er übernahm Gastprofessuren u. a. an den Universitäten Harvard, Georgetown, John Hopkins und dem Wissenschaftszentrum Berlin. Zu seinen Veröffentlichungen zählen Bücher über Wirtschafts- und Währungspolitik, über John Maynard Keynes und die Wirtschaft im alten Rom.

Zum Anfang Dokumente der Freiheit 2 zum Inhaltsverzeichnis

Krankes Gesundheitswesen

Robert Nef, lic. iur.,

Leiter des Liberalen Instituts

Vogelsangstr. 52

CH – 8006 Zürich

Der Patient ist der Arzt und der Arzt sein Gehilfe.

Paracelsus

Das schweizerische Gesundheitswesen basiert auf einem komplexen Mischsystem von Verantwortlichkeiten. Es besteht eine allgemeine Versicherungspflicht bei einer privatwirtschaftlich strukturierten Krankenkasse der eigenen Wahl auf der Basis von Pro-Kopf Prämien. Die Krankenkassen sind verpflichtet, einen umfassenden Katalog von Pflichtleistungen zu erbringen, die Versicherten können Zusatzleistungen und Selbstbehalte vereinbaren, Unbemittelte erhalten Prämienzuschüsse aus Steuergeldern, die Prämien unterliegen einer Kontrolle durch einen „Preisüberwacher“ und die Ärzte haben kollektive Tarifvereinbarungen mit den Kassen auf der Basis einer Kontrahierungspflicht. Die im Jahre 1996 in Kraft getretene Revision des Eidgenössischen Krankenversicherungsgesetzes (KVG) trägt alle Züge eines politischen Kompromisses zwischen einem freien und einem wohlfahrtsstaatlichen Gesundheitswesen. Sie brachte mehr Wettbewerb und eine erhöhte wirtschaftliche Selbstverantwortung der Krankenkassen und der übrigen Leistungserbringer mit sich, löste aber die enge Verbindung von Gesundheitspolitik und Sozialpolitik nicht auf. Die öffentlichen Spitäler werden nach wie vor etwa zur Hälfte aus allgemeinen Steuermitteln finanziert und die öffentlichen und privaten Ausgaben für das Gesundheitswesen steigen weiterhin überproportional. Das Thema Krankenversicherungsreform bleibt also auch in der Schweiz auf der politischen Traktandenliste.

Im Folgenden werden anhand von Thesen und von einem Briefwechsel einige Grundsatzfragen liberaler Gesundheitspolitik behandelt, die unabhängig von den jeweiligen gesetzlichen Grundlagen weltweit zur Diskussion stehen und für die es keine in jeder Hinsicht befriedigenden Lösungen gibt.

1. ZIELE einer liberalen Krankenversicherungsreform

1.1 Die Krankenversicherung muss die medizinische Versorgung für alle Einwohner sicherstellen, eine zielgerichtete Vorsorge fördern und ausreichende Infrastruktur für den Krankheitsfall garantieren.

1.2 Die Krankenversicherung ist so auszugestalten, dass das Gesundheitsversorgungs- und vorsorgesystem flexibel und offen ist für inhaltliche und institutionelle Weiterentwicklungen und für eine internationale Vernetzung unterschiedlicher Lösungsmodelle.

1.3 Die Krankenversicherung soll vom mündigen Menschen ausgehen, die Eigenverantwortung ins Zentrum stellen und einen möglichst großen Spielraum für freie individuelle Wahlentscheide lassen.

1.4 Die Krankenversicherung muss wirksame Mechanismen zur Kostendämpfung im kollektiv finanzierten Anteil enthalten. Im individuell finanzierten Bereich sollen alle in ihre Gesundheitsversorgung und –vorsorge nach eigenen Präferenzen und nach eigener Risikobewertung investieren.

1.5 Kostendämpfung als solche ist kein gesundheitspolitisches Ziel. Solange das Preis-/Leistungsverhältnis stimmt, ist gegen steigende Kosten für steigende Qualität nichts einzuwenden. Da Gesundheit ein hohes, wertvolles Gut ist, sind hohe Gesundheitsausgaben, wenn sie auf privatautonomen Entscheiden beruhen, eine positiv zu bewertende Begleiterscheinung wachsenden Wohlstandes.

1.6 Selbst steigende öffentliche Investitionen in die Gesundheit sind nicht abzulehnen, wenn sie auf einer rationalen kollektiven Entscheidung und auf einem transparenten, nachhaltig praktizierbaren Finanzierungsmodell, das von mündigen Menschen ausgeht, beruhen.

2. BAUSTEINE einer liberalen Krankenversicherungsreform

2.1. Grundlegendes Element einer Reform ist die freie Wahl der Krankenversicherung. Vorbehaltlose Freizügigkeit verstärkt die Solidarität und den Wettbewerb.

2.2. Volle Freizügigkeit setzt Individualversicherung und Obligatorium voraus, obwohl das Obligatorium in die Freiheit des Individuums eingreift und von liberalen Prinzipien abweicht. Das Obligatorium muss sich auf die Grundversorgung beschränken.

2.3. Eigenverantwortung braucht geänderte Anreizmechanismen. Das Individuum soll diejenige Versicherungsdeckung auswählen können, die seinen Bedürfnissen angepasst ist und deren finanzielle Konsequenzen es tragen will und kann.

2.4. Kostenkontrolle durch Selbstregulierung bedarf der Markttransparenz. Dazu sind Information und unverzerrte Preisvergleiche notwendig.

2.5. In einem System mit Freizügigkeit und Kostenkontrolle muss auch den Versicherungen mehr Vertragsfreiheit zugestanden werden.

2.6. Das sozialpolitische Ziel, auch Unbemittelten eine ausreichende Versicherung zu gewährleisten, ist über personenbezogene Prämienzuschüsse nach Maßgabe der Bedürftigkeit wettbewerbsneutral zu lösen.

2.7.Gesundheitspolitik soll grundsätzlich von Sozialpolitik getrennt werden und sich auf das Ziel der Qualitätssteigerung im Rahmen des gewünschten Preis-/Leistungsverhältnisses konzentrieren. Wieviel Umverteilung politisch erwünscht und möglich ist, ist eine sozialpolitische und keine gesundheitspolitische Entscheidung.

2.8 Der Staat soll auch im Gesundheitswesen lediglich Rahmenbedingungen setzen, innerhalb denen neue Strukturen nonzentral und auf die jeweiligen Bedürfnisse zugeschnitten in einem freien Wettbewerb der Anbieter und Nachfrager gefunden werden. Diesem Wettbewerb entspricht im politischen Bereich eine Vielfalt von konkurrierenden Lösungsmodellen in möglichst bürgernahen Gebietskörperschaften.

3. Wie „privat„ sind „Krankheit„ und „Gesundheit„?

Ein Dialog aus unterschiedlichen Perspektiven

zwischen:

R., d.h. Robert Nef, Leiter des Liberalen Instituts Zürich und

ehrenamtlicher Präsident des Stiftungsrats des „Ostschweizerischen Kinderspitals„ und

Frau A., Krankenschwester mit Zusatzausbildung für Intensivkrankenpflege und Lehrerin für Krankenpflege, zur Zeit in der kantonalen Verwaltung für die Beratung bei der Spitalexternen Krankenpflege (Spitex) zuständig.

Auslöser der folgenden Grundsatzdiskussion sind die Reform- bzw. Reparaturvorschläge der Freisinnig-demokratischen Partei zum Schweizerischen Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), die im Herbst 1999 publiziert worden sind. Sie gehen davon aus, dass man die Spitalfinanzierung voll den Kassen bzw. den Prämienzahlern aufbürden sollte und dass man im gleichen Zug den Leistungskatalog für Pflichtleistungen der Krankenkassen zusammenstreichen könnte (z.B. für Spitalexterne Krankenpflege). Ich meine, dass dies in die richtige Richtung zielt, aber zu wenig radikal ist. Was wir brauchen, ist eine möglichst vollständige Trennung der Gesundheitsversorgung, die über den Markt bzw. die Privatautonomie zu erfolgen hat, und einem subsidiären Sozialwesen, das die Gesundheitsversorgung auch den Unbemittelten gewährleistet.

Die Europäisierung und die Zunahme der Freizügigkeit (mit oder ohne EU Beitritt) wird uns in der Schweiz ohnehin dazu veranlassen, verschiedenste Versicherungssysteme zu akzeptieren und den Split zwischen dem, was die Versicherung übernimmt und dem, was der Patient aus der eigenen Tasche zusätzlich noch bezahlen muss, weil es die Versicherung nicht deckt, von Fall zu Fall abzuklären. Immer mehr Patienten werden nicht mehr nach dem Territorialitätsprinzip zwangsversichert sein, sondern ihre persönlichen Versicherungslösungen mitbringen, wobei von Land zu Land mehr oder weniger Steuergeld involviert ist. Die Notwendigkeit der Privatisierung wird also nicht mehr in erster Linie durch die Ideologie, sondern durch die Fakten vorangetrieben, weil sie die einzige Alternative zu einer umfassenden Harmonisierung nationaler Modelle der Gesundheits- und Sozialpolitik darstellt. Letzteres ist wohl weder möglich noch erwünscht. Es wird früher oder später im Gesundheitswesen ohnehin zwischen Anbietern und Nachfragern zu einer Abrechnungsweise kommen, bei welcher versicherte und nicht versicherte Leistungen auf der Rechnung stehen und fallweise abgerechnet werden.

Mein Vorschlag:

„Zwangsversicherung„ nur noch für Großrisiken und evtl. für Unbemittelte; „Pflichtleistungskatalog„ nur noch als Grundlage der vom Steuerzahler finanzierten „Sozialmedizin„ für Unterversicherte und Unversicherte (z.B. Asylanten). Im übrigen bestimmen die Kassen in ihren Verträgen mit den Versicherten frei über das Leistungsangebot und die Prämienhöhe. Außer den Großrisiken kann beim Aushandeln im Katalog der Versicherungsangebote alles gestrichen werden, z. B. die ganze ambulante Medizin, Psychotherapie, Physiotherapie, Alternativmedizin, Pflegebedürftigkeit im Alter, Operationen über einer bestimmten Altersgrenze etc... „Streichen“ heißt nicht etwa, dass man das Gestrichene, das Nichtversicherte in jedem Fall überflüssig bzw. unnötig oder unwirksam findet, sondern dass man es – notfalls – auch selbst bezahlen könnte und möchte und damit eine günstigere Prämie aushandelt. Selbstverständlich können auch – wie bisher – allgemeine, bezifferte Selbstbehalte vereinbart werden und alternative Versorgungssysteme, z.B. HMO. Wer eine nicht versicherte Leistung trotzdem beanspruchen will, kann dies selbstverständlich tun, aber auf eigene Kosten und nach eigener Wahl. Wer eine nicht versicherte Leistung lebensnotwendig braucht, aber keine Mittel mehr hat, soll sie auf Kosten des Steuerzahlers (und nicht der andern Prämienzahler) erhalten, sofern sie im amtlichen Leistungskatalog enthalten ist, der nur in dem Sinn „Pflichtleistungen“ enthält, als diese allen, auch den mittellosen Unter- und Nichtversicherten, zustehen. Eine allgemeine Pflicht für alle, diese Leistungen auch tatsächlich zu versichern, existiert nicht mehr.

Das Gesundheitswesen ist so umfassend wie möglich vom Fürsorge- und Sozialwesen (Umverteilung) abzukoppeln und nach dem Prinzip „user pays“ auszurichten.

Prämienverbilligung soll es nur für die 10 Prozent Schwächsten geben (analog den AHV-Ergänzungsleistungen bei der Altersvorsorge, welche an einen Bedürftigkeitsnachweis geknüpft sind.)

Ich gebe zu, dass diese Lösung zur Zweiklassen-Medizin führt (die ohnehin unvermeidbar und bereits im Gange ist). Die eine „Klasse„ besteht aus den 90 Prozent Mündigen, die das versichern und zahlen, was sie beanspruchen, die andere „Klasse„ sind jene, die nicht oder nicht mehr in der Lage sind, die Kosten zu tragen oder die ihre Risiken falsch eingeschätzt haben und mittellos geworden sind.

Man soll auch diese Menschen nicht im Stich lassen und großzügig am Gesundheitsversorgungssystem teilhaben lassen, ohne allerdings einen Anreiz zum Trittbrettfahrertum zu bieten. (Motto: Brot: ja, Kuchen: Nein). Es ist aber eine Aufgabe des Sozialwesens und nicht des Gesundheitswesens, dieses Problem durch gezielte Subjekthilfe zu lösen.

Meine Gesprächspartnerin A. wirft mir vor, ein solches System sei unmenschlich, führe zur Privilegierung der Reichen, zu einer national-sozialistischen Triage, und sie zwinge uns schließlich dazu, durch Rationierung eine Art von Euthanasie zu betreiben. Zudem sei der Vorschlag asozial, zu utopisch und zu weit von der jetzigen Lösung entfernt.

Hier die schriftliche Antwort im Anschluss an die mündliche Diskussion:

An: A.

Betrifft: Gesundheitswesen, Pflichtleistungen, Pflegeversicherung

Liebe A.

Ich weiß, dass es für die Finanzierung des Gesundheitswesens keine in jeder Beziehung ideale Lösung gibt. Ich bin dagegen, dass irgendjemand ausgesteuert bzw. als "lebensunwert" eingestuft wird. Alle in der Schweiz wohnhaften Menschen sollen Zugang zu den not-wendigen Dienstleistungen des Gesundheitswesens haben, in Notfällen alle, welche medizinische Hilfe brauchen. Jene, welche es aus eigenen Mitteln bezahlen bzw. versichern können, sollen dies selbst tun. Das sind m.E. etwa 90 Prozent, sonst stimmt etwas am System nicht.

Wer mehr versichert haben will, zahlt höhere Prämien, wer mehr Selbstbehalt haben will, kleinere. Wie reich bzw. wie arm jemand ist, spielt zwar eine Rolle, aber das Verhältnis zu Gesundheit und Krankheit ist etwas höchst Persönliches, und es lässt sich nach kollektiven generellen Kriterien schlecht erfassen. Selbstverständlich kann sich der Reiche mehr leisten, diese Tatsache kann aber mit keinem System aus der Welt geschafft werden bzw. nur mit größten Opfern, unter denen schließlich alle leiden. Man sollte die Ziele der Krankenversicherung nicht mit dem Wahn der Umverteilung und der sozialistischen Gleichmacherei vermischen. Damit nicht eine zu große Gruppe von Unversicherten (arme und reiche) plötzlich für die Allgemeinheit sehr große Kosten verursacht, sollte es für Großkosten-Risiken ein Versicherungsobligatorium geben. Dazu gehört beispielsweise die Spitex-Pflege nur im Extremfall monate- und jahrelanger intensiver täglicher Pflege, genau das, was heute nicht oder schlecht versichert ist. Das heutige System sorgt für alle kleinen alltäglichen medizinischen und pflegerischen Dienstleistungen (den ein Grossteil der Leute selbst zahlen bzw. zu vernünftigen Prämien voll versichern könnte), dafür gibt es bei wirklich not-verursachenden und not-wendigen "großen Risiken„ immer wieder Lücken. Das Krankenversicherungssystem ist selbst krank, weil es gerade die Grenzziehung, die eine Versicherung vornehmen sollte, nämlich zwischen tragbaren, zumutbaren Risiken und untragbaren, unzumutbaren Risiken, verunmöglicht und die Korrekturen gerade dort machen will, wo man sie nicht machen sollte: bei den ganz teuren Fällen. Es ist darum asozial. Es praktiziert eine Pseudosolidarität "alles für alle von allen bezahlt" in Bereichen, wo es durchaus Abstufungen geben sollte, dafür versagt es im Bereich der ganz großen Kosten, wo es wirklich Solidarität braucht und wo auch ein Auffangnetz der Versicherer (Rückversicherung) erforderlich wäre.

Wenn ein Versicherungssystem in finanziellen Engpässen oder gar Sackgassen steckt, sollte man es im finanziellen Bagatellbereich abbauen, wo eine große Zahl von Kleinbeträgen ins Gewicht fallen. Medizinisch betrachtet sind „Bagatellen„ oft Vorstufen möglicher Komplikationen und manche schwere Erkrankung beginnt als „Bagatelle„. Es heißt also nicht, dass man deswegen keinen Arzt aufsuchen sollte, aber ein großer Teil der ambulanten Medizin ist kostenmäßig durchaus tragbar bzw. mit wenig Prämiengeld voll versicherbar. Die ambulante Medizin sollte aus dem Pflichtleistungskatalog gestrichen werden, nicht weil sie unnötig wäre, aber weil sie für die Mehrheit eigenständig finanzierbar bzw. versicherbar ist.

Dagegen wehren sich aber zahlreiche Ärzte und andere Anbieter, weil dadurch ein Teil ihres sogenannten "Gratisangebots" (von den Krankenkassen bezahlt!) gar nicht mehr beansprucht würde, und eine Triage des wirklich Not-wendigen beim Patienten stattfände, was zugegebenermaßen nicht immer optimal ist..

Patienten, die ihre Gesundheitsversorgung nach dem Prinzip "user pays" (als Direktzahler oder als Prämienzahler einer selbsttragenden kommerziell rechnenden Versicherung) nicht bezahlen können, sollten durch zwei Netze aufgefangen werden. Erstens: Das Netz der gezielten und personenbezogenen Prämienverbilligung für die ärmsten 10 Prozent durch allgemeine Steuermittel und zweitens das Netz der Fürsorge für jene Leistungen, die Unversicherte oder Unterversicherte beanspruchen und die not-wendig sind. Für die Benutzung dieser Netze braucht es den Nachweis der Bedürftigkeit (kein Automatismus). Das ist keine Zumutung, sondern die normalste Sache der Welt. Wer öffentliche Mittel beansprucht, ist dafür beweispflichtig, dass er die Bedingungen dazu erfüllt. Das Prüfungsverfahren muss allerdings einfach und ohne persönlichkeitsverletzende Prozeduren sein.

Der Katalog not-wendiger Grundleistungen außerhalb der

Großkosten-Risiken ist nur für jene da, welche keine Versicherung von Kleinrisiken haben und mittellos sind. Ich könnte mir auch ein System vorstellen, in welchem Einkommensschwache und Vermögenslose auch eine Pflichtversicherung für Kleinrisiken abschließen müssen. Für alle andern, und das sollte die überwiegende Mehrheit sein, ist der Versicherungsvertrag maßgebend für die Beantwortung der Frage, was geleistet wird und was nicht. Was nicht versichert ist, muss aus der eigenen Tasche bezahlt werden. Wer unvorsichtigerweise etwas nicht versichert hat (bzw. um zu sparen, im offenen Katalog seiner privaten Versicherung gestrichen oder nicht angekreuzt hat), z.B. Psychotherapie, Physiotherapie, oder Pflegeheim ab 70, oder künstliches Hüftgelenk ab 90, muss eben darauf verzichten oder aus der eigenen Tasche bezahlen. That's life...There aint no such thing as a free lunch.

Und nun der Einwand, dies sei doch unzumutbar und asozial. Meine Antwort: Wenn ein Mensch nun eine solche Therapie wirklich lebensnotwendig braucht, und sie dummerweise oder schicksalsbedingt (z. B. als Einwanderer) nicht versichert hat, soll er sie trotzdem bekommen, aber er muss in diesem Fall zunächst sein Privatvermögen einschießen. Wegen nicht oder nicht mehr vorhandenem Geld soll schließlich in diesem Staat niemand, wirklich niemand, auf etwas verzichten müssen, das für ihn gesundheitlich not-wendig und überlebenswichtig ist. Wenn jemand aber beispielweise das Risiko der dauernden Pflegebedürftigkeit ein Leben lang lieber selbst getragen hat und die Prämien sparte, soll er mit seinem Vermögen dafür haften, sofern er trotzdem Dauerpflege beansprucht. Wenn in der Folge sein Vermögen aufgebraucht ist (aber erst dann!), wird er zum Sozialfall, der zu Lasten der Steuerzahler weiter gepflegt wird.

Jene, die ihre selbstgewählte „Versicherungslücke“ nicht mit privaten Mitteln überbrücken können, das dürften auch höchstens 10 Prozent sein, sollen eben aus Steuermitteln in den Genuss des Not-wendigen kommen für den Fall, dass das Ersparte nicht ausreicht. Das läuft dann unter dem Titel „Sozialfürsorge“ und hat mit dem Gesundheitswesen direkt nichts zu tun. Eine solche Lösung wird dazu führen, dass wegen der Verwandtenunterstützungspflicht die Frage der Krankenversicherung auch innerhalb von Familien zum Thema wird. Kinder werden für genügend Versicherungsschutz ihrer betagten Eltern sorgen und nötigenfalls dadurch ihre eigenen Erbansprüche verkleinern.

Ein großer Teil des angeblich „für alte Menschen sorgenden Sozialstaats“ ist faktisch sowieso eine Art Erbenschutz. Früher war ja - vor allem im Mittelstand - das Ersparte die Manövriermasse für Schicksalsschläge im Alter, eine Manövriermasse, die, wenn‘s gut ging, von der nächsten Generation nur verwaltet, aber nicht aufgebraucht wurde, als eine Art innerfamiliäre Rückversicherung für Härtefälle. Möglicherweise ist angesichts gewandelter Umstände auch diese Unterstützungspflicht neu zu überdenken.

Überall, wo Steuergelder zum Einsatz kommen und nicht Prämiengelder, sind die Reichen massiv mehr engagiert (5 Prozent Steuerzahler zahlen 6O Prozent der Steuern!), darum macht es auch Sinn, die Verfolgung sozialpolitischer Ziele direkt aus Steuergeldern zu finanzieren. Die sozialistische Lösung, das Gesundheitswesen insgesamt als „Service public„ zu einem Bestandteil einer umfassenden Sozialpolitik auszugestalten und dem Steuerzahler anzuhängen, führt erfahrungsgemäss zu einem Effizienz- und Qualitätsverlust für alle. Jedes Umverteilungssystem ist ein Fass ohne Boden und steht früher oder später vor der Alternative: rationieren oder verlumpen.

Die Alternative zur kollektivistischen Rationierung durch Gesundheitskommissare ist der Markt, bei dem die Kunden/Patienten nach vielfältigsten Kriterien ihre Optionen einbringen. Die Weichenstellung, ob man beispielsweise lieber im Hinblick auf das Alter spart und das Risiko der jahrelangen Pflegebedürftigkeit selbst trägt, oder es versichert, sollte dem persönlichen Willen anheimgestellt sein.

Dabei gilt es natürlich zu differenzieren. Nicht alle Menschen sind in gleicher Weise „gesundheitsmündig“ und nicht alle sind in der Lage, die Risiken richtig einzuschätzen. Hier liegt der Unterschied zwischen Alters- und Pflegeheim und Kinderspital. Für Kinder sollte mehr in den Pflichtleistungen (für Sozialfälle, Unversicherte und evtl. unterversicherte Unbemittelte) inbegriffen sein wie für Erwachsene. Was man als Kind will, kann man als Ungeborenes nicht entscheiden, was man im Alter will oder nicht, kann man in einen Lebens-und Sparplan einbauen (evtl. auch in einen persönlichen Plan über die letzte Lebensphase über das „gute Sterben“ nach eigenen Vorstellungen). Dies hat mit der fremdbestimmenden Euthanasie der Nationalsozialisten überhaupt nichts zu tun. Wie "lebenswert" das eigene Leben ist, soll jeder Mensch für sich selbst entscheiden. Es sollte in solchen grundlegenden persönlichen Dingen möglichst keine kollektiven Zwangsvorschriften geben. Gesundheit und Krankheit sind etwas Höchstpersönliches, dem Wesen nach Privates.

Dies ist meine Auffassung. Was daran national-sozialistisch sein soll, ist mir schleierhaft. Ich weiß aber, dass es bei meiner Lösungsskizze auch schwache Punkte gibt. Wie lassen sich „Großrisiken“ definieren? Man kann nur Risiken tragen, die man einigermaßen abschätzen kann. Möglicherweise ist der Mensch wirklich nicht "gesundheitsmündig" und auch nicht „versicherungsmündig“. Aber muten wir uns gegenseitig nicht noch viel schwerere Entscheide zu? Berufswahl, Partnerwahl, Wohnungswahl? Unser Versicherungssystem ist allerdings in keiner Weise auf eine solche Lösung mit hoher Selbstverantwortung, die stets einen guten Informationsstand voraussetzt, vorbereitet. Die Krankenkassen sind noch nicht in der Lage, genügend präzis abzuschätzen was denn im Gesundheitswesen wieviel kostet und wie die Risiken liegen. 50 Jahre Staatskrücken haben die ganze Branche von den entscheidenden Fragen abgeschirmt, und zu einer Bewirtschaftung von Rechtsnormen und Subventionen statt von gesundheitsökonomischen Tatsachen verleitet. Die heutige Lösung ist kein gesundes, nachhaltig praktizierbares, soziales Gesundheitswesen, sondern eine Kombination von gefährlichen Improvisationen, welche meines Erachtens einmal in eine große Pleite münden werden, wenn es nicht zu einem weitern Privatisierungsschritt kommt. Ein Zusammenbruch, der völlig Unvorbereitete und der Selbstverantwortung Entwöhnte trifft, wird die meisten Opfer unter den sozial Schwachen haben. Auf diesem Hintergrund glaube ich nicht, dass mein Lösungsansatz, der auf Gesundheitsmündigkeit abzielt, asozial ist.

Gruß R.

Hier die Antwort von A.

Lieber R.

Ich bin wohl nicht der richtige Adressat für Deine Aussagen. Auf der Grundlage der jetzigen Situation sind Deine Lösungsvorschläge für mich unrealistisch. Insbesondere berücksichtigst Du in keiner Art und Weise die Realität des gesamten Gesundheitswesens, die nun einmal aus einem stationären und einem ambulanten Bereich besteht, die heute beide in gleicher Weise versichert sind. Jetzt zu sagen, der ganze ambulante Bereich soll aus der obligatorischen Grundversicherung gestrichen werden, ist etwa so absurd, wie wenn Du sagen würdest, der Himmel soll ab morgen rot statt blau sein, ganz abgesehen davon, dass die Pflegeheime zum stationären und nicht zum ambulanten Bereich gehören und die Pflegeheimliste bei der Beurteilung der Zahlungspflicht der Krankenkassen dieselbe Bedeutung hat wie die Spitalliste. Das Risiko (ob groß oder klein) ist der Tod und ein qualvolles Sterben; teuer sind die Leistungen, welche entweder Heilung und Rehabilitation bringen oder einen menschenwürdigen Tod. Was teuer ist und was billig, ist einfach die falsche Fragestellung, wenn Du die „billigen" Leistungen alle aussondern willst, dann tue das, aber das wird bei der praktischen Anwendung große Schwierigkeiten bereiten. Leistungen, die aufgrund der Krankheit oder und der damit zusammenhängenden Pflegebedürftigkeit aus finanziellen Gründen nicht mehr erbracht werden, weil nicht mehr obligatorisch versichert und schon gar nicht privat, sind für mich eine menschliche Katastrophe, ich kenne nämlich die Frage auf der Notfallstation, „Welche Versicherung haben sie?„, und die Antwort „keine und auch kein Vermögen„ ist wohl für die Leistungserbringer kein Anreiz. Die Folge ist Rationierung, passive Euthanasie oder gar aktive Euthanasie.

Gruß A., von einem andern Planeten

Darauf die Antwort:

Liebe A.

Wenn ein Mensch auf der Notfallstation liegt und weder von der (auch nach meinem Konzept) obligatorischen Großrisiko-Versicherung, noch von seiner Privatversicherung, noch von seinem Vermögen gedeckt ist, so ist dies für mich kein Fall für Nichtbehandlung oder Euthanasie, sondern genau dieser Fall wird für mich zum echten Sozialfall, der mit Steuergeldern behandelt wird, und zwar nach allen Regeln der ärztlichen und pflegerischen Kunst. Solche Fälle dürften übrigens viel seltener sein, als gemeinhin angenommen wird, denn es gibt in der Schweiz nicht so viele Mittellose, wie behauptet wird, es gibt nur eine zunehmende Zahl von Menschen, denen man die normalste Idee der Welt, dass man nämlich in der Regel das, was man konsumiert, letztlich auch bezahlen, bzw. selbsttragend versichern muss (warum soll dies nicht auch im Gesundheitswesen gelten?), abgewöhnt und ausgetrieben hat.

Nehmen wir den Fall des „barmherzigen Samariters„, welcher sich um den Verletzten im Straßengraben kümmert. Der Sozialfall, der von den Räubern Verletzte im Straßengraben Liegende, derjenige, der Pech hat, ist eben die Ausnahme, und der "barmherzige Samariter" kann nur darum barmherzig sein, weil sein Verhalten als Spontanreaktion im Notfall konzipiert ist und nicht als ein Gratisservice mit Rechtsanspruch verbunden mit dem Rezept, "die andern, die Reichen sollen zahlen". Dieses Grundmodell ist auf die Gesellschaft zu übertragen. Fremde Hilfe ist stets eine Notlösung, das Normalsystem muss auf der Eigenverantwortung und auf der Selbsthilfe basieren, sonst liegen wir zuletzt alle verletzt und (vom Staat, sprich Fiskus) ausgeraubt im Straßengraben und warten vergeblich auf den "Jemand" der uns angeblich Hilfe leisten sollte. Der Reiche und der Priester (d.h. die Intellektuellen mit ihren vermeintlich so sozialen Umverteilungstheorien), sie werden beide vorbeiziehen, und der Barmherzige liegt inzwischen selbst auch im Graben... Der Himmel ist heute rot, nicht blau. Das Paradoxe an unserem kranken Gesundheitswesen besteht darin, dass wir aus allen Patienten (auch aus Millionären!) in Spitälern zu 5O Prozent "Sozialfälle" fabrizieren, die mit Steuergeldern finanziert werden, da ja die Spitalkosten mit der Gießkanne für alle zur Hälfte subventioniert sind. Dass bei einer solchen Verteilung eine Verschwendung und eine Fehlallokation stattfindet, bei der dann für die wirklich Bedürftigen in absehbarer Zeit nichts mehr übrig bleibt, liegt auf der Hand.

Zugegeben, mein Konzept tönt utopisch und unrealistisch. Es hat auch etliche Schwachpunkte, die noch zu diskutieren wären. Die heutige Lösung ist aber – trotz guter Ansätze - mit vielen Schwächen behaftet und kann mit etwas „Flickwerk„ und mit neuen Kompromissen kaum saniert werden. Hier steh‘ ich und kann nicht anders.

R.

Zum Anfang Dokumente der Freiheit 2 zum Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung des Rechtsgutachtens

von Herrn Prof. Dr. jur. Karl Albrecht Schachtschneider

Universität Erlangen-Nürnberg

abgegeben am 8. 12. 1999

Zusammenfassungen und Ergebnisse

1. Das Solidarprinzip findet seine Verfassungsgrundlage im Sozialprinzip der Republik, dem Prinzip der Brüderlichkeit. Es wird dadurch verwirklicht, dass der Gesetzgeber die Menschen- und Grundrechte achtet. Die Solidargemeinschaft der Vertragsärzte rechtfertigt deren Pflicht zur gemeinschaftlichen Bewältigung ihres Berufs der Krankenversorgung. Eine besondere Solidargemeinschaft der Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung besteht nicht, weil fast die gesamte Bevölkerung sozialversichert ist. Der Gesetzgeber kann Solidarität über das Sozialprinzip hinaus nicht vorschreiben, sondern lediglich Solidargemeinschaften ordnen und stärken. Das Solidarprinzip rechtfertigt keine Sozialpolitik zu Lasten der Menschen- und Grundrechte (Erster Teil, A).

2. Das Sachleistungsprinzip als durchgängiger Grundsatz des SGB V ist verfassungswidrig. Es findet keine Stütze im Solidarprinzip, weil dieses nicht gegen die Menschen- und Grundrechte gewendet werden darf. Reglementierungen, welche Beschränkungen von Grundrechten, namentlich Art. 12 Abs. 1, Art. 14 Abs. 1, Art 9 Abs. 3 GG, oder Von grundrechtsgleichen Grundfreiheiten, namentlich die Dienst- und die Niederlassungsfreiheit (Art. 39 ff. EGV). bewirken, können mit dem Sachleistungsprinzip nicht begründet werden. Damit ist das gesamte System der Gesetzlichen Krankenversicherung verfassungsrechtlich in Frage gestellt (Erster Teil, B).

3.Das Aufsichtssystem des SGB V missachtet die Privatheitlichkeit der Kassenärztlichen Vereinigung und ist darum verfassungswidrig (Erster Teil, C. III).

4. Trotz des Status der Kassenärztlichen Vereinigungen als öffentlichrechtliche Körperschaften bleiben diese material privatheitlich und büßen ihre Grundrechtsberechtigung wegen der gesetzlichen Aufgabenzuweisungen nicht ein (Erster Teil. D. 1).

5. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind grundrechtsfähig. weil sie substantiell privatheitliche Verbände sind, nicht aber zur mittelbaren Staatsverwaltung gehören (Erster Teil. D, II).

6. Die Kassenärztlichen Vereinigungen verfügen genausowenig wie andere öffentlich-rechtliche Selbstverwaltungskörperschaften der Berufsstände über hoheitliche Gewalt, welche der Grundrechtsberechtigung entgegenstünde (Erster Teil, D, 1V).

7. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind, wie alle berufsständischen Selbstverwaltungskörperschaften, grundrechtsfähig und grundrechtsberechtigt (Erster Teil, D, IV).

8. Die Kassenärzilichen Vereinigungen verfügen nicht über Hoheit als staatlicher Gewalt, sondern haben privatheitliche Verbandsgewalt, welche der menschlichen Gewalt (Handlungsmöglichkeit) der Mitglieder erwächst. Diese Verbandsgewalt ist durch die Gesetze legalisiert und genießt nach Maßgabe der Gesetze Rechtsschutz. Die Privatheitlichkeit ist Grundlage des Grundrechtsschutzes (Erster Teil, D, V).

9. Die Kassenärztlichen Vereinigungen können sich auf die Vereinigungsfreiheiten des Art. 9 GG, insbesondere auf die Koalitionsfreiheit des Art. 9 Abs. 3 GG berufen, weil sie berufsständige Vereinigungen sind, welchen die Selbstverwaltung zusteht. Die Pflichtmitgliedschaft der Vertragsärzte steht dem nicht entgegen. Diese ist eine Grundrechtsbeeinträchtigung, welche gerechtfertigt werden kann (Erster Teil, E).

10. Die Vertragsärzte üben eigenständige freie Berufe aus. Ihre Tätigkeit gehört nicht zum öffentlichen Dienst. Die Vertragsärzte haben keine „staatlich gebundenen Berufe“, weil sie schon aus demokratierechtlichen Gründen nicht institutionell Teil des Staates sind (Erster Teil, F).

11.§§ 71, 85 Abs. 3 S. 2 SGB V sind mit Art. 9 Abs. 3 GG nicht vereinbar, weil der Grundsatz der Beitragssatzstabilität die gesundheitspolitische Tarifautonomie im Kern beeinträchtigt, aber nicht gerechtfertigt werden kann und zudem das Verhältnismäßigkeitsprinzip missachtet (Zweiter Teil. A, II).

12. § 84 Abs. 1 SGB V verletzt § 9 Abs. 3 GG, weil Budgetierungen der Arznei-, Verbandsund Heilmittel zur Stabilisierung des gesetzlichen Gesundheitswesens weder sachgerecht, noch erforderlich und schon gar nicht angemessen sind (Zweiter Teil. A, III, 1, a).

13. § 84 Abs. 3 S. 1 SGB V verletzt § 9 Abs. 3 GG, weil Richtgrößen als Mittel der Budgetierung zur Stabilisierung des gesetzlichen Gesundheitswesens weder sachgerecht, noch erforderlich und schon gar nicht angemessen sind (Zweiter Teil, A, III, 2, a).

14. Die Richtgrößenregelung ist in Verbindung mit § 106 Abs. 5a SGB V eine unverhältnismäßige und nicht gerechtfertigte Berufsausübungsregelung. Die Regelungen des § 84 Abs. 1 und Abs. 3 SGB V verletzen Art. 12 Abs. 1 GG (Zweiter Teil, A, III, 2. b).

15. Die in § 85 Abs. 4 S. 5 und S. 7 SGB V vorgesehenen Vergütungsminderungen verstoßen gegen das in Art. 12 Abs. 1 GG enthaltene Prinzip, dass der Gesetzgeber keine leistungswidrigen. für die verfolgten Zwecke ungenügenden und in der Zweck-Mittel-Relation unverhältnismäßigen Vergütungsbegrenzungen anordnen darf. Die Regelungen sind zudem entwürdigend. weil sie freiheitswidrig Missbrauch des Leistungssystems durch Vertragsärzte und Kassenpatienten unterstellen, die nur im Falle des Nachweises zu Sanktionen führen dürfen. § 85 Abs. 4 S. 7 SGB V verstößt nicht gegen Art. 9 Abs. 1 und Abs. 3 GG (Zweiter Teil, A, IV, 2 und 3).

16. Die Regelung des § 85 Abs. 2 S. 3 SGB V verletzt Art. 9 Abs. 3 GG, weil durch sie die Vertragsfreiheit ungerechtfertigt eingeschränkt wird. Das Willkürverbot gebietet ein solches Differenzierungsverbot nicht (Zweiter Teil, A. IV, 4).

17. § 71 Abs. 2 SGB V verstößt gegen Art. 9 Abs. 3 GG, weil der Genehmigungsvorbehalt. der aus dem Beanstandungsrecht folgt, weder materiell (Verfassungswidrigkeit des absoluten Grundsatzes der Beitragssatzstabilität) noch prozedural gerechtfertigt werden kann (Zweiter Teil, A, IV, 5).

18. Die Ausgestaltung der Vertragsfreiheit der Gesundheitspartner durch ein diskursives, konsensuales Beschlussverfahren im Bewertungsausschuss stellt die durch Art. 9 Abs. 3 GG geschützte Unabhängigkeit der Kassenärztlichen Vereinigungen von den Krankenkassen zwar nicht in Frage, verletzt aber Art. 9 Abs. 3 GG, weil es durch Gesetz erzwungen und nicht vertraglich eingerichtet ist (Zweiter Teil, A, IV, 6).

19. § 87 Abs. 2a SGB V verstößt gegen Art. 12 Abs. 1 GG, weil Vergütung der Hausärzte nach Fallpauschalen dem Prinzip leistungsgerechter Vergütung widerspricht (Zweiter Teil, A, IV. 7, a).

20. § 87 Abs. 2a SGB V verstößt gegen das Gebot der Einheitlichkeit der Rechtsordnung und somit gegen das rechtsstaatliche Willkürverbot, weil fall- und nicht leistungsorientierte Vergütung der Hausärzte Angebotsanreize schafft, die im Widerspruch zu den angebotsmindernden Leistungsobergrenzen stehen (Zweiter Teil, A, IV, 7, b).

21. Weil diese Beschränkungen der koalitionsrechtlichen Vertragsfreiheit nicht zu rechtfertigen sind, verletzt § 87 Abs. 2a SGB V auch Art. 9 Abs. 3 GG (Zweiter Teil ‚ A, IV. 7, c).

22. Die Regelungen in § 95 b Abs. 1 SGB V verstoßen gegen Art. 9 Abs. 3 GG, weil die pauschale Einordnung ärzteverbandl jeher Kampfmaßnahmen als Pflichtverletzung übermäßig und darüber hinaus systemwidrig ist (Zweiter Teil. B, 1).

23. § 95 b Abs. 2 und 3 SGB V sind wegen Verstoßes gegen Art. 12 Abs. 1 GG verfassungswidrig, weil der Staat seine Gesetzgebungsbefugnis entgegen seiner Neutralitätspflicht zum Kampf in der verfassungsgeschützten Tarifauseinandersetzung zwischen den gesundheitspolitischen Partnern mißbraucht und eine berufsfreiheitsrechtlich untragbare Sanktion gegen eine koalitionsrechtlich geschützte Maßnahme von Vertragsärzten verhängt (Zweiter Teil, B, II).

24. Die Regelung über das Schiedsverfahren in § 89 SGB V verstößt wegen des Zwangscharakters und wegen der materialen Entmündigung der Vertragsärzteschaft gegen die Streikfreiheit aus Art. 9 Abs. 3 GG (Zweiter Teil, C).

25. § 72 a SGB V verstößt gegen Art. 9 Abs. 3 und Art. 12 Abs. 1 GG. weil der Übergang des Sicherstellungsauftrages auf die Krankenkassen und deren Verbände der Vertragsärzteschaft die Mittel der Interessenwahrnehmung aus der 1-land schlägt und die Ärzte gegeneinander entgegen dem Gebot der Kollegialität und der gemeinschaftlichen Selbstverwaltung ausspielt. Der Staat darf sich keiner gegnerschaftlichen Kampfmaßnahmen bedienen. Die Vertragsärzteschaft wird durch das SGB V in ihrer Würde verletzt und erniedrigt (Zweiter Teil, D, 1).

26. § 79 a SGB V verstößt gegen Art. 9 Abs. 3 GG; denn die in der Vorschrift angeordnete Sequestration drängt die ärztliche Selbstverwaltung durch die Staatsverwaltung übermäßig zurück, ohne dass dies aus Gründen des Gesundheitsschutzes gerechtfertigt wäre. Sie missachtet grundrechtsgeschützte Privatheitlichkeit der freiberuflichen ärztlichen Selbstverwaltung (Zweiter Teil, D, II).

27. §§ 90 bis 92 SGB V sind mit Art. 9 Abs. 3 nicht vereinbar, weil die Ausschüsse und deren Richtlinienbefugnisse sich vor der Koalitionsfreiheit nicht rechtfertigen lassen (Zweiter Teil, D, III).

28. § 106 SGB V verstößt gegen Art. 12 Abs. 1 GG. weil die Berufsausübung nicht dem Leistungsprinzip gemäß geordnet ist (Zweiter Teil. E. 1).

29. Die Bestimmtheit der gesetzlichen Grundlagen der Zulassungsbeschränkungen ist fragwürdig, dürfte aber von der Praxis anerkennt werden. Das Bundessozialgericht jedenfalls hat die Befugnis des Bundesausschusses zur „Normenkonkretisierung“ anerkannt (Zweiter Teil, F, 1. 2, h. aa).

30. Die Beteiligung der Krankenkassen an der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist wegen Verstoßes gegen Art. 9 Abs. 3 GG verfassungswidrig. Sie verletzt im übrigen das allen Grundrechten immanente Prinzip der praktischen Vernunft, weil sie das menschheitliche Leistungsprinzip desavouiert (Zweiter Teil, E, II).

3 1. Die Regelungen zur Bedarfszulassung der §§ 99 ff. SGB V sind empirisch nicht hinreichend begründet (Zweiter Teil, F, I, 2, b (b)).

32. Die Zulassungsbeschränkungen sind angesichts ihrer nur bedingten Eignung als schärfstes grundrechtsbeschränkendes Mittel nicht erforderlich (Zweiter Teil. F, 1, 2, (c), a).

33. Die Bedarfszulassung ist zur Sicherung der Finanzierung des Gesundheitswesens nicht erforderlich und schon gar nicht gerechtfertigt (Zweiter Teil, F, 1, (c), ß).

34. Die Zulassungsbeschränkungen sind jedenfalls unangemessen (Zweiter Teil, F, 1, b (d)).

35. die Zulassungsregelungen nach §~ 101, 103 SGB V verstoßen gegen Art. 12 Abs. 1 GG, weil sie auch im (fragwürdigen) System der Gesetzlichen Krankenversicherung des SGB V nicht gerechtfertigt werden können und weder geeignet. noch erforderlich. geschweige denn angemessen sind (Zweiter Teil, F, 1, b (d)).

36. § 102 SGB V verstößt gegen Art. 12 Abs. 1 GG, weil die Unentbehrlichkeit der engen Bedarfszulassung für die Erhaltung des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht belegt ist, zumal das System selbst keinen Bestandsschutz gegenüber den Menschen- und Grundrechten verdient (Zweiter Teil. F. II).

37. Die Zulassungsregelungen verstoßen gegen die Niederlassungsfreiheit des Gemeinschaftsrechts, weil sie nicht zwingend vom Allgemeininteresse geboten sind, ihr Ziel. die Sicherung der Finanzierbarkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung, nicht erreichen und nicht erforderlich sind, weil das Ziel anders erreicht werden kann. vor allem durch ein echtes Vertragssystem (Zweiter Teil. F. III).

38. Das Ende der Zulassung wegen Erreichens der Altershöchstgrenze verletzt Art. 12 Abs. 1 GG, weil die Altershöchstgrenze vor der Berufsfreiheit nicht gerechtfertigt werden kann und ihre Begründung mit einer altersbedingten Leistungsschwäche widersprüchlich, undifferenziert und menschenverachtend ist (Zweiter Teil, G, 1).

39. Das Ende der Zulassung wegen der Altershöchstgrenze verstößt gegen Art. 14 Abs. 1 GG, weil es dem Vertragsarzt die Praxis und die Arbeit nimmt, sein Eigentum (Zweiter Teil, G, II).

40. Die altersbedingte Zulassungssperre ist unverhältnismäßig und damit verfassungswidrig (Zweiter Teil, H. 1).

41. Die Zulassungsschranke des Alters von 55 Jahren des § 98 Abs. 2 Nr. 12 SGB V verletzt die Niederlassungsfreiheit des Art. 43 EGV. weil für diesen Eingriff keine hinreichenden Allgemeininteressen bestehen (Zweiter Teil, H, II).

42. Die für Vertragsärzte geltenden Beschränkungen. die Praxis oder den Anteil an einer Gemeinschaftspraxis frei veräußern zu dürfen, sind wegen Verstoßes gegen die Gewährleistung des Eigentums und des Erbrechts und wegen Missachtung des den Ehen und Familien vom Grundgesetz besonders zugesagten Schutzes der staatlichen Ordnung verfassungswidrig (Zweiter Teil, J, III).

43. § 103 Abs. 4 und 5 SGB V verletzen die Niederlassungsfreiheit des Art. 43 EGV (Zweiter Teil. J. IV).

Zum Anfang Dokumente der Freiheit 2 zum Inhaltsverzeichnis